Учимся на ошибках

@errors_in_radiology Yoqdi 0
Bu sizning kanalingizmi? egalikni tasdiqlang Qo‘shimcha imkoniyatlardan foydalanish uchun

Разбор ошибок, случаев, тактики и методологических вопросов в лучевой диагностике. Авторский канал Буренчева Дмитрия в сотрудничестве с НПЦ Медицинской радиологии ДЗ г. Москвы
Kanal hududi va tili
Rossiya, Rus tili
Kategoriya
Tibbiyot


Kanalning hududi
Rossiya
Kanal tili
Rus tili
Kategoriya
Tibbiyot
Indeksga qo‘shilgan
25.11.2017 01:57
So‘nggi yangilash
25.05.2019 02:13
1 257
ta obunachilar
~599
1 ta e’lon qamrovi
~881
kunlik qamrov
~2
ta e’lon 1 kunda
47.7%
ERR %
0.5
iqtibos olish indeksi
Kanalning repost va eslovlari
2 ta kanal eslovlari
0 ta e’lonlar eslovlari
20 ta repostlar
Нейрохирургия
19 Dec 2017, 09:46
Нейрохирургия
19 Dec 2017, 09:46
Нейрохирургия
19 Dec 2017, 09:46
Нейрохирургия
19 Dec 2017, 09:46
Нейрохирургия
19 Dec 2017, 09:46
Нейрохирургия
19 Dec 2017, 09:46
Нейрохирургия
19 Dec 2017, 09:46
Нейрохирургия
19 Dec 2017, 09:46
Нейрохирургия
19 Dec 2017, 09:46
Нейрохирургия
19 Dec 2017, 09:46
Нейрохирургия
24 Nov 2017, 20:01
Нейрохирургия
24 Nov 2017, 20:01
Нейрохирургия
24 Nov 2017, 20:01
Нейрохирургия
24 Nov 2017, 20:01
Нейрохирургия
24 Nov 2017, 20:01
Нейрохирургия
24 Nov 2017, 20:01
Нейрохирургия
24 Nov 2017, 20:01
Нейрохирургия
24 Nov 2017, 20:01
Нейрохирургия
24 Nov 2017, 20:01
Нейрохирургия
24 Nov 2017, 20:01
@errors_in_radiology iqtibos olgan kanallari
Eslov va repostlar topilmadi
So‘nggi e’lonlar
O‘chirilgan e’lonlar
Eslovlar bilan
Repostlar
Какой-то перелом копчика в описании
MPR, коронарная проекция в MIP. Копчик и копчик. Никаких переломов
Случай 237 #позвоночник #КТ #ошибки #ОбучающиеМатериалы
Пациентка Н., 31 год. Упала на ягодицы, с болями в области крестца-копчика поступает в больницу. Выполняется рентгенография и КТ. Насколько это обосновано, вопрос отдельный. Но вот вполне нормальный копчик (илл. 1) у рентгенолога получает ярлык «перелома» (илл. 2). Возмутились, что показательно, травматологи, утверждая, что там этого нет и в помине. Уже сказал, что непонятна причина выполнения исследования, если и так понятно, что нет перелома. Но эту часть квазиклинического псевдомышления не отрегулировать. Можно только править на наковальне, долго, с сомнительным успехом.
Тем не менее, сам вопрос крайне занятный. Количество поставленных переломов копчиков рентгенологами в разы, если не на порядки больше количества этих самых переломов. Необходимо помнить несколько важных моментов:
1) Искривление копчика, так же как искривление носовой перегородки есть не более чем вариант нормы. Как раз прямые встречаются редко и именно это дает право заинтересоваться, чего это так?
2) «Смещения» копчиковых позвонков встречаются часто и утверждать, что это травматические, можно только имея либо предыдущие исследования, либо данные МРТ на которых в этой зоне все в отеке и кровоизлияниях
3) Перелом копчика КРАЙНЕ редкое явление, падением на попу, даже с качелей, даже с лестницы с кувырком его не получают (тут надо ждать перелом S3, S4). Травма должна быть локальной и интенсивной (копчик подвижен, поэтому легко смягчает удар, рассеивая кинетическую энергию), либо крайне интенсивной
4) Типичный механизм изолированного перелома копчика - усаживание с большой энергией (читай - падение с некоторой высоты) на кол (ножку табурета, палку и т.п.), который должен прийтись аккурат в межягодичную складку, сантиметра на 2-4 кзади от ануса
5) Другой вариант - тяжелая травма таза, как правило, при падении с большой высоты и, обычно, с оседлыванием какой-либо преграды типа заборчика. В такой ситуации перелом копчика - последнее что беспокоит пациента и его лечащих врачей
6) Как любой перелом - это очень-очень больно именно в момент получения, с постепенным стиханием болей по прошествии месяцев. Поэтому жалобы на боли спустя неделю-годы после травмы - ТОЧНО не перелом.

