Занимательная эндокринология

@funwithmedicine Нравится 0
Это ваш канал? Подтвердите владение для дополнительных возможностей

Доказательная медицина. Реальная клиническая практика. Субъективное мнение.
Гео и язык канала
Россия, Русский
Категория
Медицина


Гео канала
Россия
Язык канала
Русский
Категория
Медицина
Добавлен в индекс
18.10.2017 03:19
реклама
Свинкины финансы - авторский канал
Живая аудитория и хорошая отдача по рекламе
Нужен дизайн?
Я занимаюсь веб-дизайном, мобильным дизайном, UX/UI
Ищешь платёжеспособную аудиторию?
Покупай рекламу на Wow Sale
4 999
подписчиков
~4.7k
охват 1 публикации
~2.8k
дневной охват
~4
постов / нед.
94.7%
ERR %
10.28
индекс цитирования
Репосты и упоминания канала
8 упоминаний канала
1 упоминаний публикаций
105 репостов
Каталог lisTelegram
Diabet Telegram
Жопа Жепплера
Медач | Medical Channel
МнемоМед
Недоблог
жжж
Культурный
Каналы, которые цитирует @funwithmedicine
Медфронт
Последние публикации
Удалённые
С упоминаниями
Репосты
О триглицеридах и омега-3

Продолжаю нудеть за триглицериды и выражать скепсис к омеге.

Уже все слышали, что рыбий жир показал положительное влияние на кардио-васкулярные исходы в исследовании REDUCE-IT.

Восемь тысяч пациентов с гипертриглицеридемией и установленным кардио-васкулярным заболеванием или высоким сердечно-сосудистым риском были рандомизированы на эйкозапентаеновую кислоту 4 г в сутки vs плацебо. Спустя 5 лет рыбий жир снизил риск наступления комбинированной конечной точки по сравнению с плацебо: 17.2% vs 22.0%.

Комбинированная точка была очень комбинированная и включала в себя кардио-васкулярную смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, потребность в реваскуляризации и нестабильную стенокардию.

Индустрия очень обрадовалась результатам. Рекомендации по рыбьему жиру уже появились в гайдах уважаемых организаций c приставкой should be considered.


Но вот вам пара фактов для размышления по этому исследованию.

Группа контроля в качестве плацебо получала не совсем пустышки. Пациенты получали минеральное масло. Нельзя исключить, что потребление 4 г минерального масла в сутки может негативно влиять атерогенные липопротеины и СРБ со всеми вытекающими. Можно ли считать это ПЛАЦЕБО-контролируемым исследованием - вопрос открытый.

Еще меня смущает значимое увеличение частоты впервые возникшей фибрилляции предсердий на рыбьем жире (5.3% vs 3.9%). Авторы как-то дистанцировались от этого наблюдения. В тексте почти дословно написано, что в группе ЕРА выше частота ФП, зато реже диарея.

Не подумайте, что пренебрежительно отношусь к влиянию диареи на качество жизни. Это важно. Но вопросы к увеличению частоты ФП остаются.

Ссылка на источник:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812792
Читать полностью
Победителем конкурса Wildlife Photographer of the Year стал фотограф, который снял нападение тибетской лисы на сурка.

Больше похоже на момент, когда на консультациях просят посмотреть еще одного пациента с ТТГ 4.1 мМЕ\л.
С грустью отмечает Галина Афанасьевна
Приехал в ЭНЦ. Ожидал столкнуться с дедовщиной, а тут такое.
Золотой фонд цитат пополнен.
Сегодня крайне удивила новость об иске к Johnson & Johnson.

Компанию обязали выплатить 8 миллиардов (!) долларов мужику из-за развития гинекомастии на фоне приема рисперидона.

Не поймите меня неправильно. Побочные эффекты - это плохо. Гинекомастия не добавит позитива пациенту с показаниями для антипсихотиков. Но 8 миллиардов, Карл!

Препарат используется уже больше 20 лет. Рисперидон однин из самых рискованных в плане гиперпролактинемии среди антипсихотиков. Описаны даже случаи развития пролактином de novo. Гинекомастии на фоне приема препарата не разовая акция - риск превышает общепопуляционный в 4-5 раз.

