Ольга Голубовська

Это стремление понять человека в его уникальности, в его страданиях и надеждах.

Это не просто борьба с симптомами, а поиск причины.

Это не слепое следование инструкциям, а искусство наблюдения, размышления и действия.

Сегодня, как никогда, нам нужно вернуть медицине её душу — мышление.

Не машины спасают жизни. Спасают врачи, умеющие думать.
—
«Врач, не способный к размышлению, — это всего лишь живой рецепт».
— Парафраз Гиппократа

P.S. Единственно, что хочу добавить, мы так и учим студентов - иметь КЛИНИЧЕСКОЕ мышление. Это, кстати, достаточно непросто, кроме хорошей базы фундаментальных наук надо обладать логикой и гибкостью мышления. Так нас учили наши учителя - «искусству врачевания». Именно - искусству, ибо иногда больные выздоравливают ВОПРЕКИ имеющимся подходам и догмам …)

P.P.S. Аутизм не комментирую, это мнение автора, у специалистов могут быть замечания, но суть поста в другом.

Одним из самых ярких и трагичных примеров утраты клинического мышления является современный подход к аутизму.

Расстройства аутистического спектра (РАС) сегодня — одни из самых часто диагностируемых состояний развития у детей. Они проявляются широким спектром симптомов: задержкой речи, нарушением сенсорной обработки, повторяющимися действиями, трудностями в социальном общении, тревожностью, агрессией, проблемами с желудочно-кишечным трактом, нарушениями сна и многим другим. Эти симптомы разнообразны, часто тяжёлы, и явно свидетельствуют о нарушениях в нескольких системах организма — нервной, иммунной, метаболической и прочих.

Тем не менее, несмотря на всю сложность клинической картины, современная медицина продолжает рассматривать аутизм как поведенческое расстройство, а не как медицинское состояние.

Основной подход — не выяснять почему возникают те или иные симптомы, а подавлять или маскировать их. Лечение практически всегда направлено на симптомы, а не на механизмы их возникновения. И применяемые методы часто являются грубыми, неточными и слабо обоснованными.

Наиболее распространённый метод «лечения» аутизма в США и ряде других стран — это прикладной анализ поведения (ABA). Это форма поведенческой терапии, разработанная десятки лет назад и основанная на системе поощрений и наказаний.

Несмотря на популярность, ABA-терапия не имеет прочной научной базы. Она не одобрена FDA, а её долгосрочная эффективность и этичность подвергаются серьёзному сомнению. Тем не менее, страховые компании её покрывают, школы поддерживают, а врачи рекомендуют — потому что это стандарт. Не потому что это работает.

Одновременно с этим маленьким детям с аутизмом всё чаще назначаются сильнодействующие антипсихотические препараты — такие как рисперидон и арипипразол. Эти препараты не лечат основные проявления аутизма. Они одобрены только для контроля агрессии и раздражительности, однако всё чаще применяются как будто они способны «вылечить» аутизм. Побочные эффекты — серьёзные: увеличение массы тела, гормональные нарушения, метаболические сбои и даже долговременные неврологические последствия. И всё же, часто это — единственные предложения, которые слышат отчаявшиеся родители.

Что ещё хуже, медицинская система закрыта для любых попыток рассматривать аутизм как заболевание с биологическими корнями. Многие известные и документированные факторы — врождённые инфекции, иммунная дисрегуляция, нейровоспаление, взаимодействие кишечника и мозга, митохондриальные нарушения, системное воспаление — полностью игнорируются.

И это не маргинальные идеи. Существуют сотни рецензируемых публикаций, подтверждающих эти механизмы. Но их исключают из мейнстримного клинического дискурса, потому что они не вписываются в узкую поведенческую модель, которая доминирует в мышлении врачей.

Более того, врачи, которые пытаются рассматривать аутизм как биомедицинское состояние, часто подвергаются осмеянию, маргинализации или даже агрессии.

Современная медицинская культура не просто игнорирует альтернативные подходы — она активно их подавляет. Педиатров и неврологов обучают считать аутизм фиксированным, генетическим и неизлечимым состоянием. Любая попытка предложить медицинские вмешательства за пределами стандартного набора воспринимается с подозрением или враждебностью.

Эта интеллектуальная негибкость — не случайность. Это прямой результат распада клинического мышления.

