Занимательная эндокринология

@funwithmedicine Нравится 0
Это ваш канал? Подтвердите владение для дополнительных возможностей

Доказательная медицина. Реальная клиническая практика. Субъективное мнение.
Гео и язык канала
Россия, Русский
Категория
Медицина


Гео канала
Россия
Язык канала
Русский
Категория
Медицина
Добавлен в индекс
18.10.2017 03:19
Последнее обновление
20.02.2019 11:47
Telegram Analytics
Самые свежие новости сервиса TGStat. Подписаться →
Alexandr Sergeevich
О деньгах в Telegram со щепоткой мотивации. Открыть канал →
@TGStat_Bot
Бот для получения статистики каналов не выходя из Telegram
2 149
подписчиков
~1.8k
охват 1 публикации
~925
дневной охват
~3
постов / нед.
85.7%
ERR %
4.96
индекс цитирования
Репосты и упоминания канала
4 упоминаний канала
0 упоминаний публикаций
49 репостов
Medizintraktor
Medizintraktor
Medizintraktor
Медач | Medical Channel
Artificial Pancreas
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Medizintraktor
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Artificial Pancreas
Жизнь никчёмна
Artificial Pancreas
Artificial Pancreas
Artificial Pancreas
Каналы, которые цитирует @funwithmedicine
Упоминаний и репостов не обнаружено
Последние публикации
Удалённые
С упоминаниями
Репосты
​​Продолжая парамедицинскую тему спорта высоких (и не очень) достижений.

Многие коммерческие препараты, которые используются в данной сфере, не содержат заявленного действующего вещества.
Или содержат, но не в указанной дозе.

Безусловно, не миновала данная участь и спортивное питание.

В реальной жизни редко кто пытается доказать несоответствие указанного состава продукта питания в лабораторных условиях.
Но для этого не всегда нужно идти в лабораторию.

Как-то, анализируя дневник своего пациента с первым типом на помпе, в комплаенсе которого не приходится сомневаться, я удивился.
В дневнике было указано, что пациент на гипогликемию 2.1 ммоль/л принял 1 ХЕ и ввел 5.5 ЕД прандиального инсулина (!), после чего гликемия составила 7.6 ммоль/л.

На мой очевидный вопрос я услышал ответ, что под 1 ХЕ подразумевался спортивный батончик и доза лизпро на него была подобрана эмпирически. В составе батончика указано наличие 3.1 г углеводов.

Аналогичная картина систематически повторялась.
В целом, для поддержания эугликемии после потребления батончика требовалось около 5 ЕД лизпро.
То есть, по факту в нем содержится под 50 г быстрых углеводов.

Мораль?
Нужно быть аккуратней со спортивным питанием у пациентов с первым типом. Да и всем остальным тоже.

И, следует признать, что спортивные батончики могут быть не самым плохим способом коррекции гипогликемии. :)
​​Мир спортивной эндокринологии темен и полон ужасов.

Недавнее крупное ретроспективное исследование по регистру мужчин с гипогонадизмом (n=6033) показало, что у каждого пятого пациента в анамнезе отмечался прием андрогенных стероидов. И это только те, кто официально обратился за медицинской помощью. В США. Трансляция этой эпидемиологии в наши реалии весьма условна.

Известно, что в подавляющем большинстве случаев схемы приема препаратов любители похимичить берут на специализированных сайтах по интересам в интернетах или у коллег по цеху. Препараты также заказываются на профильных сайтах. Я как-то писал про исследование, в котором авторы показали, что в заказанных таким путем препаратах реально содержалось указанное вещество лишь в половине случаев, а доза отличалась практически всегда.

Используется множество препаратов. В схемах вы можете встретить сочетание нескольких андрогенных стероидов (эфиры тестостерона, его синтетические производные, пероральные формы), ингибиторы ароматазы, ХГЧ, SERM, SARM, агонисты дофамина, ингибиторы фосфодиэстеразы, финастерид, дапоксетин и много других любопытных и, порой, неожиданных названий.

Типичный курс длится 12 недель плюс 4 недели post-cycle therapy. Как вы понимаете, доказательная база здесь на уровне настоя горца почечуйного, так что вариаций длительности курсов, состава и доз препаратов великое множество.

Хочу остановиться на нескольких моментах послекурсовой терапии.

Типичным в конце курса являются инъекции ХГЧ с целью коррекции атрофии яичек. Кроме того, распространено мнение, что это способствует восстановлению оси (и останется мнением). Неприятным моментом тут является то, что ряд исследований показал значительное увеличение частоты развития гинекомастии при использовании ХГЧ после курса. Считается, что это обусловлено нарушением соотношением T/E2. Часто эти пациенты еще употребляют финастерид в попытке предотвратить алопецию, который тоже потенцирует развитие гинекомастии. Так что следует использовать другие варианты при наличии данного осложнения.

