Федиатрия

Буду считать свой канал маленьким медиа и на правах коллеги поддержу Ивана Голунова. Это слишком важная тема, чтобы делать вид, что мы тут только про детей и это нас не касается.
Когда случилась история с доктором Ликуновым, Ваня точно довел бы ее до конца, но занятость в более мощном и важном расследовании не позволила ему. Однако Ваня помог журналистке Медузы Ирине Кравцовой сделать хороший материал по Ликунову, в котором было больше фактов, чем в большинстве статей про лжедоктора.
Голунов — тихий герой нашего времени и он должен быть на свободе. Ни особенности характера, ни состояние здоровья не позволили бы Ивану употреблять наркотики, а страстная увлеченность своим делом, в котором он объективно лучший, не позволила бы заниматься наркосбытом.
Это липовые и очень топорные обвинения, и люди во власти, у которых есть мозги, должны срочно придумать, как вытащить Ивана из лап полиции.
Свободу Ивану Голунову!
Если вы еще не читали его расследований — самое время. Это самая доказательная журналистика в стране.

Давайте посмотрим, какие минусы у одновременной вакцинации:
1. Больше уколов. Конечно, хотелось бы вакцину, в которую вошли бы все эти важные инфекции — и делать её однократно. Но пока мы до такого не дошли. Большое количество уколов это болезненно и потому пугает родителей, особенно иглофобов, которых немало и которые могут заражать своей иглофобией детей.
2. Выше разовые расходы. Это касается частной медицины. Например, в GMS Clinic пациенты за одновременную вакцинацию Менактрой, ММР, Хавриксом и Варилриксом (нередкая история) платят больше 24 000₽, а некоторые схемы могут быть ещё дороже. Не все могут позволить себе такой разовый расход, хотя если брать в целом, то сочетанное применение вакцин позволяет сэкономить, но об этом ниже.
3. Сложно определить, на какую вакцину возникла тяжёлая реакция. Этот минус не имеет большого клинического значения по нескольким причинам. Во-первых, тяжёлые реакции встречаются крайне редко. Лично я за годы вакцинации, делая до 40 прививок ежедневно, видел только одну умеренно тяжелую — и ту не 100% связанную с вакциной. Во-вторых, педиатрам более-менее хорошо известно, какие вакцины чаще вызывают реакции и какие именно реакции. Конечно, есть индивидуальные особенности, но они тоже крайне малы. В-третьих, реакции разносятся по локализации (вакцины делаются в разные места) и по времени (живые вакцины (перечислены выше) обычно дают реакции спустя время, а неживые — сразу). Короче говоря, ситуация, когда возникла реакция, влияющая на наше дальнейшее решение о вакцинации той же вакциной, и мы не смогли распознать, что это за вакцина, скорее относится к области теоретической.

Так что же мне есть к этому добавить? Вот мой ответ на вопрос, зачем делать много вакцин за один раз.
1. Это лучше защищает ребёнка. Представьте себе, что вы решили ограничить количество вакцин, выбрав отложить менингококковую на следующий раз, а ребёнок через три недели попадает в реанимацию с менингококковой инфекцией. Это не умозрительная ситуация. И что вы будете себе говорить? Что будет говорить себе врач? Он мог защитить? Мог. Были противопоказания? Нет. Почему не уберёг?
2. Это позволяет закончить вакцинацию раньше. Например, до того, как ребёнок начнёт всё запоминать — и все эти процедуры забудутся. До того, как испортится отношение к врачам. Ну и вообще побыстрее, потому что…
3. Это минимизирует стресс. Ребёнка в прививках в меньшей степени травмируют сами уколы, а в большей — весь антураж. Клиника, медсёстры в халатах, прививочный кабинет, запах дезинфекции, а самое главное — ожидание укола — гораздо страшнее самого укола. Выполнение нескольких прививок одновременно позволяет минимизировать все эти факторы. Меньше визитов, меньше ожидания, меньше стресса.
(Особенно это касается детей, которых приходится держать. Если ребёнок смело, перебарывая себя, сам идет на прививки, то можно наградить его, делая меньше уколов. Это единственная ситуация, когда я задумался бы сократить количество вакцин. В любом случае, я считаю полезной практику делать два укола одномоментно в две конечности. Если ребёнок готов выдержать такое два раза подряд, лучше делать 4, а не 2.)
4. Это минимизирует количество реакций. Как написано выше, исследования показывают, что количество одновременно сделанных прививок практически не влияет на вероятность развития реакции. Это значит, что реакция или разовьется, или нет — каждый раз. То есть если мы делаем 10 прививок одновременно, то реакция или разовьется, или нет — однократно. А если мы делаем по 1 прививке 10 визитов — то мы можем ожидать развития реакции 10 раз.
5. Это экономит деньги (в частной медицине). Чем меньше визитов, тем меньше надо платить за предпрививочные осмотры. Кроме того, экономятся время и расходы на транспорт, хотя это уже менее существенный фактор. Сокращая количество вакцинальных приёмов в 3—4 раза, можно сэкономить весомую сумму.