Подкину еще пару идей как поднять бабла. Засудим фирмы за отеки на амлодипине, кашель на иАПФ или производителей КОК за отсутствие овуляции у девушек. Если уж играть, то по-крупному.

p.s.
Для интересующихся по ссылке мой лонгрид о тактике при гиперпролактинемии на антипсихотиках:
https://telegra.ph/Giperprolaktinemiya-i-antipsihotiki-04-03-2
Читать полностью
Реанимирую филиал блога в инстаграме:
https://www.instagram.com/fun_with_medicine/

Подписывайтесь. Почитайте историю про антимюллеров гормон.
Расследование the BMJ
Attached file
​​Занимательный факт о ривароксабане

Недавно оказался на лекции по антикоагулянтам. Лектор пытался вернуть нам 2011 и с воодушевлением рассказывал о чудесных результатах исследования ROCKET-AF. Напомню, что в нем препарат не уступал по эффективности варфарину с меньшими рисками интракраниальных и фатальных кровотечений. Когда я попытался вбросить про МНО в группе варфарина, меня никто не понял.

Делюсь с вами этой детективной историей.

ROCKET-AF опубликовано в 2011 году в the British Medical Journal. После публикации пошли слухи о некорректных результатах в группе варфарина. Оказалось, что предоставленные для исследования приборы, которыми определяли МНО, занижали показатели.

К чему это проводит?
Анализаторы занижают МНО - пациенты получают большие дозы варфарина - выше риск кровотечений. Хорошо для ривароксабана, не очень хорошо для пациентов. К результатам исследования возникли больше вопросы.

The BMJ из соображений профессиональной этики потребовало от исследователей обнародовать первичные данные и провести повторный анализ. Johnson and Johnson и Bayer долго уходили от ответа, а потом сказали, что они все перепроверили и все ОК. К ситуации пытались подключить EMA и FDA. Они выражали озабоченность ситуацией и тоже запросили первичные данные.

Но тут любопытный момент с конфликтом интересов. Главный исследователь ROCKET-AF Роберт Калифф на момент расследования The BMJ оказался в администрации FDA. Увы. :)

Убедительных ответов так никто и не получил. Не говорю, что кто-то плохой, а кто-то хороший. Не мне рассуждать про антикоагулянты - я тут мимокрокодил. Просто лишний раз напоминаю, что нужно вникать в доказательную базу, учитывать конфликт интересов и не верить на слово анонсам исследований.

К посту прикладываю расследование The BMJ.
Заинтересованным коллегам рекомендую прочитать.
Читать полностью
​​Когда нужно посмотреть с-пептид

Недавно на прием пришел мужчина 34 лет с толстой папкой медицинской документации. В анамнезе у пациента транскраниальные вмешательства, радиохирургия и лучевая терапия по поводу нескольких менингиом. Лучевая терапия пришлась на сфеноидальную область.

Ожидаемо, после перечисленного вся передняя доля гипофиза полетела. На момент обращения пациент уже получал левотироксин, андрогены и супрафизиологические дозы гидрокортизона.

История грустная, но объяснимая. Мне было непонятно другое. Пациент также длительное время находился на базис-болюсной инсулинотерапии по поводу сахарного диабета. Гликированный гемоглобин под 11%. Пероральные препараты не назначались, поджелудочная на месте. Откуда первый тип?

Я рекомендовал сдать с-пептид - при контроле показатель на верхней границе референса. Дал пероральную терапию, уменьшаю гидрокортизон. В перспективе - постепенно уйти от инсулинотерапии. Не нужно добавлять пациенту с гипопитуитаризмом заместительную терапию сверх необходимой.


Вот как направлять каждого второго сдать кровь на инсулин со всякими хомами, мацудами и каро, так это на каждом чекапе. А подумать не зря ли человек страдает от инсулинотерапии и оценить функцию б-клеток, так это пару лет нужно по специалистам ходить.

Поводов смотреть с-пептид не так уж много:
- подозрение на эндогенную гиперинсулинемию.
- оценка функции б-клеток в неясных ситуациях при СД, когда стоит вопрос о дальнейшей тактике.

Кстати, на последнем конгрессе ADA рекомендовали пересмотреть с-пептид у пациентов с первым типом через 2-3 года после установления диагноза. Вдруг, кто-то ошибся и у пациента есть альтернативы.
Читать полностью
​​О витамине Д для здоровья костей

Напомню, что в прошлом году были представлены результаты исследования VITAL.

В этом РКИ 26 тысяч человек в течение 5 лет пили 2000 ЕД D3 + 1 г омега-3 для оценки влияния этих добавок на кардио-васкулярную смертность и развитие онкологических заболеваний.
Прием витамина Д и омеги никак не повлиял на исходы.

Данные исследования VITAL по влиянию приема витамина Д на состояние костной ткани и риск переломов были представлены на недавнем конгрессе Американского общества специалистов по исследованиям костной ткани и минерального обмена ASBMR 2019.

