Занимательная эндокринология

funwithmedicine Нравится 0
Это ваш канал? Подтвердите владение для дополнительных возможностей

Доказательная медицина. Реальная клиническая практика. Субъективное мнение.
Гео и язык канала
Россия, Русский
Категория
Медицина


Гео канала
Россия
Язык канала
Русский
Категория
Медицина
Добавлен в индекс
18.10.2017 03:19
Последнее обновление
17.10.2018 00:33
Telegram Analytics
Самые свежие новости сервиса TGStat. Подписаться →
Channely - постинг в Telegram
Автоматизируй работу с Telegram каналами. Попробовать →
@TGStat_Bot
Бот для получения статистики каналов не выходя из Telegram
1 748
подписчиков
~1.7k
охват 1 публикации
~601
дневной охват
~3
постов / нед.
95.7%
ERR %
4.28
индекс цитирования
Репосты и упоминания канала
3 упоминаний канала
0 упоминаний публикаций
40 репостов
Medical photo album
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Medical photo album
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Medical photo album
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Medical photo album
Medical photo album
Artificial Pancreas
Medical photo album
Medical photo album
Medical photo album
Жизнь никчёмна
Artificial Pancreas
Medical photo album
Artificial Pancreas
Artificial Pancreas
Medical conference photo
Medical photo album
Artificial Pancreas
Neuragim | Нейрагим
Medical photo album
Каналы, которые цитирует @funwithmedicine
Упоминаний и репостов не обнаружено
Последние публикации
​​Вот это вот нормальная наука подъехала.

В Human Reproduction опубликовали результаты исследования о влиянии типа нижнего белья у мужчин на сперматогенез.

Пишут, что у мужчин, которые носят боксеры, на 25 % выше концентрация сперматозоидов (95% ДИ = 7, 31%), на 17% выше абсолютное их число (95% ДИ = 0, 28%) и на 14% ниже уровень ФСГ (95% ДИ = -27, -1%) по сравнению с мужчинами, которые носят другие типы нижнего белья.

Безусловно, это все лишь относительные цифры.
Абсолютные значения, особенно с учетом вариабельности показателей, не так впечатляют. Да и какие-либо выводы о влиянии на фертильность на основании этого делать нельзя.
Тем не менее, забавно.

Ссылка на источник:
https://academic.oup.com/humrep/article-abstract/33/9/1749/5066758
Юные коллеги, старался для вас.

http://medach.pro/post/1667
Практический момент.

Недавно слышал дискуссию коллег о месте гормональной терапии у пациенток с акне.

Тут можно много о чем говорить, но сегодня я бы остановить ваше внимание на одном конкретном моменте.

Есть ли опция гормональной терапии (КОКи, спиронолактон) у пациенток с акне БЕЗ установленного диагноза СПКЯ и/или отсутствии гиперандрогенемии?

Никого не хочу раздражать банальностями, но хочу отметить, что в случае изолированного acne vulgaris к вопросу о гормональной терапии следует переходить после того, как предприняты адекватные попытки предыдущей ступеней терапии. То есть, топические ретиноиды и их комбинации с антибиотиками. К сожалению, нередко пациентки бывают направлены к эндокринологу без этой терапии.

Так есть ли точка приложения, если избыток андрогенов не зафиксирован?

Согласно большинству источников, она есть. Считается, что несмотря на отсутствие гиперандрогенемии происходит нарушение на уровне конверсии андрогенов на периферии и чувствительности андрогеновых рецепторов.
Напоминаю, что исследование свободного тестостерона и ДГТ следует избегать. Если у вас возникают вопросы, советую прочесть мой недавний пост об особенностях определения андрогенного статуса у женщин.

Таким образом, эксперты рекомендуют добавление к терапии КОК у пациенток с акне средней/тяжелой степени и неудовлетворительной эффективностью на фоне терапии топическими препаратами.

КОКи следует добавлять К текущей терапии топическими препаратами, а не вместо неё. При отсутствии эффекта в течение 3-6 месяцев можно рассмотреть добавление к терапии спиронолактона в дозах 50-100 мг в сутки.

Интересный момент.
Одним из предикторов эффективности гормональной терапии у пациенток с акне являются место и время возникновения высыпаний.
Считается, что КОКи и спиронолактон чаще бывают эффективны при локализации сыпи в нижней половине лица и в области шеи, а так же при её возникновении в предменструальном периоде.
​​Опубликованы совместные рекомендации по антигипергликемической терапии у пациентов с СД тип 2 от ADA/EASD.