Конечно, на практике тут есть ограничения. Я крайне редко делаю больше 4 уколов, но это и требуется редко (чаще всего перед путешествием или поступлением в зарубежную школу, куда не берут недопривитых). Я делаю меньше, если родители не могут позволить себе такие разовые траты. Я делаю меньше, если это помогает сохранить мотивацию ребёнка. Я делаю меньше, если это помогает повысить мотивацию родителя («плавный вход» в вакцинацию). Но в целом я за то, чтобы придерживаться рекомендаций из развитых стран. Они точно знают про прививки куда больше, чем наша слепая медицина.

Почему лучше делать много прививок одновременно

Федиатрия пишется у меня на приёмах. Она формируется, когда я из раза в раз говорю одно и то же и так устаю повторять, что записываю, ведь это значит, что вопрос пока освещен недостаточно. В последнее время пациенты приходят уже такие подкованные, что список тем всё короче и короче. Поэтому пишу я всё меньше и меньше. Тем не менее, я ловлю себя на том, что тема этого поста всплывает всё ещё слишком часто. Поэтому выношу его на широкую публику, хотя отчасти он повторяет уже написанное мной в книжке.

Проблема одновременного введения вакцин беспокоит многих, даже очень лояльных к прививкам родителей. Много уколов — страшно, много вакцин — еще страшнее. Выдержит ли маленький организм?

