NEUROLOGY

Исследование Embrace 2012г.
Неинвазивное мониторирование ЭКГ в течение 30 дней имеет преимущество перед стандартной тактикой обследования, включающей лишь относительно непродолжительное мониторирование ЭКГ, для выявления ФП у больных, перенесших инсульт или ПНМК, которые были определены как «криптогенные». Такие данные позволяют предположить, что в современной клинической практике у большого числа больных, перенесших такой инсульт или ПНМК, имеется пароксизмальная форма ФП, которая остается недиагностированной и нелеченой. Длительное мониторирование ЭКГ в таких случаях увеличивает возможность выявления одного из самых важным модифицируемых факторов риска развития повторного инсульта, а также позволяет применять соответствующие вмешательства, направленные на вторичную профилактику его развития.
24 часовой мониторинг выявляет фибрилляцию предсердий в 5%, а 30-дневный в 72%.

Исследование RE-SPECT CVT.

RE-SPECT CVT - это многоцентровое, проспективное, международное, рандомизированное (1:1), открытое исследование с двумя параллельными группами. В этом исследовании изучалось эффективность и безопасность дабигатрана этексилата по сравнению с Варфарином. Конечная точка крупное кровотечения и новое венозное тромботическое событие.

Дизайн исследования:

Она проводилась с 21 декабря 2016 года по 22 июня 2018 года с последующим наблюдением в течение 25 недель в 51 медицинских учреждениях третьего уровня в 9 странах (Франция, Германия, Индия, Италия, Нидерланды, Польша, Португалия, Россия и Испания). Взрослые пациенты с острой ЦВТ, которые были стабильны после 5-15 дней лечения парентеральным гепарином, были обследованы на предмет были проверены на предмет соответствия критериям включения. Пациенты с ЦВТ, ассоциированными с инфекцией центральной нервной системы или серьезной травмой, были исключены, но те, у кого было внутричерепное кровоизлияние были допущены к исследованию. После исключения, 120 пациентов были рандомизированы. Данные анализировались в соответствии с подходом " intention-to-treat ".

Одна группа получала Дабигатран этексилат 150 мг дважды в день, другая Варфарин с поправкой на дозу, в течение 24 недель.

Первичная конечная точка-пациенты с новым тромбозом (рецидивирующим CVT, тромбозом глубоких вен любой конечности, тромбоэмболией легочной артерии и тромбозом спланхнических вен) или крупным кровотечением в течение исследуемого периода. Вторая конечная точка - церебральная венозная реканализация и клинически значимые малые кровотечения.

Результаты: В общей сложности 120 пациентов с ЦВТ были рандомизированы в 2 группы лечения (60-дабигатран и 60-варфарин с коррекцией дозы). Из рандомизированных пациентов средний возраст составил 45,2 (13,8) года, а 66 (55,0%) - женщины. Средняя продолжительность наблюдения составила 22,3 (6,16) недели для группы дабигатрана и 23,0 (5,20) недели для группы варфарина. Рецидивирующих ЦВТ не наблюдалось. Одно (1,7%; 95% Ди 0,0-8,9) крупное кровотечение (кишечное) было зарегистрировано в группе дабигатрана, а 2 (3,3%; 95% Ди 0,4-11,5) (внутричерепное) - в группе варфарина. Еще один пациент (1.7; 95% Ди, 0,0-8,9)в группе варфарина наблюдалось клинически значимое несущественное кровотечение. Реканализация произошла у 33 пациентов в группе дабигатрана (60,0%; 95% Ди, 45,9-73,0) и у 35 пациентов в группе варфарина (67,3%; 95% Ди, 52,9-79,7).

Выводы: это исследование показало, что пациенты с ЦВТ, получавшие антикоагулянты (дабигатраном или варфарином), имели низкий риск рецидива ЦВТ, а риск кровотечения был одинаковым с обоими препаратами, что позволяет предположить, что и дабигатран, и варфарин могут быть безопасными и эффективными для предотвращения рецидива ЦВТ.