Утрата любопытства, утрата дифференциального диагноза, отказ от вопроса почему — всё это породило систему, в которой одно из самых сложных и срочных медицинских состояний нашего времени лечится устаревшими, упрощёнными средствами.

И страдают от этого дети — миллионы детей.

Аутизм — лишь один пример. Их множество. Но он особенно ярко показывает, что происходит, когда профессия отказывается от своих корней — наблюдения, логики и индивидуального подхода.

Когда искусство мышления заменяется ритуалом стандартизации, медицина не развивается — она деградирует.

ЭПИЛОГ

Истинная медицина — это не поток шаблонов и протоколов.

Но в XX веке всё начало меняться. Наука развивалась, и это было хорошо. Появлялись новые инструменты, открытия, лекарства — часто спасающие жизни. Однако постепенно и незаметно происходил сдвиг в том, как медицинские знания подтверждались и применялись.

Появление рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) в середине XX века было встречено как прорыв. И справедливо — эти исследования помогли отличать реальные эффекты от плацебо, безопасные методы от опасных. Они принесли в медицину статистическую строгость. Но с годами РКИ возвели в абсолют. То, что было полезным инструментом, стало единственным допустимым источником истины.

Так родилась концепция «доказательной медицины» (evidence-based medicine, EBM). Изначально её идея была благородной: использовать лучшие доступные данные для принятия решений. Но со временем эта концепция была искажена — превратилась в жёсткую, безликую машину. Постепенно стало считаться, что только те методы лечения, которые прошли масштабные клинические испытания, имеют право на существование.

А кто финансирует большинство таких испытаний? Фармацевтические компании.

Это и стало фатальным поворотом.
Фармацевтические компании поняли, что, финансируя исследования, контролируя данные, заказывая и редактируя научные статьи, они могут не только продвигать отдельные препараты, но и формировать само медицинское знание. Роль врача изменилась: из мыслителя он превратился в выписывателя рецептов, из исследователя — в исполнителя протоколов.

“КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ”

Последствия видны повсюду. Клинические рекомендации — часто основанные на спонсируемых исследованиях — диктуют лечение. Применение препаратов вне показаний, даже если оно обосновано клинической логикой и опытом, строго ограничено или запрещено. Врач, лечащий конкретного пациента, обязан следовать алгоритмам, рассчитанным на абстрактную «популяцию». Любое отклонение, даже ради пользы больного, становится рискованным — и юридически, и профессионально.

Мы почти не спрашиваем: в чём причина болезни? каков механизм её развития? Эти вопросы касаются клинического мышления. Вместо этого мы спрашиваем: какой стандарт лечения? какой код поставить для страховой? Нас учат не лечить пациента, а следовать схеме, основанной на исследованиях десятилетней давности, проведённых на другой популяции, в другой стране.

Медицинское образование изменилось. Ранее уважаемое искусство дифференциального диагноза стало второстепенным. Студентов готовят к сдаче тестов с множественным выбором, к заучиванию таблиц и протоколов. Их отучают думать о причинах болезней, о взаимодействии систем организма. Медицинский студент превращается в техника. Молодой врач — в оператора системы.

Распад клинического мышления особенно разрушителен в сфере сложных, хронических и многофакторных заболеваний — аутизма, нейродегенеративных расстройств, аутоиммунных заболеваний, метаболического синдрома, синдрома хронической усталости. Эти состояния не укладываются в модель «один диагноз — одно лекарство». Они требуют исследовательского мышления, времени и способности соединять знания из разных областей. Но в существующей системе для этого нет места. Слишком сложно. Невыгодно. Не продаётся.

Результат — интеллектуальная атрофия. Множество талантливых врачей оказываются в ловушке структуры, где нет места любопытству. Кто-то перестаёт задавать вопросы. Кто-то выгорает. Кто-то уходит.

Мы остались с системой медицины, богатой на науку, но бедной на размышления. У нас есть тысячи исследований, миллиарды долларов на лекарства, горы данных — и всё меньше врачей, умеющих думать.

КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ НУЖНО ВОЗВРАЩАТЬ К ЖИЗНИ.

Мы должны учить студентов не только что думать, но как думать.

Мы должны вернуть этиологию и патогенез в каждое обсуждение болезни.

Мы должны позволить врачам применять логику, креативность и опыт — а не только подчинение протоколам.

Мы должны оспаривать корпоративную монополию на «доказательства».