В целом, ничего кардинально нового. Так и лечим.
Но инфографика очень красивая.
Коллегам рекомендуется к ознакомлению.

Ссылка на рекомендации:
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2018/09/27/dci18-0033.full-text.pdf
​​Минутка занимательной эндокринологии.

Лакрица содержит глицирретиновую кислоту, которая ингибирует 11-beta-HSD2. А эта гидроксистероиддегидрогеназа способствует превращению кортизола в кортизон, не давая кортизолу взаимодействовать с минералокортикоидными рецепторами.
Таким образом, потребление лакрицы потенцирует минералокортикоидную активность кортизола и приводит к развитию артериальной гипертензии, гипокалиемии, метаболического алкалоза, наряду с низким уровнем ренина и альдостерона.

Было продемонстрировано, что потребление 50 г кондитерских изделий с лакрицей в течение 2 недель приводит к развитию артериальной гипертензии у здоровых добровольцев.
Большинство значимых новостей в современной диабетологии связаны с крупными исследованиями, оценивающими кардио-васкулярные исходы.

Самым часто назначаемым представителем ингибиторов SGLT-2 в нашей стране является дапаглифлозин.
Я всегда это находил забавным, потому что результаты исследования DECLARE-TIMI, оценивающие его кардио-васкулярную безопасность, все еще не опубликованы.
Их мы узнаем в ноябре этого года на конгрессе АНА.

Тем не менее, некоторые результаты уже были озвучены.
Согласно предварительным данным, препарат НЕ показал достоверных различий по общей и сердечно-сосудистой смертности, а также по значимым кардио-васкулярным исходам (МАСЕ).
Указывается на значимое снижение частоты госпитализаций по поводу ХСН.

Такие дела. Неужели в гонке все-таки будет победитель?
Надо будет повнимательней посмотреть на сами данные, когда они будут опубликованы.
​​Мне понравилось.

Группа бельгийских авторов в 2004 году разглядела у Лизы Герардини, более известной как Мона Лиза, ксантелазму слева.
Указав, что девушка умерла в возрасте 37 лет, авторы пришли к выводу, что, наиболее вероятно, Мона Лиза страдала какой-то из форм наследственной дислипидемии и умерла от ИБС.

Недавно американские авторы решили попытаться восстановить историческую справедливость.
Первым их замечанием является то, что Лиза Герардини умерла не в 37, а в 63 года. Имея наследственную дислипидемию, крайне маловероятно, что она бы дожила до такого возраста.
И если уж пытаться объяснить наличие кожных маркеров атеросклероза вторичными причинами, то авторы указывают на высокую вероятность патологии щитовидной железы.
Кератиногистия, отсутствие ресниц, подозрение на зоб свидетельствуют в пользу гипотиреоза. Авторы еще это аргументируют недавними родами девушки (послеродовой тиреоидит?) и низким потреблением йода в Европе того времени - с 1375 по 1791 год было лишь 16 урожайных годов.


Не то чтобы у нас не было более насущных вопросов, чем установление конкретной нозологии у Моны Лизы, но забавно.


Ссылки на источник:
https://www.ima.org.il/MedicineIMAJ/viewarticle.aspx?year=2004&month=08&page=505
https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(18)30579-2/fulltext
​​Вместо возобновления рубрики негативной эндокринологии продолжим образовательную.

Коллеги, хочу еще раз напомнить подходы к назначению ТАБ у пациентов с узлами щитовидной железы.

Большинство наблюдательных исследований показало, что подход "пунктируем все, что больше 1 см" увеличивает затраты с ненулевым риском осложнений вмешательства, а вот к увеличению частоты положительных исходов особо не приводит. Впрочем, коммерческие центры не против.

Напомню, что за последние 40 лет выявляемость рака щитовидной железы увеличилась в 3 раза, а смертность не изменилась (0.7 на 100000, 5-летняя выживаемость 98.1%).

По этой причине большинство профильных организаций (АТА, ААСЕ, ЕТА и др.) выпустили свои рекомендации, где предложили более дифференцированный подход для назначения ТАБ в попытке выделить группы пациентов, кто получит от пункции больше пользы, чем вреда.

Предполагается, что во время выполнения УЗИ должен быть сделан вывод о претестовой вероятности риска злокачественности.

Высокий риск - гипоэхогенный узел ПЛЮС одно из перечисленного: микрокальцинаты, неровные края, форма вертикального овала, распространение за пределы щитовидной железы.
Умеренный риск - гипоэхогенный узел БЕЗ признаков злокачественности.
Низкий риск - изо- и гипер-эхогенные узлы.