Не писал бы всего этого, если бы не видел лавину совершенно нелепых описаний по поводу данной патологии.
To‘liq o‘qish
И вот Т1. Видны скопления метгемоглобина и в хвостатом ядре и в коре. Недостающее звено ))
Кое-что, бедненько, дает Т2* в хвостатом ядре (оранжевая стрелка) и несколько более явные изменения в коре (красная стрелка)
В этот раз на DWI можно заподозрить скопления крови по коре. А вот в головке хвостатого ядра лишь на основании того факта, что изменений почти нет (хотя должны были бы быть)
В области хвостатого ядра изменения сигнала на Т2 практически не видны, лишь изменение дифференциации базальных ядер
Масс-эффект (зеленая стрелка) и зоны гиперинтенсивности (оранжевые стрелки). С FLAIR все хитро. ИП строится по времени Т1, поэтому хорошо реагирует на парамагнетики повышением сигнала
Небольшой очаг поражения в головке правого хвостатого ядра и выраженный масс-эффект (зеленая стрелка). Небольшие участки более плотные, чем окружающий отек (оранжевые стрелки) - кровоизлияния (при чем лишь малая их часть, т.е. наиболее объемных)
Случай 236-продолжение #мозг #МРТ #КТ#ОбучающиеМатериалы #ошибки
Другой пациент, хотя и очень похож на предыдущего (илл. 3-1). Почти под копирку. КТ при поступлении. Участки кровоизлияний выглядят плотными лишь на фоне низкоплотного отека. Их истинная плотность не отличается или даже ниже не измененного мозгового вещества. Но это кровь.
Через трое суток выполняется МРТ (илл. 3-2 - 3-6). Проблема несоответствия характера сигнала и выраженности отека подобны таковым из первого примера. И на Т1 уже появились участки повышенной интенсивности. В данном случае что-то дает в диагностике Т2*, но картина явно беднее той, что мы видим на Т1. К слову, Т2* несколько более надежная ИП в диагностике крови, чем DWI.
Всем успеха!
To‘liq o‘qish
На Т1 - очень сильное снижение интенсивности сигнала, что соответствует лишь выраженному вазогенному отеку
Вновь выраженное сужение переднего рога
Тут хорошо видно, как сильно сужен передний рог правого бокового желудочка, явное не соответствие с объемом очага в хвостатом ядре. Это же несоответствие можно предположить по конвексу мозга в зоне поражения
Случай 236-продолжение #мозг #МРТ #ОбучающиеМатериалы #ошибки
Дальше все проще, короче и без лишней зауми. Тот же пациент, но при поступлении на КТ (илл. 2-1, 2-2, 2-3). Это первые сутки заболевания, но как выражен масс-эффект (по коре тоже)! Кроме того, явный вазогенный отек в базальных ядрах, учитывая сильное снижение сигнала на Т1. Т.е. вполне можно было предположить острую геморрагическую трансформацию уже тогда.
To‘liq o‘qish
И еще раз, зоны кровоизлияний, которые видны на Т1 практически нивелируют изменения на Т2 ВИ
А вот на Т1 ВИ отлично видны большие зоны кровоизлияний в хвостатом, лентикулярном ядрах и по коре
Случай 236-продолжение #мозг #МРТ #КТ #ОбучающиеМатериалы #ошибки
Собственно, все вскрывается, когда мы смотрим на Т1 (илл. 1-3, 1-4). Это 5-е сутки от начала инфаркта. Яркость отека на Т2 и FLAIR «затушевана» парамагнитным эффектом от крови. А сам парамагнитный эффект от крови на DWI и T2* «затушеван» тем самым отеком. Для простоты: мы видим (а) явный не по размеру масс-эффект и (б) сигнал от чага, не укладывающийся в сроки заболевания как обозначенные в ИБ, так и теоретически возможные.
To‘liq o‘qish
На Т2 ВИ изменения в головке хвостатого ядра почти не видны
Передний рог правого бокового желудочка сужен, очаг в хвостатом ядре имеет малую интенсивность
Случай 236 #мозг #МРТ #КТ#ОбучающиеМатериалы #ошибки
Серия сходных случаев заставила вновь вернуться к вопросу диагностики геморрагической трансформации. В принципе, это не сложно. Но по этому вопросу литературных данных мало, диагностика требует аккуратного сопоставления данных и вследствие этих двух причин крайне распространены ошибочные заключения.
Чуть-чуть очень примитивной теории:
1) Геморрагическая трансформация (как и любое другое внутримозговое кровоизлияние по типу пропитывания, например, при некоторых видах ушибов) представляет собой мелкие (объемом до десятков-сотен микрон) скопления крови внутри относительно более сохранной мозговой ткани
2) Таким образом, влияние на рентгеновскую плотность или МР-сигнала самой крови сильно «разбавляется» влиянием мозгового вещества, в котором в это время развивается отек
3) Это все же истинное кровоизлияние, т.е. достаточно агрессивное повреждение мозга. Поэтому отек развивается интенсивный. Последнее усиливает эффект, обозначенный в п.2.
4) Как результат, итоговая плотность (яркость сигнала) трудно предсказуема