На фоне резкого снижения концентрации тестостерона после курса большинство пациентов испытывает развитие выраженной слабости, депрессии, снижение либидо и эректильную дисфункцию.
Было показано, что применение ингибиторов ароматазы, которые часто применяются для коррекции упомянутой выше гинекомастии, дополнительно снижает либидо, ухудшает эректильную функцию и увеличивает процент жировой ткани в организме.
Выраженная сексуальная дисфункция часто приводит либо к возобновлению приема андрогенов (и усугубляет другие побочные эффекты), либо к использованию дополнительных препаратов: ингибиторы фосфодиэстеразы, дапоксетин, различные растительные афродизиаки, что тоже не всегда дает желаемый эффект и проходит не без последствий.


В общем, медикаментозный анамнез таких пациентов напоминает домино. Побочные эффекты одних препаратов заставляют принимать другие, побочные эффекты от которых требуют приема следующих, побочные эффекты которых вынуждают принимать еще.. etc.

Любители high performance попадают в порочный круг. Большинство врачей избегают консультировать таких пациентов, приходя в недоумение от количества используемых препаратов и отсутствия клинических рекомендаций по их ведению. Пациенты вынуждены искать помощи в своих клубах по интересам или обращаться к специалистам, которые часто ориентированы больше на коммерцию, а не на медицину, что порождает еще большее количество используемых препаратов. И еще большее недоумение со стороны специалистов здравоохранения.

Большинство эндокринологов сталкиваются с этими пациентами на этапе после курса и нужно критично подходить к используемым в этот период препаратам. Порой, достаточно просто не мешать самостоятельному восстановлению оси.

Как я уже сказал, мир спортивной эндокринологии темен и полон ужасов. Но здравый смысл и корректное ведение этой категории пациентов, надеюсь, направит на нас свой свет.
Мнение экспертов подъехало
​​Комментируя недавний опрос про определение общего Т4.

Большинство коллег в ВК считают, что в рутинной практике его определение нецелесообразно. В телеграме же коллеги предлагают использовать его на фоне приема амиодарона.

На самом деле большинство экспертов отмечают, что на общий Т4 имеет смысл ориентироваться во время беременности.

В идеальных условиях при оценке тиреоидного статуса во время беременности должен использоваться разработанный популяционный триместр-специфичный референс лаборатории для уровня свободного Т4.

Так как в нашем мире живут не только пони, которые питаются радугой, то этих триместр-специфический референсов для fT4 обычно нет.

Почему это важно?

Существует риск развития гипотиреоза у плода, если при лечении беременной тиреостатиками ориентироваться на референс свободного Т4 для небеременных пациентов. Не самая приятная ситуация.

Эксперты рекомендуют в таком случае оценивать уровень общих Т3/Т4 и титровать дозу тиреостатиков так, чтобы уровень был в пределах 1.5 ULN.

Безусловно, в таких разделах тиреоидологии доказательная база крайне низкая и почти все относится к категории eminence-based medicine.
Но такие вот дела.
Рекомендую заинтересованным коллегам ознакомиться с видео.

Небезызвестный Эрик Стронг рассказывает любопытную историю о себе в роли пациента.

Историю о том, что даже большой клинический опыт, работа в академическом центре, личные знакомства и шикарная страховка не являются гарантией того, что столкнувшись с медицинской проблемой, вы не попадете на бессмысленные обследования, непонятное лечение, диагностическую неопределенность и кучу денег.

https://www.youtube.com/watch?v=j4JFR6gqP6A
​​Закон парных случаев в негативной эндокринологии.

На этой неделе консультировал двух пациентов с ДТЗ, у которых развился токсический гепатит на фоне приема тиамазола.
И обеим пациенткам врачами была рекомендована замена тиамазола на пропилтиоурацил (!).

В одном случае мне даже показали выписной эпикриз из одной уважаемой больницы (не фельдшерско-акушерский пункт деревни Нижние лубки), в котором в соседних строчках указано превышение АлТ и АсТ в пределах 7-8 ULN и назначение ПТУ.

Не сомневаюсь, что все коллеги в курсе, но напоминаю, что ПТУ противопоказан при превышении трансаминаз более 3 норм.
Уж простите за банальность.
Даже муми-тролли делают деньги на витамине Д
​​Пару лет назад читал про использование собак для выявления гипер- и гипо-гликемии у пациентов с сахарным диабетом.
И как-то совсем забыл про такое явление.

Тут опять на глаза опять попала работа про это. Пишут, что распознавание экскурсий глюкозы не такое уж и плохое. Чтобы считаться тру diabetes аlert dog, собака в ходе обучения должна демонстрировать ≥ 75% чувствительности для гипогликемии и ≥ 85 положительную предсказательную ценность (PPV) для нецелевой гликемии в течение 3 месяцев.