Соответственно, АТА рекомендует ТАБ в зависимости от размера узла и риска:
высокий и умеренный - более 10 мм;
низкий - 15 мм;
очень низкий - 20 мм.

ЕТА в этом году выпустили еще менее строгие критерии.
Высокий - 10 мм, умеренный - 15 мм, низкий - 20 мм.

На мой взгляд, это верная тенденция.
Погипердиагностировать мы всегда успеем.
Но переходить к инвазивной диагностике следует взвешенно.
Коллеги, продолжаем рубрику образовательной эндокринологии.

Практический аспект.

Одним из критериев диагностики СПКЯ является гиперандрогенемия и в большинстве гайдов рекомендуют исследование уровня андрогенов.

Звучит все хорошо, но на практике достаточно проблематично.
Проблема заключается в том, что рекомендации не приводят каких-то пороговых значений, а отсылают к локальным референсам лаборатории.

Давайте попробуем разобраться.

Наибольшей специфичность в рамках диагностики СПКЯ обладает исследование уровня общего тестостерона методом жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии.
В этом случае пороговым значением для диагностики гиперандрогенемии являются показатели, превышающие 1.6-2.1 нмоль/л. При показателях более 5.2 нмоль/л следует уже задуматься об андроген-продуцирующих опухолях.

К сожалению, в большинстве лабораторий используется иммуноанализ. Способность этого метода не позволяет адекватно оценить уровень общего тестостерона у женщин. Пороговые значения здесь весьма условны.

Есть ли какие-то альтернативы?

Многие коллеги назначают определение уровня свободного тестостерона.
Опять-таки, к большому сожалению, адекватно свободный уровень тестостерона может быть определен только методов равновесного диализа. Коммерческие лаборатории же чаще пользуются все тем же иммуноанализом, который не может адекватно измерить данный показатель.

Еще есть вариант определения уровня свободного тестостерона с помощью формул из общего тестостерона, ГСПГ и альбумина. Считается, что рассчитанный таким способом уровень сопоставим с определением уровня свободного тестостерона равновесным гемодиализом.
Тем не менее, здесь тоже возникают проблемы. Во-первых, опять-таки отсутствует четкое пороговое значение. Мол, мы должны ориентироваться на локальные референсы лаборатории.
Во-вторых, большинство экспертов отмечают очень высокое количество ложно-положительные результатов при определении свободного тестостерона таким способом и не рекомендуют его рутинное использование при диагностики СПКЯ.
Хотя, надо отметить, что само по себе определение ГСПГ несет определенную диагностическую ценность и его снижение коррелирует с фенотипом СПКЯ.


Таким образом, все достаточно сложно с оценкой гиперандрогенемии.
С другой стороны, не так уж часто она требуется для диагностики СПКЯ. Обычно, критериев хватает и так. А даже, если и не набирается, то сильно это на тактику не влияет. КОКи назначаются в большинстве случаев.
​​Недавно в Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism американские исследователи опубликовали статью об исходах монотерапии левотироксином при гипотиреозе.

В результатах своего мета-анализа они показали, что пациенты, принимающие левотироксин, несмотря на достижения эутиреоза, имеют статистически более высокий уровень ЛПНП по сравнению с общепопуляционными показателями.

Иными словами, авторы решили хайпануть на популярной теме, что нормализация ТТГ не отражает адекватную коррекцию гипотиреоза, монотерапия левотироксином не физиологична, нужно оценивать отношение Т4/Т3 и дополнительно использовать трийодтиронин, вот это вот все.
В области, где практически нет качественных РКИ и каждый проводит удобные ему мета-анализы на большом количестве когортных исследований с малой выборкой, это достаточно популярно.

Хочу отметить несколько методологических проблем в этом исследовании.

Во-первых, статистическая значимость не означает автоматически клиническую значимость. Авторы пишут, что у пациентов на терапии левотироксином уровень ЛПНП был достоверно выше. Да, но превышение составило 0.09 ммоль/л (р=0.044) по сравнению с контролем. Не нужно быть великим липидологом, чтобы понимать весьма сомнительную значимость подобной разницы в кардио-васкулярных исходах.
Во-вторых, в исследованиях, вошедших в мета-анализ, отсутствуют данные о липидном спектре пациентов ДО развития гипотиреоза. Как в данном случае можно делать выводы о причинно-следственной связи между нарушением липидного обмена, гипотиреозом и его терапией для меня остается вопросом. Да и прием статинов не был учтен в данном анализе.
В общем, служит ли эта работа доказательством необходимости терапевтического использования Т3 в добавлении к Т4 у пациентов с гипотиреозом?
На мой, безусловно, субъективный взгляд, нет.