Оригинал: ClinicalTrials.gov identifier: NCT02913326

(ЦВТ) церебральный венозным тромбоз

Модели сердечной камеры, используемые для отображения различных морфологий ушка левого предсердия: Вымпел, Флюгер(Windsock); Куриное крыло (Chicken Wing); Цветная капуста(Cauliflower) и Кактуса(Cactus).
Относительный риск нарушения мозгового кровообращения с учетом морфологического строения ушка левого предсердия (в сравнении с «крылом цыпленка»). «Кактус» – 4,08 (p=0.046); «Вымпел, Флюгер» – 4,5 (p=0.038); «Цветная капуста» – 8,0 (p=0,056).

С целью снижения риска тромбоза глубоких вен у иммобилизированных пациентов с инсультом при отсутствии противопоказаний рекомендовано проведение перемежающейся пневмокомпрессии в дополнение к рутинному лечению (аспирин и адекватная гидратация). I B-R.
Исследование CLOTS (Clots in Legs or stockings After Stroke) 3 - многоцентровое исследование, в котором участвовало 2867 пациентов в 94 центрах в Соединенном Королевстве, сравнивало использование перемежающейся пневмокомпрессии + рутинное лечение с рутинным лечением без перемежающейся пневмокомпрессии у неподвижных пациентов с инсультом для профилактики венозной тромбоэмболии. Приемлемые пациенты были зарегистрированы в течение 3-х дней после развития острого инсульта и не могли ходить в туалет без помощи другого человека. Рутинная помощь определялась как использование аспирина при негеморрагическом инсульте, адекватная гидратация и использование компрессионных чулок. В общей сложности 31% пациентов получали профилактическую или полную дозу НФГ или НМГ, но эти пациенты были равномерно распределены между обеими группами. После исключения 323 пациентов, которые умерли до какого-либо первичного исхода, и 41пациента, которые не были подвергнуты скринингу, основной результат тромбоза глубоких вен был зафиксирован у 122 из 1267 участников в группе перемежающейся пневмокомпрессии (9,6%) по сравнению с 174 из 1245 участников в группе контроля (14,0%), OR 0,65 (95% ДИ, 0,51-0,84, P = 0,001). Среди пациентов, которым проводилась пневмокомпрессия, наблюдалось статистически значимое улучшение выживаемости в течение 6-ти месяцев (HR, 0,86; 95% ДИ, 0,73-0,99; P = 0,042), но без изменения частоты инвалидизации. Разрывы кожи чаще встречались в группе пневмокомпрессии (3,1% против 1,4%, Р = 0,002). Противопоказания к перемежающейся пневмокомпрессии включали дерматит, гангрену, тяжелый отек, венозный застой, тяжелые заболевания периферических сосудов, ранний послеоперационный период после перенесенной операции на венах нижних конечностей, а также признаки существующего тромбоза глубоких вен. Мета-анализ, включающий это исследование и 2 менее крупных исследования подтвердил эти результаты.

Недавний Кокрановский обзор 4174 участников из нескольких РКИ подтвердил предыдущие рекомендации, о том, что гемодилюция, включая различные методы волемической нагрузки, не продемонстрировала существенной клинической пользы у пациентов с острым ишемическим инсультом.