Для начала давайте кратко о том, что мы знаем об одновременном введении множества вакцин.
1. Иммунная система работает нон-стоп 24/7 и постоянно бомбардируется сотнями антигенов различных бактерий, грибов, простейших, вирусов и прочими чужеродными белками. Она прекрасно справляется с этим, чаще всего вообще не давая о себе знать.
2. Вакцины содержат единичные антигены, которые не особо добавляют «нагрузки» иммунной системе. Причем о количестве антигенов в каждой вакцине мало кто думает, больше о количестве уколов. Но иммунная система имеет дело не с иглами, а с антигенами, поэтому давайте оценим. Сейчас весь расширенный (у нас, в других странах — стандартный) календарь содержит менее 200 антигенов. Это меньше, чем в одной-единственной вакцине от натуральной оспы, которую получало тотально все население до начала 1980-х годов. До введения ацеллюлярной вакцины от коклюша вакцинальный календарь включал более 3000 антигенов! «Нагрузка» всего календаря сейчас почти в 17 раз меньше, чем «нагрузка» одной цельноклеточной вакцины от коклюша. Тем не менее, дети хорошо её переносили и сейчас переносят там, где нет денег на ацеллюлярную вакцину. Потому что иммунная система куда мощнее, чем кажется.
3. Количество реакций на вакцинацию одной вакциной и множеством вакцин одновременно, по исследованиям, примерно одинаковое. Это, в принципе, может быть понятно и из предыдущего пункта (но здесь выделено отдельно, потому что это не просто следствие, а доказанный факт). Если вы вводите +/– несколько антигенов, иммунная система не будет реагировать очень по-разному. Да, есть более реактогенные вакцины и менее. Например, реакции на пневмококковую вакцину встречаются куда чаще, чем реакции на гепатитные вакцины. То есть, делая Превенар вместе с Хавриксом, вы увеличиваете вероятность реакции по сравнению с вакцинацией одним Хавриксом. Но Превенар-то всё равно надо делать. То есть, разделяя вакцины, в сумме вы всё равно получите ту же вероятность реакций, просто растянутую во времени. А на самом деле даже большую, но об этом позже. Кроме того, лично мне неизвестно, с чем больше связано возникновение реакции: с реактогенностью вакцины или с реактивностью иммунной системы. То есть качество вакцин и их количество — это только одна из переменных.
4. Клинические руководства развитых стран разрешают вводить одновременно почти все вакцины (за редкими исключениями, чаще всего не входящими в стандартный календарь). К календарным исключениям можно отнести БЦЖ, которая всегда делается отдельно. Кроме того, в некоторых случаях не рекомендуется одновременно вводить Превенар и Менактру. Почти любая комбинация вакцин не увеличивает вероятность реакции и не уменьшает эффективность.
(Важно напомнить, что разрешаются любые интервалы между прививками, кроме живых инъекционных вакцин (из календарных это корь, краснуха, паротит, ветрянка и БЦЖ), которые можно делать или в один день, или с минимальным интервалом в 28 дней.)
5. Те же руководства (как минимум в США) рекомендуют пациенту, у которого не хватает каких-то прививок по возрасту и нет противопоказаний, делать все эти прививки одновременно в полном объеме. Таким образом американские врачи смело делают по 8—9 уколов за раз — и не сказать, чтобы американские дети были больнее наших.

Не так много пишу в последнее время, но зато меня можно не почитать, а послушать. 30 мая в 13:30 в Музее AZ (2-я Тверская-Ямская ул., д. 20-22) буду рассказывать про самое актуальное: прививки перед отпуском, аптечку в дорогу, лайфхаки при перелетах и переездах с детьми и мифическую акклиматизацию. Отвечу на любые вопросы по вашему отпуску с детьми. Кстати, вы можете взять их с собой: во время лекции с ними будет заниматься аниматор.
Польза от лекции двойная: все собранные средства пойдут в благотворительный фонд "Найди семью", который помогает приемным детям и их родителям благополучно начать новую, совместную жизнь.
Жду всех!
Регистрация здесь: https://findfamilyfond.timepad.ru/event/966588/
Вход 500₽

Ура, нас становится больше!

Чуть больше года назад, поздравляя «Рассвет» с открытием, я написал, что в Москве есть всего четыре клиники, куда можно смело обращаться по поводу детского здоровья, не рискуя столкнуться с медицинской ересью и советским патернализмом. С радостью делюсь с вами, что обнаружил ещё одну.

Недавно я побывал в гостях в очень симпатичной клинике DocDeti. Она находится на юго-западе Москвы, на берегу пруда во дворах между Ленинским и Ломоносовским проспектами. Это чисто педиатрическая и строго приверженная доказательной медицине клиника. Вообще приятно, что доказательная медицина становится модным трендом. Я очень жду время, когда другой медицины не останется, и мы сможем отбросить этот корявый эпитет «доказательная». Но этот переход происходит небыстро. Многие доказательные подходы плохо принимаются пациентами (особенно моё любимое лечение ОРВИ — «поить и любить»), а многие бездоказательные очень востребованы, поэтому в большинстве крупных клиник в Москве можно найти те или иные отхождения в сторону менее доказательных практик. Тем радостнее, когда появляются клиники, которые ставят себе целью оставаться только в парадигме доказанно эффективного и безопасного лечения.

Я узнал о создании DocDeti ещё до её открытия, и рассказы её создательницы о том, как она видит себе будущую клинику, честно говоря, казались мне прожектёрством. На сегодня готово ещё не всё, но судя по тому, что я увидел, у ребят получается.