И мы должны напомнить себе: за каждым диагнозом стоит человек — а не шаблон.

АУТИЗМ КАК ЖЕРТВA УТЕРИ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ

Абсолютно согласна. На корню уничтожается клиническое мышление вбиванием в головы сиюминутных догм, которые, кстати, хорошо финансируются, бывают смертельно ошибочными и в последнее время частенько меняются… кстати, сейчас идет расследования сговора в т.ч. и медицинских журналов, это к вопросу о «ссылочках», да невозможно было ничего опубликовать … врачам запрещено думать, иметь просто логическое мышление, а не «критическое», которое, на самом деле, и призвано бороться с любым мнением, отличным от официального … если бы люди знали, сколько мы теряем из-за этой дурости людей, они бы ужаснулись …

Сам автор - весьма интересный человек, специалист в области микробиологии, острых инфекционных болезней, биологического оружия - Алибеков, Канатжан Байзакович, информацию можно найти в интернете.

Андрій Волянський, спасибо за ссылку, как-то давно мне также приходилось быть на одном очень интересном мероприятии с профессором

Kenneth Alibek

Дорогие друзья!
Думаю, что это будет интересно для всех. Но особенно хотел бы узнать мнение врачей и студентов медицинских университетов.

[И ещё, это об американской системе медицинского образования. Не знаю, как это выглядит в ваших странах сейчас, но хотел бы знать.]

Глава: СМЕРТЬ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ – КАК МЕДИЦИНА ПОТЕРЯЛА РАЗУМ

Медицина в том виде, в котором мы её понимаем сегодня, начиналась не с технологий и не с фармацевтических компаний, а с наблюдения...

Задолго до появления микроскопа, рентгена и рандомизированных контролируемых исследований, врачи опирались на искусство видеть, слушать, прикасаться и размышлять.

Клиническое мышление — системный анализ симптомов, признаков, истории болезни и логики — было краеугольным камнем диагностики и исцеления.

ИСТОКИ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ

Истоки клинического мышления уходят в глубь тысячелетий. В Древней Греции Гиппократ (ок. 460–370 гг. до н.э.) заложил основы, отказавшись от сверхъестественных объяснений болезней. Он настаивал на том, что болезни имеют естественные причины и что внимательное наблюдение и дедукция позволяют врачу понять, как работает человеческий организм. Это было революционно.

Позднее Гален из Пергама (129–216 гг. н.э.), римский врач, развил эти идеи. Хотя некоторые из его выводов были ошибочны, подход Галена основывался на анатомии, взаимодействии с пациентом и логике. На протяжении веков его учения доминировали в западной медицине, напоминая, что медицина — это в первую очередь размышление.

Во времена исламского Золотого века Авиценна (Ибн Сина, 980–1037 гг.) систематизировал медицинские знания в «Каноне врачебной науки», объединив наблюдение, рассуждение и раннюю экспериментальную методологию. Он подчеркивал важность понимания причин (этиологии) и механизмов (патогенеза) заболеваний — слов, которые сегодня практически исчезли из клинического лексикона.

Эпоха Возрождения принесла с собой анатомические вскрытия и углублённое знание строения тела. В XVIII–XIX веках врачи, такие как Джованни Морганьи (1682–1771) и позже Рене Лаэннек (изобретатель стетоскопа), начали устанавливать взаимосвязи между клиническими симптомами и патологическими находками. Исследования Морганьи, основанные на вскрытиях, впервые соединили признаки болезни при жизни с органическими изменениями после смерти — это стало огромным прорывом.

Однако расцвет клинического мышления пришёлся на XIX век — Парижскую медицинскую школу. Врачи, такие как Пьер Луи и Клод Бернар, настаивали на систематическом клиническом обследовании у постели больного, на тщательном документировании случаев и логическом сравнении методов лечения. Больница стала не просто местом помощи, но и научной лабораторией. Клиническая медицина превратилась в интеллектуальное ремесло, а не в список инструкций.

Это была эпоха, когда врач должен был думать. Он исследовал пациента, анализировал возможные причины, строил дифференциальный диагноз и предлагал обоснованный план лечения, основанный как на науке, так и на опыте. Медицина была эмпирической в лучшем смысле этого слова: опирающейся на наблюдение и адаптированной к конкретному человеку.

НАУЧНЫЙ ПОДХОД В МЕДИЦИНЕ