Авторы оценили состояние костной ткани через 2 года и риска падений через 5 лет после начала приема 2000 ЕД D3 по сравнению с плацебо. Средний возраст пациентов составил 63 года.

Неожиданного поворота не случилось и здесь.
Показатели BMD между группами не отличались: позвоночник (p=0.55), шейка бедра (p=0.16), whole body (p=0.60). Частота падений тоже не различалась между группами.

Где-то в мире грустит одна Светлана Юрьевна.
Хотя кого я обманываю?
Профессор скажет, что дозы витамина Д были неприлично низкими.
Читать полностью
О гипертриглицеридемии и фибратах

Редко хожу на спонсированные индустрией лекции. Приготовленные слайды, правильные слова из уст спикеров - это норма. Временами даже узнаешь новые вещи. Меня на таких мероприятиях раздражает другое. Когда спикеры начинают по привычке рассказывать морально устаревшие вещи: необходимость аспирина для первичной профилактики, важность толщины комплекса интима-медиа или назначение фибратов при гипертриглицеридемии. Большинство аудитории сидит, кивает и фотает слайды, а миня аж трисет.

Вот возьмем фибраты и триглицериды.

Гипертриглицеридемия установленный фактор кардио-васкулярного риска. Все верно.
Снижать уровень триглицеридов представляется логичным шагом для улучшения прогноза у пациентов.
К сожалению, в проспективных исследованиях не было убедительно показано, что назначение фибратов при гипертриглицеридемии положительно влияет на исходы.

ADA в своих стандартах уже несколько лет пишет, что не рекомендуется добавление фибратов к статинам для улучшения кардио-васкулярных исходов с уровнем доказательности А. ESC в гайде 2019 года по дислипидемия пишут о фибратах и допускают их использование с уровнем доказательности IIb. Но в сводной таблице «What to do» фибраты не упоминают.

Не поймите меня превратно, фибраты нужны. В первую очередь для коррекции выраженной гипертриглицеридемии. Но не с целью улучшения кардио-васкулярных исходов. Они нужны для снижения риска развития панкреатитов. Большинство экспертов рекомендуют их назначать при уровне ТГ >5.6 ммоль/л. Хотя есть мнения, что реальный риск развития панкератита возникает при показателях более 10 ммоль/л.

Смысл в том, что у пациентов высокого кардио-васкулярного риска с повышенным уровнем триглицеридов почти всегда будут и другие отклонения в липидном спектре. Тактика в таком случае – дать рекомендации по изменению образа жизни и назначить статины. Этого будет достаточно для контроля показателей липидного спектра и улучшения прогноза в большинстве случаев. Если окажется не достаточным, то не стоит впадать в полипрагмазию. Перед тем как добавить лишнюю таблетку, подумайте о варианте увеличить дозу статина. Если уж реально нужен второй препарат и вас волнуют кардио-васкулярные исходы – дайте эзетемиб. Он на второй линии терапии, а не фибраты.

Резюме:
Нет убедительных данных, что фибраты при гипертриглицеридемии улучшают кардио-васкулярные исходы. Используйте статины.

Ссылка на источник:
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Dyslipidaemias-Management-of
https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1
Читать полностью
Репост из: Медфронт
В жизни каждого человека наступает момент, когда ему на всякий случай предлагают сделать УЗИ щитовидной железы. Достаточно часто на УЗИ случайно обнаруживают узлы и отправляют пациентов на биопсию. Но всегда ли польза от раннего выявления и биопсии узлов щитовидной железы превышает риски для пациента?

О современном подходе к биопсии узлов и проблеме гипердиагностики рака щитовидной железы рассказывает эндокринолог Александр Циберкин, автор канала @funwithmedicine.
Читать полностью
Продолжая вчерашнюю минутку желтизны.

Светлана Юрьевна вышла на связь.
Говорит - чушь, муть, компот, заказуха ЭНЦа.
​​О потреблении кальция у женщин после менопаузы

Оптимальным потреблением кальция большинство профильных организаций считает порядок 1000-1200 мг в сутки. Есть вариации, различные целевые уровня в зависимости от пола, возраста, знака зодиака, любимого персонажа в игре престолов. Но, в целом, порядок ~1200 мг в сутки. Насколько это evidence-based?

В JCEM вышла любопытная статья. Взяли две тысячи женщин старше 65 лет с Т-критерием в шейке бедра от -1.0 до -2.5 без антирезобртивной терапии. Каждые два года в течение 6 лет делали денситометрию и оценивали как меняется минеральной плотность костной ткани в зависимости от потребления кальция. Исходы сравнивали в 5 группах по уровню потребления кальция: 1160 мг в сутки.