DocDeti пока не претендует на роль многопрофильного центра высокой мощности, а занимает нишу качественной детской поликлиники. Настоящее высококлассное первичное звено, о котором мы мечтали. Мощности клиники ограничены: нет своего рентгена (клиника находится в жилом доме) и своей лаборатории, но это практически не сказывается на скорости диагностики, потому что и то, и другое располагается неподалеку. Анализы берутся в самой клинике и выполняются в CMD или Архимеде, а на рентген пациентов отводят буквально через дорогу — в Научный центр здоровья детей (НЦЗД). Стационара и круглосуточной службы тоже нет, поскольку клиника выполняет другую задачу. В идеале такая поликлиника должна появиться в каждом районе, потому что ездить ради хороших докторов по 1,5—2 часа в центр Москвы с маленьким ребёнком — то ещё удовольствие. А педиатрия на дому — это по большей части профанация, не говоря о нарушениях санитарных норм.

На экскурсии по клинике я позавидовал преимуществам расположения на периферии: места для колясок, игровая, комната для кормления, детский туалет, настоящая полноценная ординаторская — помещения, которых очень не хватает клиникам в центре, ужатым в площади по понятным причинам. Фото интерьеров можно посмотреть тут: https://www.instagram.com/docdeti/p/BiVw3CDnjBU/?igshid=ko52oea5grfx

Порадовала тёплая и профессиональная команда, с большой частью которой уже пересекался там или тут. Сразу видно, что отбор был очень зрячим. Например, лор-врачей помогал отбирать наш прекрасный gms-овский отоларинголог Олег Абрамов, хотя сам он ввиду загруженности у нас в DocDeti не принимает. В команду клиники входят мои старые знакомые: известный окулист Вадим Бондарь, аллерголог-иммунолог и врач-из-ящика (передача «Фактор роста» на телеканале «Доктор») Алексей Бессмертный, моя однокурсница и ласковый эндокринолог Софья Блох, а также мой соратник не только по педиатрии, но и по просветительству Елена Орлова (авторка книги «Как правильно лечить ребёнка и заботиться о его здоровье»). Кстати, с этой весны Лена, помимо DocDeti, работает в нашем Центре врождённой патологии GMS Clinic. Ну и мои экскурсоводы, главврач и директор, тоже говорили со мной на одном педиатрическом языке.

Ну что, поздравляю жителей юго-запада. Классно, что такие клиники стали появляться. Ждём новых!

