Headache_dr

Мигрень, конечно же, царица цефалгологии. Но очень редко, вот совсем редко, можно встретить и другие первичные головные боли и даже самые необычные.

Например, гипническую головную боль.
Эта головная боль обычно появляется в среднем и пожилом возрасте, чаще всего, после 50-60 лет.
Она развивается только во время сна и вызывает пробуждение. Если уже началась, она возникает часто, более 10 дней в месяц.
Головная боль обычно имеет умеренную или высокую интенсивность и давящий, распирающий или - реже - пульсирующий характер. Она локализуется в области затылка или чаще во всей голове и длится от 15 минут до 4 часов!

В отличие от мигрени и кластерной головной боли, гипническая головная боль не имеет никаких сопровождающих симптомов.

Головная боль лечится обычно чашкой кофе (и очень плохо отвечает на ибупрофен). А если выпить чашку кофе прямо перед сном, боль может вообще не возникнуть. И удивительно, в этих случаях кофе вообще не мешает спать, а, наоборот, помогает.

Пациентку с такой головной болью я встретила в понедельник на приеме. Головная боль длится около 4 лет. В Британии ее лечили (безуспешно) амитриптилином, а в России сделали операцию по освобождению зажатой лестничной мышцей позвоночной артерии (не спрашивайте).

Бывают дни, когда есть ощущение, что не зря сидишь на приеме, и образование помогает.

(И да, у пациентки раньше была мигрень😁 И она принимает 20 мг эсциталопрама у английского врача общей практики, по собственной просьбе. Так что все, о чем мы здесь говорим, все равно в силе. Мигрень и депрессия нас окружают).

А вы знаете, какие два заболевания лечатся при помощи кофе?

Во время ну просто очень классных выходных в Казани я узнала, что Кремль в Казани белый потому, что татарам краснеть не за что. Вспомнила нашу Красную площадь и задумалась 🤔

А пока я морально готовлюсь принять пациентов, у которых что-то болит, покидайте в меня темами, которые вы хотели бы обсудить дальше. Готова взять любую тему, которая наберёт наибольшее количество ваших реакций.

Ещё один пост про мигрень и эстрогены по мотивам ваших комментариев.

Да, мигрень с аурой - абсолютное противопоказание к контрацептивным препаратам с содержанием эстрогенов. Но что делать, если КОК нужен для лечения, например, эндометриоза?
В этом случае необходимо обсудить с гинекологом возможность применения препарата без эстрогенов - Визанны.

С целью контрацепции при этом, если нужен именно гормональный метод, можно использовать препараты с содержанием только прогестерона, например, Чарозетту. Если беременности нет в планах в ближайшие несколько лет, а менструации обильные и приводят к анемии, можно применять внутриматочную систему Мирена.

Что касается вазомоторных симптомов менопаузы (приливов), заместительная гормональная терапия не запрещена и крайне редко ухудшает течение мигрени и мигрени с аурой. Рекомендовано использовать минимально эффективную дозу эстрогена. Если эти препараты противопоказаны, для контроля приливов применяют низкие дозы эсциталопрама или венлафаксина.

Что касается комбинированных оральных контрацептивов (КОК) при мигрени без ауры, они могут значительно учащать приступы мигрени в течение уже первых месяцев приема. В этом случае рекомендуется их всё-таки отменить.
В любом случае, при мигрени предпочтительно использовать КОК с минимально возможным содержанием эстрогенов (не более 20 мкг) - например, Джес или супер микродозированное кольцо Новаринг. А вот Клайра, несмотря на то, что всем хороша с гинекологической точки зрения, иногда мигрень всё-таки учащает, так как часть таблеток в ней содержат 30 мкг эстрогена.

Вот такие сложные взаимоотношения у мигрени с гормонами и гормональными препаратами. Я знаю, что здесь есть несколько подписчиков-гинекологов. Буду рада вашим комментариям.

Мигрень не любит эстрогены.
- Поэтому мигрень намного чаще встречается у женщин. И поэтому часто (но не всегда) мигрень постепенно прекращается в менопаузе, когда эстрогены перестают колебаться, а их уровень постепенно снижается.

- Мигрень чаще встречается у женщин с более ранним возрастом начала менструаций

Bugge NS, Grøtta Vetvik K, Alstadhaug KB, Braaten T. Cumulative exposure to estrogen may increase the risk of migraine in women. Cephalalgia. 2024;44(1):3331024231225972.

- Мигрень не любит комбинированные контрацептивы. Обычно они учащают мигрень. Поэтому их прием длинными циклами для контроля менструального приступа возможен далеко не у всех пациенток.
В любом случае, если комбинированные оральные контрацептивы все-таки применяются, высоко желательно, чтобы содержание эстрогена в них не превышало 20 мкг.