К числу пунктов, которые позволяют предполагать геморрагическую трансформацию можно отнести следующие:
А) При значительных скоплениях крови можно увидеть прямые признаки - повышение плотности на КТ или проявление парамагнитных эффектов на МРТ. Тут все просто
Б) Очаги поражения сопровождаются масс-эффектом, бОльшим, чем это можно было бы предполагать для обычного ишемического поражения (очень субъективно, но в иллюстрациях это покажу)
В) Именно поэтому необходимо учитывать давность поражения. Отчетливо выраженный отек в зоне «чисто» ишемического инфаркта мозга появляется спустя 8-12 часов и позже; нарастает в первые 4-5 суток. Если мы видим несоответствие интенсивности проявлений отека и давности заболевания - это симптом
Г) Для КТ в качестве признаков повышения плотности выступают всего лишь небольшие ее изменения на ФОНЕ низкоплотного отека
Д) В МРТ любимые DWI и, да простится мне богохульство, Т2* - не надежные последовательности в диагностике таких кровоизлияний. Так что относимся по-прежнему с любовью, но без особой веры (или, точнее, с верой, но без доверия)
Е) Не соответствие яркостей в комбинации изображений FLAIR / T2 / T1 ожидаемым для сроков ишемии - важнейший симптом на МРТ.

Теперь, посмотрим картинки. В случае 1 имеется очаг поражения головки хвостатого ядра и передних отделах лентикулярного ядра (илл. 1-1, 1-2). Это одно из типовых мест геморрагической трансформации. При малом объеме самого очага есть сужение переднего рога бокового желудочка. Инсульту несколько суток, но нет большой яркости на FLAIR и T2. Невнятная DWI и такая же Т2* нам ничего не дают. Это тоже симптом. Мы имеем дело либо с очень острым инфарктом: отек себя не проявил, но тогда почему нет изменений на DWI и при этом есть масс-эффект?. Либо с достаточно старым и отек уже ушел, но тогда почему масс-эффект? Очевидно несоответствие разных элементов.
To‘liq o‘qish