В свежей статье 27 специально обученных diabetes аlert dogs продемонстрировали чувствительность для гипогликемии - 83% (66–94%) и 67% (17–91%) для гипергликемии. Отдельно выделили 4 собак, которые демонстрировали PPV 100%.

Безусловно, это вам не CGM, но все равно очень прикольно.
Таких работ, конечно, пока нет, но предполагаю, что качество жизни с такими собачками у пациентов с первым типом будет выше. Будет с кем разделить бремя и не оставаться один на один с заболеванием.

p.s.
Diabetes аlert cats, думаю, мы точно можем не ждать. Задержка в распознавании гипогликемии у кошек будет очень большой. Вот как заметят, что их не покормили, тогда и обнаружат гипогликемическую кому у хозяина.

Ссылка на источник:
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0210092
Каждый раз, когда я ненамеренно читаю очередной опус общеизвестных 5П-специалистов, я испытываю одно и то же чувство.
Видя эту напыщенную категоричность и ужасаясь от количества просмотров и восторженных комментариев, я жду.

Я жду, что сейчас они наконец скажут что-нибудь в стиле «ребята, ладно, признаем, в этот раз была уже совсем толстая шутка, которая слишком далеко зашла, хватит».

Но мои ожидания, видимо, напрасны.
Коллеги, а есть ли ситуация, в которой целесообразно определение уровня ОБЩЕГО Т4 в крови?
anonymous poll

Да, оценка тиреоидного статуса на фоне приема амиодарона – 40
👍👍👍👍👍👍👍 38%

Да, оценка эффективности тиреостатической терапии во время беременности – 26
👍👍👍👍👍 25%

Нет, в рутинной практике таких ситуаций не встречается – 20
👍👍👍👍 19%

Нет! Какой тканевой гипотиреоз?! Отписываюсь! – 11
👍👍 10%

Да, при диагностике тканевого гипотиреоза – 9
👍👍 8%

👥 106 people voted so far.
Да, оценка тиреоидного статуса на фоне приема амиодарона – 38%
Да, оценка эффективности тиреостатической терапии во время беременности – 25%
Да, при диагностике тканевого гипотиреоза – 8%
Нет, в рутинной практике таких ситуаций не встречается – 19%
Нет! Какой тканевой гипотиреоз?! Отписываюсь! – 10%
​​В последнем номере Эндокринной хирургии вышел обзор про диагностику доброкачественных образований щитовидной железы.

Если кто-то испытывает затруднения с использованием зарубежных гайдов по теме, то имеет смысл ознакомиться.
Часть про ультразвуковые характеристики узлов, другие методы визуализации и цитологические исследования описана неплохо.
Чувствительность, специфичность, прогностические ценности. Все есть.

На мой скромный взгляд, в обзоре несколько переборщили с частью про генетику. Настолько, что у меня возникло подозрение - а не стоило ли в конце статьи перенести упоминание руководителя российской инновационной биотехнологической компании из Благодарности в Финансирование и Конфликт интересов.

В рамках наших реалий я бы закончил часть про генетику при неопределенных результатах ТАБ на следующих моментах.
"По данным исследований, только у 7.2–8.4% пациентов изменяется тактика лечения в результате молекулярного тестирования" и "..молекулярные исследования не рекомендуются пациентам с новообразованиями ЩЖ неопределенного значения, если присутствуют другие показания к операции, такие как... личные предпочтения пациента."

Если объяснить пациенту соотношение ожидаемой диагностической значимости и стоимости теста, то в большинстве случаев предпочтения будут предсказуемыми.

Не подумайте, я очень даже за новые методы диагностики. Если они валидны и дают воспроизводимые результаты. А пока стоит вспомнить мудрого Оккаму и не вводить лишних сущностей без необходимости.

Ссылка на источник:
https://endojournals.ru/index.php/serg/article/view/9977
Немножко деонтологии и врачебной этики в вашу новостную ленту.

Источник:
Нэвилл Робинсон, Джордж Холл. Анестезиология sine qua non: как анестезиологу выжить самому и сохранить жизнь больному. 2008.
Немного негативной эндокринологии.

Ввиду характера работы, я часто консультирую пациентов с сахарным диабетом из самых разных регионов нашей (и не только) страны.
Я регулярно вижу один и тот же повторяющийся паттерн назначений вне зависимости от региона: две-три таблетки сульфонилмочевины по утрам и 500 мг метформина вечером.

Откуда?! Откуда коллеги берут такую схему пероральной терапии?

Это не пост нелюбви к сульфонилмочевине или восхваления ингибиторов SGLT-2/агонистов GLP-1. Вопрос гораздо более банальный. Я не понимаю почему назначается низкая доза метформина один раз в сутки вместе с большими дозами сульфонилмочевины, а не наоборот?