#партнерыфедиатрии

Врач-угроза!
Дорогие мои, расскажу вам о крайне неприятной истории, которая, надеюсь, скоро закончится.
Для меня она началась позавчера, когда я получил в приемную запрос от коллеги, от которого у меня затрезвонили все звонки в голове. Я был удивлен, встревожен и опечален и первым делом пошел с этой историей в наше врачебное сообщество «Педиатрия», костяк которого состоит из крепких профессионалов, которых я уважаю и ценю. Мой пост собрал 500+ комментариев, и стало понятно, что эта история не должна быть в очередной раз заметена под ковер.
Речь идет о крайней недобросовестности, а скорее всего о мошенничестве одного довольно известного доктора.
Здесь надо сделать две оговорки.
Первая. Мы не следствие, и мнение об этом докторе сложено из большого корпуса отзывов, родительских историй, личного опыта общения и, конечно же, множества фактов, доказать которые сложно – в первую очередь потому, что пострадавшие не очень хотят или могут довести дело до законного конца. Поэтому, считая этого доктора крайне наглым и вредным (по результатам) мошенником, я не могу называть его так, потому что я не суд. Но корпус имеющихся историй давно превысил критическую массу. И здесь мы надеемся и на вашу помощь.
Вторая. Внутри врачебного сообщества, возмущенного и желающего действий, есть сомнения: не навредит ли такой «вынос сора из избы» репутации врачей в целом. Не подорвет ли доверие ко всей официальной медицине. Лично я считаю, что, во-первых, сор из избы надо выносить всегда. Запрет на это служит хорошим подспорьем унижению и насилию над людьми в закрытых сообществах, вроде ПНИ, помогает злостным педофилам, мошенникам, семейным насильникам и прочим уходить от ответственности. Иногда (нередко) надо просить помощи и защиты у общества. Во-вторых, я считаю, что процесс должно инициировать само медицинское сообщество, и это повысит доверие к нему. Мы не должны покрывать своим молчанием мошенников и вредителей в нашей профессии. Только после этого к делу должно подключаться настоящее следствие, а не наоборот. Медицинское сообщество уже показало свою силу, встав стеной за Елену Мисюрину. Так же мы хотим, чтобы среди нас не было таких «врачей», как доктор Евгений Ликунов.
Итак, коллега обратилась ко мне с вопросом, как можно удостовериться, что ребенку сделаны заявленные прививки. Подозрения появились после других странных действий врача. Со слов мамы, каждый раз делая прививки, доктор отвлекал ее просьбой что-то принести или дать, а в это время делал укол инсулиновым шприцем. Даже если предположить, что прививки были настоящие, здесь налицо множество нарушений:
1. Вакцинация на дому вообще незаконна (скоро напишу пост об этом).
2. Вакцина должна перемещаться в хладоконтейнере и приготовляться непосредственной перед введением (одновременно подогреваясь ближе к комнатной температуре). Это не сделаешь втихаря на коленке. Со слов мамы, упаковок и флаконов она не видела.
3. Вакцины нельзя вводить инсулиновым шприцем.
4. По-хорошему, доктор должен демонстрировать вакцины перед введением, чтобы родители видели срок годности.
5. После вакцинации не оформлялся сертификат, вакцины были записаны в карту, в половине случаев без номера серии.
6. (Это уже домыслы.) Доктор делал вакцинацию по ценам, которые сложно оправдать нынешним рынком (слишком дешево) и иногда вакцинами, которых уже было невозможно достать (но здесь есть вариант запасов, хотя сомнительный).
Эта история – не единичная. Со слов других коллег, уже были случаи, когда после «вакцинации» доктора Ликунова антитела в крови не определялись. Кроме того, упоминался случай вакцинации им БЦЖ на дому (если прививки на дому в целом незаконны, то БЦЖ могут делать только люди со специальным сертификатам и только в госучреждениях или частных клиниках, имеющих свой роддом). Скорее всего, это была вообще не БЦЖ.

Больше того, коллега прислала видео, где лица доктора не видно, но видно, как технично он делает прививку инсулинкой, то ли пустой, то ли сливая жидкость, то ли виртуозно вкалывая ее, так что ребенок не поморщился (это как фокус, не могу сказать при таком качестве). Видео случайно снял на видеоняню папа, который решил издалека посмотреть, как проходит визит.
Когда ко мне обратилась коллега, не указав имени врача, я первым делом спросил, не Ликунов ли это. И не удивился, увидев положительный ответ. (Скриншоты переписки в комментариях.)
Дальше я начал разбираться. О докторе Ликунове знаю давно. Он был у меня в друзьях несколько лет назад, потому что у него в друзьях было много уважаемых врачей, и это один из методов завоевания доверия. Все доверяли друг другу, а доктор этим пользовался. Он звал меня совместно работать, но я отказался. Потом почитал разные отзывы, сделал вывод, что доктор нечистоплотен, и удалил его. Но дальше за ним не следил.
Множество информации вы можете найти в интернете. Отзывов полно, погуглите. Вот три самые яркие ссылки:
https://dedegor.livejournal.com/5174.html
https://www.kommersant.ru/doc/1342263
https://eva.ru/kids/messages-2598154.htm
Основные обвинения, которые выдвигаются родителями и коллегами против доктора:
– заключение контракта, а потом «динамо»: после короткого начального обслуживания родители заносятся в «черный список» и не могут достучаться;
– неоплата работы сторонних консультантов;
– похоже, что доктор брал анализы и выкидывал их, а потом писал результаты сам; в одной из историй это привело к отсрочке диагностики лейкоза;
– вакцинация на дому с множеством нарушений или фиктивная вакцинация;
– работа под чужой лицензией.
Сам Евгений Ликунов состоял в той же группе, но, похоже, быстро оттуда удалился. Меня он заблокировал сразу после моего поста, отвечать на обвинения не стал.
Я надеюсь, что это дело не останется без общественного внимания, и вся правда выяснится. Лично я (мое субъективное мнение!) считаю этого доктора крайне опасным мошенником и рекомендую держаться от него подальше. Опасность, которой доктор подвергал детей, может заключаться в следующем:
– оставление без защиты от опасных инфекций;
– несвоевременная диагностика (или ее остутствие) тяжелых заболеваний;
– материальный ущерб.
При этом понятно, что работая со здоровыми детьми в условиях коллективного иммунитета, он мог пролетать ниже радаров много лет. Первый пост из приведенных мной ссылок датируется концом 2009 (!) года.
Я надеюсь на вашу помощь в распространении этой информации. Предостерегаю вас от строгих обвинений, которые могут быть расценены как клевета. Делайте выводы для себя сами, но до решения суда любой из нас невиновен, к счастью. Если вы пострадали от действий Евгения Ликунова, пишите в комментариях. Особенно важно отметить, если вы готовы идти в суд и если у вас есть вещественные доказательства. Врачебное общество на вашей стороне.

Вот, что пишет Политех про «Семейные уколы»:

Дэвид Зивкинг, молодой документалист из Берлина в забавной шляпе обретает долгожданное семейное счастье: жена-композитор, съемная квартира с хорошим видом в Кройцберге и здоровая белокурая дочь. Но этому благополучию угрожает внезапно болезненный вопрос: прививки. Конечно, надо делать, — считает муж. Это противоестественно, опасно и в этом нет необходимости, — уверена жена. Бескомпромиссная битва между теми, кто считает вакцинацию обязательной для всех, и теми, кто верит, что риск побочных эффектов перевешивает пользу, идет едва ли не на каждой детской площадке и родительском интернет-форуме в мире. Есть ли шанс прийти к общему согласию? Для того, чтобы вернуть его в свою собственную семью, автор «Семейных прививок» отправляется в одиссею: научные институты, адепты альтернативной медицины, штаб-квартира ВОЗ в Женеве и гуманитарная миссия в Западной Африке.

Первый показ — уже завтра, 23 ноября: https://clck.ru/EmTYL
Потом фильм пройдет ещё 24 ноября и 1 декабря.
Рекомендую как повод подумать.

В ближайшие дни проявлюсь в оффлайне:

29.11, 20:00 — презентация книги в Тель-Авиве. Студия 3/4, HaRav Yizkhak Yedidya Frenkel, 72.

01.12, 19:30 — кинопоказ «Семейные уколы» с дискуссией про прививки после сеанса. Каро Октябрь, фестиваль Политех 360. Фильм чудесный, но спорный, потому поговорим. Подробнее — следующим сообщением.

02.12, 14:00 — презентация книги на Non/fiction. ЦДХ, зал 19, зона семинаров №3.

07.12, 19:00 — презентация книги в «Республике» на Воздвиженке.

Новый отрывок — теперь на «Медузе».
https://meduza.io/feature/2018/11/18/ne-uchite-rebenka-polzat-eto-sovershenno-bespolezno

Купить книгу:
— На Букмейте (электронная): https://bookmate.com/books/TnpRO0eI
— Предзаказ книги на Букмейте: https://bookmate.store/?store-page=Предзаказ-книги-Фёдора-Катасонова-Федиатрия-p123498772&category=0
— Предзаказ на Лабиринте: https://www.labirint.ru/books/671996/
— Предзаказ на Озоне (работает через пень-колоду): https://www.ozon.ru/context/detail/id/147972889/

Презентации:
— 02.12 в 14:00 на Non/fiction (зал 19, зона семинаров №3)
— 07.12 в 19:00 в Республике на Воздвиженке
— Тель-Авив (напишу позже)