Не поймите меня неправильно, коллеги. Проблемы есть.
Да, у 10-15 процентов пациентов с гипотиреозом сохраняются характерные жалобы на фоне нормализации уровня ТТГ с помощью левотироксина. И да, часть этих пациентов чувствует себя лучше при добавлении препаратов Т3.
Но можно ли в данном случае однозначно утверждать, что это улучшение связано с дополнительными эффектами от назначения Т3 или обусловлено психосоматическими причинами? Убедительной доказательной базы для ответа на этот вопрос пока нет. И не думаю, что появится.
Сложность в том, что жалобы эти достаточно неспецифичны и их сложно объективизировать. Кто не найдет у себя 3-4 симптома, связанных с гипотиреозом, при большом желании их найти? Все эти различия в исследованиях оцениваются с помощью опросников. Не самый чувствительный и специфичный инструмент в данном случае.

Самый большой и систематический обзор по комбинированной терапии Т4/3 из тех, что я читал, был выпущен в 2012 году в JCEM Biondi и Wartofsky. Авторы достаточно осторожно отмечали тогда, что применение комбинированной терапии может иметь некоторые преимущества у пациентов после тотальной тиреодэктомии или в случае носительства определенных полиморфизов в гене дейодиназы тип 2 (нарушение конверсии Т4-Т3). Я не находил убедительного подтверждения для этого подхода в более современной литературе.

Основываясь на своем (безусловно, весьма скромном) опыте, хочу заметить следующее наблюдение. В моей практике есть пациенты после тиреодэктомии с жалобами, несмотря на достижение эутиреоза на левотироксине.
Но среди пациентов, которых я вел ДО тиреоидэктомии и четко объяснял на этом этапе, что после операции, принимая адекватную терапию, они ничем не будут отличаться от всех остальных, таких проблем пока не отмечаю.


Ссылка на источник:
https://academic.oup.com/jcem/advance-article-abstract/doi/10.1210/jc.2018-01361/5074280
https://academic.oup.com/jcem/article/97/7/2256/2833962
В The Lancet опубликовали РКИ, в котором сравнивали семаглутид и лираглутид по эффективности снижения массы тела.

В максимальных дозах пятипроцентное снижение массы тела достигли 83% пациентов на семаглутиде и 66% на лираглутиде.
За 52 недели исследования у 35% пациентов на семаглутиде и у 6% в группе лираглутида отмечалось снижение массы тела на 20% и более.

Цифры выглядят достаточно впечатляюще.
С другой стороны, не могу отделаться от смутного ощущения конфликта интересов.
Уж не связано ли это с тем, что срок патента на лираглутид близится к концу? :)

Ссылка на источник:
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31773-2/fulltext
​​Коллеги!

Сегодня, пока у нас все еще всерьез, предлагаю вам ознакомиться со свежим гайдом ESC/ESH по ведению пациентов с артериальной гипертензией.

Если уж не будете читать весь, то настоятельно рекомендую прочитать хотя бы ключевые моменты и список того, чего делать не нужно в конце документа.

p.s.
Кстати, ESC c уровнем доказательности А рекомендует избегать пьянок.

Ссылка на источник:
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy339/5079119
​​Несчастный индекс массы тела постоянно находится под шквалом критики. Низкая чувствительность и специфичность. Вы только посмотрите на этих двух людей с одинаковым ИМТ. Такое вот все.

Тем не менее, попытки перейти в режим «критикуешь – предлагай» пока не очень успешны. Ничего насколько простого и удобного для клинической практики пока не придумано.

В свежей статье журнала Scientific Reports авторы из США предлагают использовать новый расчетный индекс относительной массы жировой ткани (Relative fat mass или RFM). Пишут, что он гораздо точнее ИМТ, если сравнивать их при помощи инструментальных методов определения жировой ткани в организме (DXA scan).

Формула следующая:
RFM для мужчин = 64 – (20 x (Рост, см/Окружность талии, см)),
RFM для женщин = 76 – (20 x (Рост, см/Окружность талии, см)).

Cut-off для диагностики ожирения у мужчин ≥22.8, у женщин ≥33.9 с чувствительностью 95.0% и 96.2%, соответственно.