Безусловно, есть логические причины, когда может быть назначена такая терапия. Плохая переносимость метформина. Проблемы с СКФ. Врач только недавно добавил метформин и планирует дальнейшую титрацию дозы.

Но, увы. Я регулярно вижу пациентов с сохранной СКФ, без гастроинтестинальных явлений, которые длительно получают такую терапию. Годами! А потом приезжают с гликированным от 9% и забитыми коронарными артериями.

Какие еще могут быть причины?

Коллеги где-то могли это прочитать? Ни в одних отечественных или зарубежных клинических рекомендациях я не встречал ничего подобного. Заговоры фармфирм? Давно уже не видел хайпа по сульфонилмочевине, даже на проплаченных конференциях.
Наши уважаемые любители усталых надпочечников, тканевого гипотиреоза и расчета индексов инсулинорезистетности тут тоже не могут быть причиной. Они, напротив, назначают метформин по поводу и без.
И не может это быть вопросом цены – многие препараты сульфонилмочевины дороже метформина.


К сожалению, у меня нет в близком окружении тех, кто практикует такой подход, так что даже спросить не у кого.
Коллеги, может вы сможете меня просветить?
Должна быть какая-то логика в этом? Раз они её придерживаются.
Если вы можеет помочь разобраться, то напишите в комментах в вк: https://vk.com/fun_with_medicine?w=wall-149219100_1675


И это я еще молчу про то, как я, в стиле нуарного детектива, каждый день смотрю на пациентов с сахарным диабетом, перенесших кардио-васкулярное событие, без липид-снижающей терапии и приема блокаторов РААС.
Комментируя недавний опрос.

Согласно данным DECLARE-TIMI 58, NNT у дапаглифлозина в плане госпитализаций по поводу ХСН составило 125 в течение 4.2 лет.
Иными словами, около 500 в год.

Для сравнения - в EMPA-REG NNT составило 72 в течение 3.1 года.

С данными CANCAS сложно сравнить из-за того, как они представили свои данные (без абсолютный цифр).
Можно лишь сказать, что терапия кана снижает риск на 2.2 на 1000 пациенто-лет. Что бы это ни было.
Согласно DECLARE-TIMI 58, сколько пациентов должны получать дапаглифлозин в течение года, чтобы предотвратить ОДНУ госпитализацию по поводу ХСН?
anonymous poll

50 – 16
👍👍👍👍👍👍👍 27%

500 – 11
👍👍👍👍👍 18%

15 – 9
👍👍👍👍 15%

1000 – 8
👍👍👍👍 13%

5 – 7
👍👍👍 12%

100 – 7
👍👍👍 12%

200 – 2
👍 3%

👥 60 people voted so far.
5 – 12%
15 – 15%
50 – 27%
100 – 12%
200 – 3%
500 – 18%
1000 – 13%
​​С феноменом макропролактинемии все более-менее знакомы.
Про необходимость оценки макропролактина иногда пишут даже инстаграмные любители полечить функциональную гиперпролактинемию мукуной жгучей (конечно же с айхерба).
И лечат этот макропролактин. Мукуной жгучей. Господи прости.
Но речь не о том.

Я бы хотел напомнить коллегам, что пролактин далеко не уникален в плане ложноположительных результатов за счет образования конгломератов с Ig G.

Например, описано явление макро-ТТГ.
Это комплекс молекул ТТГ с антителами к ТТГ.

По аналогии с пролактином, он определяется ИФА и может выдавать достаточно большие значения (до 100 и более мМЕ/л) без значимой биологической активности.
Определение истинного значения ТТГ в данной ситуации возможно после осаждения комплексов с помощью полиэтиленгликоля.

В нескольких исследованиях среди пациентов с увеличением ТТГ без клиники гипотиреоза и нормальными периферическими гормонами частота выявления макро-ТТГ составила до 4%.
Относительные значения небольшие, но, если учесть абсолютные цифры распространенности субклинического гипотиреоза в общей популяции, то шанс наткнуться на такую ситуацию есть.

Какой сделать вывод?

Безусловно, в рутинной практике макро-ТТГ не определяется, хотя сделать ПЭГ-преципитацию не такая уж большая проблема.
Так что не нужно искать в прайс-листах лабораторий «осаждение макро-ТТГ». Там уже и без того есть реверсивный Т3.

Мораль в том, что нужно помнить об этом явлении и включать clinical judgment в ситуациях, когда один показатель расходится со всей остальной клинико-лабораторной картиной.
😱 2
😐 4
😍 40
Последний апдейт рекомендаций ESC в этом году
​​Дорогие коллеги, традиционно поздравляю всех с праздником!

Желаю вам всегда достигать целевых диапазонов, иметь выносливые надпочечники и чтобы реверсивный Т3 вас никогда не подводил!