Различия по BMD и переломам между группами отсутствовали. Главный вывод авторов - развитие постменопаузального остеопороза происходит вне зависимости от потребления кальция и увеличение потребление последнего особо не влияет на исходы.

Сюда бы еще я добавлю, что комбо из добавок кальция и витамина Д увеличивает риск инсультов по данным недавнего мета-анализа: https://t.me/funwithmedicine/318

Стоит задуматься, коллеги.

Ссылка на источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30896743
Читать полностью
Комиссия по лженауке выкатила список кандидатов в члены-корреспонденты и академики РАН, к которым возникают вопросы.

Выборы пройдут в ноябре 2019 года.

В этом раз на член-корра РАН претендует человек, деятельность которого является частой причиной рубрики негативной эндокринологии в моем блоге - Светлана Юрьевна Калинченко.

В рамках конкурса Профессор выступила в РАН с прекрасным докладом в своем фирменно стиле:
«Гипоксия - окислительный стресс - саркопения: смертельное трио 21 века».

Почитайте что о Светлане Юрьевне пишет комиссия по лженауке.

Мне кажется, деятельности Профессора уделено оскорбительно мало от объема доклада.

Ссылка на доклад:
http://kpfran.ru/wp-content/uploads/2019/09/doklad-RAN-KPFNI.pdf
Attached file
Читать полностью
​​Секс, рок-н-ролл, азартные игры, алкоголь, переедание, шопинг.

Вот неполный список побочных эффектов, которые могут возникнуть из-за агонистов дофамина.

Уже давно говорят, что агонисты дофамина через D3 рецепторы способствуют развитию импульсивных расстройств. Большинство случаев описано при лечении паркинсонизма, где используют большие дозы. В случае пролактином дозы ниже, но проблемы встречаются и там.

Недавно вышла статья, где оценили как часто встречаются импульсивные расстройства на фоне назначении агонистов дофамина при пролактиномах. В исследование вошло 308 пациентов, которые получали терапию не менее 3 месяцев. Средние дозы каберголина составили ~1.3 мг в неделю.

Импульсивные расстройства возникли в 17% случаев, у мужчин чаще: 25 vs 10 %. Мужчины отличились большей частотой гиперсексуальности, а женщины компульсивным перееданием.

Авторы подчеркивают, что врачи должны обсуждать риск развития импульсивных расстройств перед назначением агонистов дофамина. Особенно у мужчин с курением, алкоголизмом и проблемами с азартными играми в анамнезе.

Если представить, что импульсивные расстройства встречаются у 1 из 6 пациентов на каберголине, то это много. Раз в неделю на приеме я вижу девушку с регулярным МЦ и без галактореи, которой кто-то сказал сдать пролактин и попить каберголин из-за того, что показатель оказался увеличен в пределах 2 норм. А еще же есть любители похимичить в спортзалах, которые беспокоятся за свои молочные железы.
Так что в масштабах приема каберголина населением показатель 1/6 смотрится внушительно. Впрочем, Пфайзер не против.

Интересно. В очередях за новыми айфонами какой процент покупателей пьет каберголин?

Ссылка на источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=30848825
Читать полностью
Вилдаглиптин назначается часто. Даже слишком часто, если смотреть с позиции доказательной медицины. Крупных РКИ по кардио-безопасности нет, FDA не одобрен, прием два раза в сутки, альтернативы есть.

Последний месяц информационная бомбардировка по исследованию VERIFY шла агрессивней азино777. Мне писали в личку. Новостные ленты через каждый второй пост показывали рекламу с какой-то женщиной в бордовых цветах и кликбейтом о новых стратегиях лечения СД. Даже airbnb пытался затереть что-то о новой эре антигипергликемической терапии.

Вынужден признать - я был в ожидании. Со всем скепсисом к иДПП-4, я допускал возможность неожиданного поворота.

Только что прочитал абстракт исследования в Ланцете и его описание на агрегаторах. Полный текст статьи еще не нашел. Если я правильно все понял, то кроме испанского стыда и недоумения исследование ничего не оставляет.

Они взяли две тысячи человек с гликированным гемоглобином до 7.5% - половине дали метформин, а второй метформин+вилдаглиптин. Главный результат заключался в том, что оптимального контроля гликемии на метформине достигло 38% пациентов, а на двух препаратах - 56%. И это же главный вывод исследования - комбинированная терапия в дебюте заболевания лучше снижает гликированный по сравнению с монотерапией метформином.