- Мигрень с аурой вообще не выносит препараты с содержанием эстрогенов. Они абсолютно противопоказаны при мигрени с аурой, так как при мигрени с аурой повышают риск ишемического инсульта в 8 раз. А если еще курить, то в 38 раз.
В этом случае можно применять препараты с содержанием только прогестерона.

Это основополагающий консенсус, касающийся применения гормональной терапии при мигрени.

Sacco S, Merki-Feld GS, Ægidius KL, et al.; European Headache Federation (EHF), the European Society of Contraception and Reproductive Health (ESCRH). Effect of exogenous estrogens and progestogens on the course of migraine during reproductive age: a consensus statement by the European Headache Federation (EHF) and the European Society of Contraception and Reproductive Health (ESCRH). J Headache Pain. 2018;19(1):76.

Продолжаю выполнять ваши пожелания.
Менструальная мигрень

Если у пациентки вообще один приступ мигрени в месяц, который начинается за 1-2 дня до или в первый день менструации, такая мигрень называется менструальной. Это бывает нечасто.
Если помимо менструального есть ещё дни мигрени в течение месяца, такая мигрень называется менструально-ассоциированной.

При этом нет никаких отклонений в состоянии здоровья, лечить у гинеколога ничего не надо, а приступ возникает на фоне нормального снижения уровня эстрогенов перед началом менструации.

Менструальный приступ часто течет тяжелее остальных, может очень быстро разворачиваться, так что нет возможности успеть быстро принять анальгетик, и все заканчивается рвотой и полной нетрудоспособностью на 1-3-5 дней.

Поэтому во многих случаях менструальная и менструально-ассоциированная мигрень требует каких-то действий с вашей стороны.

1. Это, конечно, как и всегда, оптимальное обезболивание. Максимально рано, прямо сразу, как чувствуется начало боли, надо принять лекарства. И здесь все средства хороши. Триптаны в спрее и в лингвальной форме имеют больше шансов всосаться, если уже тошнит. А если боль быстро нарастает, надо триптан сочетать с ибупрофеном, диклофенаком калия или напроксеном, особенно если ещё и болит живот. В тяжёлых случаях предлагаем внутримышечные инъекции НПВС и метоклопрамида.

2. Если приступ все равно мешает, надо начать профилактику. Убрать полностью менструальный приступ малореально (только МАТ могут это сделать и только на время лечения). Но можно сделать его мягче и короче, обезболивающие начнут действовать быстрее и лучше, и приступ перестанет быть проблемой. Особенно важно начать профилактическое лечение, если частота головной боли в целом превышает 6-8 дней в месяц.

3. Существуют также способы повлиять именно на менструальный приступ, но они не всем подходят.
- Мини-профилактика. Начать прием напроксена за 3 дня до менструации и принимать его два раза в день на протяжении 5 дней. Это малоэффективно и просто наращивает число принятых обезболивающих. Может немного снизить тяжесть менструального приступа и облегчить работу триптанам.

Мини-профилактика триптанами не имеет смысла, так как в РФ не зарегистрированы триптаны с длинным периодом полувыведения (фрова- и наратриптан). Но в любом случае эффективность этого способа обычно оставляет желать лучшего.

- Применение гормональных пластырей на время менструации, чтобы скомпенсировать снижение уровня эстрогенов в этот период. Но обычно обмануть систему не удается, и это просто смещает менструальный приступ на несколько дней и всё.

- Можно в принципе убрать менструальный приступ, принимая комбинированные оральные контрацептивы длинными циклами по 84 дня. То есть делая перерывы на 7 дней не каждый месяц, а каждые три месяца. Это очень удобно, если приступ один в течение месяца или если он самый тяжёлый.
Это не уберет остальные приступы мигрени. А назначение КОК, если они не принимаются в настоящее время, потребует обращения к гинекологу и оценки риска тромбоза.
С этой целью подходят только монофазные КОК (где все таблетки одинаковые), то есть, например Джес или кольцо Новаринг, но не Клайра.

В общем, как Вы видите, опять лечение будет строго индивидуальным, а решение, очевидно, принимается вместе с пациенткой и исходя из ее конкретной ситуации, состояния здоровья и пожеланий.

На стажировку по головной боли в этот раз с удовольствием приглашаю доктора из Москвы Титову Татьяну Сергеевну @ttitova2102.

Мы приложим все усилия, чтобы мероприятие понравилось организатору, и с осени будем надеяться на то, что нам разрешат расширить географию участников.