При наличии показаний к реваскуляризации с целью вторичной профилактики у пациентов с малым не инвалидизирующим инсультом (mRS 0-2 балла), оптимальные сроки для выполнения операции составляют 2-7 суток после развития ишемического инсульта, если нет противопоказаний к ранней ревакуляризации. IIА B-NR
У пациентов с не инвалидизирующим острым ишемическим инсультом (mRS 0-2 балла) в бассейне внутренней сонной артерии, которые являются кардитами на каротидную эндартерэктомию или стентирование, не инвазивное исследование сосудов каротидного бассейна должно быть рутинно выполнено в течении 24 часов после госпитализации. I B-NR
Результаты ранее проведенных исследований показали, что риск повторного инсульта, вызванный симптомным стенозом сонной артерии, остается самым высоким в раннем периоде после первоначального события. Хотя есть данные, что ранняя или экстренная реваскуляризация (КЭА или стентирование) может быть безопасным методом в отдельных случаях, нет высококачественных доказательств, подтверждающих клиническую эффективность ранней или поздней каротидной реваскуляризации во всех случаях. В случаях не инвалидизирующего инсульта, результаты метаанализа, проведенного De Rango et al, продемонстрировали высокую частоту осложнений при лечении в период менее 48 часов после начального события при отсутствии разницы в рисках при лечении между 0 и 7 днями и 0 и 15 днями. Реваскуляризация между 48 ч и 7 днями после развития инсульта подтверждается данными в случаях не инвалидизирующего инсульта (mRS 0-2 балла). Сосудистая визуализация в течение 24-х часов после госпитализации возможна и рекомендуется для выбора пациентов на КЭА/ангиопластику и стентирование ВСА у пациентов, имеющих право на лечение, в период с 48 до 72 часов.

В настоящее время нет фармакологических или не фармакологических методов лечения с предполагаемым нейропротективным действием, которые продемонстрировали бы эффективность в улучшении исходов после ишемического инсульта и следовательно не рекомендуются. Класс доказательности III А.
Нейропротекторы оказались наиболее эффективными средствами при тестировании на моделях инсульта у грызунов и приматов, если их вводили не позднее 2 часов после начала инсульта. Начало введения потенциально нейропротективных препаратов в самые ранние сроки после появления симптомов будет иметь критическое значение, если выдающиеся преимущества нейропротекторов, очевидные в лабораторных условиях, будут также достигнуты у пациентов с инсультом.
Фактором, влияющим на результат исследования FAST-MAG является плохое проникновение препарата через гематоэнцефалический барьер. Первый урок от FAST MAG будет заключаться в том, что в будущем нам нужны агенты, которые быстро проникают гематоэнцефалический барьер.
Что требует дальнейшего изучения.

В исследование было включено 1700 пациентов (857 в группе сульфата магния и 843 в группе плацебо), средний возраст (±SD) 69±13 лет, 42,6% - женщины, средняя оценка по Лос-Анжелесской шкале тяжести инсульта до начала лечения 3,7±1,3 (интервал от 0 до 10, более высокие оценки соответствуют более выраженному двигательному дефициту). В исследование включали пациентов с диагнозами церебральной ишемии (73,3% пациентов), внутричерепного кровоизлияния (22,8%) и инсультоподобных состояний (3,9%). Медианное время между моментом, когда у пациента последний раз было зафиксировано отсутствие симптомов инсульта, и началом вливания исследуемого препарата составило 45 минут (межквартильный интервал 35-62); 74,3% пациентов инфузия была проведена в первый час после появления симптомов. Не выявлено значительного сдвига в распределении оценок функциональных исходов на 90 дней по модифицированной шкале Рэнкина между пациентами группы сульфата магния и группы плацебо (P=0,28 при использовании критерия Кохрана-Мантеля-Хензеля); группы сульфата магния и плацебо не различались по средним оценкам через 90 дней (2,7 в обеих группах, P=1,00). Не выявлено достоверной разницы между группами в показателях смертности (15,4% в группе сульфата магния и 15,5% в группе плацебо, P=0,95) или количеству всех серьезных нежелательных явлений.
Выводы
Исследование 3 фазы FAST-MAG не подтвердило первичную гипотезу, согласно которой введение сульфата магния на догоспитальном этапе пациентам с подозрением на инсульт в острейшем периоде уменьшает степень функционального дефицита к 90-му дню. Не выявлено значительной разницы в показателях смертности, общее количество серьезных нежелательных явлений было сходным в группе сульфата магния и в группе плацебо.