Любопытненько.
Хотя, даже если этот RFM и появится когда-то в практике, не думаю, что он как-то сильно скажется на принятии клинических решений.
Обычно, диагностика ожирения носит преимущественно качественный, а не количественный характер. Хотя для эпидемиологических исследований данный индекс может представлять интерес.
В любом случае, имеет смысл принять во внимание.

Ссылка на источник:
https://www.nature.com/articles/s41598-018-29362-1#Sec8
Опубликованы новые рекомендации экспертов по лечению пациентов с акромегалией.

В целом, ничего нового. Основной акцент на вариантах медикаментозной терапии при персистенции заболевания после операции.
Были бы они еще доступны.

Ссылка на источник:
https://www.nature.com/articles/s41574-018-0058-5
ESC в этом году крайне продуктивны (уже 5 гайдов).

На конгрессе представили четвертое универсальное определение инфаркта миокарда и новый гайд по реваскуляризации миокарда.
Привыкаем к новым определениям. :)

Ссылка на источники:
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy462/5079081

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy394/5079120
Комментируя последний опрос.

Большинство коллег совершенно правильно отметили - при стойком увеличении ПТГ рекомендуется назначение препаратов активных форм витамина Д.

Четкое пороговое значение в данном случае окончательно не определено. Большинство экспертов рекомендуют назначение терапии при показателе ПТГ в 2.3-3.0 раза выше ULN (150-200 пг/мл при ULN в 65 пг/мл).
Целью терапии является поддержание ПТГ на уровне менее 150 пг/мл.

Неактивные формы витамина Д у пациентов с ХБП назначаются по тем же показаниям, что и в общей популяции.
То есть, если верифицирован его дефицит.

Цинакальцет не рекомендуется для снижения уровня ПТГ при ХБП из-за рисков гипокальциемии и необходимости постоянного мониторинга.


Хочу отдельно отметить, что назначение препаратов витамина Д (нативных и активных) НЕ рекомендуется у пациентов с ХБП при гиперфосфатемии (обычно >2.37 ммоль/л), поскольку витамин Д стимулирует кишечную абсорбцию фосфатов.
В данном случае необходимо сначала добиться эуфосфатемии (диета + фосфат-связывающие препараты), что, кстати, уже может привести к нормализации уровня ПТГ, а уже затем решать вопрос о назначении препаратов витамина Д.
Тут подъехали новые рекомендации от International PCOS Network по ведению пациенток с СПКЯ.

Глобально, ничего нового, но ознакомиться стоит.

Ссылка на источник:
https://academic.oup.com/humrep/advance-article/doi/10.1093/humrep/dey256/5056069
Как вы поступите при стойком увеличении ПТГ в пределах трех норм у пациента с додиализной ХБП?
anonymous poll

Назначу активные формы витамина Д – 30
👍👍👍👍👍👍👍 55%

Динамическое наблюдение, медикаментозная терапия не показана – 16
👍👍👍👍 29%

Назначу неактивные формы витамина Д – 5
👍 9%

Назначу цинакальцет – 4
👍 7%

👥 55 people voted so far.
Динамическое наблюдение, медикаментозная терапия не показана – 29%
Назначу активные формы витамина Д – 55%
Назначу неактивные формы витамина Д – 9%
Назначу цинакальцет – 7%
​​Возвращаясь к недавнему опросу.

Коллеги, большинство экспертов рекомендует отмену тиамазола за 2-3 дня до выполнения РЙТ.

Выполнение РЙТ на фоне приема тиреостатиков не рекомендуется, так как это снизит её эффективность.

С другой стороны, с учетом сроков клиренса тиреоидных гормонов, при отмене тиамазола за неделю и более увеличивается риск возникновения тиреотоксикоза на момент и/или в первые дни после РЙТ.
FDA опубликовало квартальный отчет о мониторинге безопасности лекарственных препаратов.

Они там много чего пишут, хочу отметить следующие моменты.

1) Пишут о возможном риске нефролитиаза и гангрены Фурнье у всех представителей ингибиторов SGLT-2 и всех комбинаций с ними.

2) Отмечают наличие риска развития эритематозных кожных высыпаний на фоне приема метформина.

3) Есть связь между приемом пропилтиоурацила и рядом фатальных случаев ANCA-ассоциированных васкулитов.


К счастью, опытом подобных побочных эффектов поделиться не могу.
Все случаи гангрены Фурнье на моей памяти были связаны со сниженных комплаенсом. И гигиеной.

Ссылка на источник:
https://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Surveillance/AdverseDrugEffects/ucm565425.htm