Влияет ли снижение на исходы заболевания история умалчивает. Уже странно видеть РКИ в диабетологии без MACE, кардио-васкулярной смертности и далее по списку. Можно сказать, что авторы вернули наш 2007.

Позволю себе предположить: старт с тройной комбинации снизил бы гликированный еще сильнее. На тему старта с множества препаратов - напоминаю чем это чревато: https://t.me/funwithmedicine/331

Ссылка на исследование:
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32131-2/fulltext


Дисклеймер:
Я прям не хочу верить, что только из-за этого было столько шума. Если в полном тексте исследования все по-другому и мои выводы поспешны, обязательно сделаю еще один пост.
Читать полностью
Сегодня незаметно прошел День безопасности пациентов.

ВОЗ робко напоминает, что принцип "не навреди" продолжает быть актуальным. Пишут, что в амбулаторной практике медицинские вмешательства у 4 из 10 пациентов заканчиваются ятрогенией. В 80% случаев вред является предотвратимым.

Вспоминаю свой последний амбулаторный прием.

- Пациентка 85 лет была направлена ко мне из-за стойкой гиперкалиемии. Скорость клубочковой фильтрации у пациентки 22 мл/мин, принимает иАПФ и спиронолактон. Терапию не меняли. Направили для исключения надпочечниковой недостаточности. У неё же в анамнезе ранняя хирургическая менопауза, перелом шейки бедра без антирезобртивной терапии.

- Молодая пациентка с выявленным в ОГТТ гестационным сахарным диабетом на 26 неделе. Со слов, ей сказали, что тест был без отклонений. Пришла ко мне уже на 36 неделе, по данным третьего скрининга признаки макросомии плода.

- Другой пациентке сделали УЗИ щитовидной железы, описали узловое образование 9 мм, направили на ТАБ. По данным цитологии - аутоиммунный тиреоидит. Пришла ко мне с вопросом как ей жить дальше. На предоставленных снимках УЗИ - псевдоузлы.

- Девушке с яркой клиникой СПКЯ назначили БАДы, поливитамины и местно раствор календулы (!). Без положительного эффекта.

И это дайджест одного приема.
Нам есть над чем работать.
Primum non nocere.

Ссылка на источник:
https://www.who.int/campaigns/world-patient-safety-day/2019
Читать полностью
​​О необходимости учета жиров при сахарном диабете первого типа.

Расчеты доз прандиального инсулина при первом типе к доказательной медицине имеют достаточно посредственное отношение. Особенно помповая инсулинотерапия. Когда я вижу рекомендации коллег колоть на одну хлебную по 1.345 ЕД инсулина или расчеты с учетом белково-жировых единиц, то всегда вспоминаю мем с бородатым чуваком из Мальчишника в Вегасе.

В Diabetes Care вышла любопытная статья. Авторы взяли пациентов с первым типом на помпах и оценили как влияет тип и количество жиров в пище. Давали 45 г углеводов в сочетании с 0, 20, 40 и 60 г жиров и оценивали влияние на гликемию. Оказалось, что тип жиров не важен, а вот их количество закономерно влияло на гликемию.

По результатам авторы предложили практические рекомендации:
- при употреблении 20 г жиров не нужно увеличивать дозу, рекомендован болюс двойной волны 75/25% на 75 минут;
- при употреблении 40 г жиров не нужно увеличивать дозу, рекомендован болюс двойной волны 60/40% на 75 минут;
- при употреблении 60 г жиров дозу стоит увеличить на 20% с использованием двойной волны 50/50% на 100 минут.

Чтобы было наглядней, то 60 г жиров это:
- кусок чизкейка стандартного для меня размера;
- 2-3 шавермы;
- 20 печенек Oreo.

Если не допускать очевидных ошибок, то болюсная инсулинотерапия при первом типе похожа на лотерею. Слишком много факторов, которые сложно учесть: скорость метаболизма, всасывание инсулина в месте инъекции, лекарственные взаимодействия, концентрация инсулина в конкретной шприц-ручке. Ты либо угадал, либо нет.
Но иметь какие-то цифры в качестве ориентира всегда комфортнее.


Ссылка на исследование:
https://care.diabetesjournals.org/content/early/2019/08/22/dc19-0687
Читать полностью
Европейское кардиологическое общество выпустило 5 новых гайдов:

- Нарушения углеводного обмена;
- Дислипидемия;
- Суправентрикулярная тахикардия;
- Острая ТЭЛА;
- Хронические заболевания коронарных артерий.

Хоть будет о чем поговорить со студентами на следующей неделе.

Ссылка на гайды:
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines