Занимательная эндокринология

funwithmedicine Нравится 0
Это ваш канал? Подтвердите владение для дополнительных возможностей

Доказательная медицина. Реальная клиническая практика. Субъективное мнение.
Гео и язык канала
Россия, Русский
Категория
не указана


Гео канала
Россия
Язык канала
Русский
Категория
не указана
Добавлен в индекс
18.10.2017 03:19
Последнее обновление
16.07.2018 06:19
@TGStat_Bot
Бот для получения статистики каналов не выходя из Telegram
Telegram Analytics
Самые свежие новости сервиса TGStat. Подписаться →
Telegram Info
Последние новости о Telegram. Читать →
1 446
подписчиков
~1.3k
охват 1 публикации
~1k
дневной охват
~4
постов / нед.
91.3%
ERR %
4.12
индекс цитирования
Репосты и упоминания канала
2 упоминаний канала
0 упоминаний публикаций
36 репостов
Medical photo album
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Medical photo album
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Медач | Medical Channel
Medical photo album
Medical photo album
Artificial Pancreas
Medical photo album
Medical photo album
Medical photo album
Жизнь никчёмна
Artificial Pancreas
Medical photo album
Artificial Pancreas
Artificial Pancreas
Medical conference photo
Medical photo album
Artificial Pancreas
Neuragim
Medical photo album
Последние публикации
Тут International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes выпустило гайд по ведению пациентов с диабетическим кетоацидозом.

Пишут, что разницы в исходах при использовании 0.45% или 0.90% NaCl особых нет.
Болюсное введение инсулина не рекомендуется.
Начинаем со скорости 0.05-0.1 ЕД/кг/час спустя 1 час после начала регидратации.
При гиперосмолярном состоянии начальная скорость 0.025-0.05 ЕД/кг/час после того как гликемия начала снижаться на 3 ммоль/л в час на фоне регидратации.
Никаких бакарбонатов.

Глобально, ничего нового.

Ссылка на источник:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/pedi.12701
У любителей поворчать на тему связи иДДП-4 с панкреатитами и раками поджелудочной железы новый топик.

В крупном (n=141170) когортном исследовании оценили связь приема иДПП-4 с риском развития воспалительных заболеваний кишечника.

Пишут, что у пациентов на иДПП-4 возникают чаще (53.4 v 34.5 на 100 000 пациенто-лет; отношение шансов 1.75, 95% ДИ 1.22 to 2.49). Пик заболеваемости приходился на 3-4 год приема.


Ну вот сколько пациенто-лет на иДПП-4 прошло через меня - не слышал о таком, но активно никто не искал.
Обратить внимание стоит.

Ссылка на источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29563098
​​Хочу упомянуть одно старое исследование, опубликованное в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism в 1997 году.

Работая над проблемой комплаенса и соблюдения правил приема левотироксина, авторы оценили эффективность приема препарата 1 раз в неделю по сравнению с ежедневным приемом.

Исследование носило кроссоверный характер (n=12). Ежедневный прием левотироксина сравнивался с приемом суммарной недельной дозы 1 раз в неделю. Каждые 24 часа оценивали тиреоидный статус и симптоматику.

Как мы все понимаем, ежедневный прием препарата по сравнению с недельным оказался лучше по всем параметрам (средний уровень ТТГ 3.9 vs 6.6 мМЕ/л; пиковое значение свободного Т4 - 20.46 vs 34.9 пмоль/л).

Тем не менее, прием препарата один раз в неделю не сопровождался значимыми побочными эффектами и уровень ТТГ был не такой уж плохой.

Безусловно, доказательная база низкая и, скорее всего, в более продолжительном исследовании у пациентов с известными кардио-васкулярными заболеваниями токсические эффекты бы авторы получили. В наших реалиях подобных исследований уже не проведут, а данные любопытные.

Я ни в коем случае не призываю никого назначать левотироксин 1 раз в неделю.
Скорее, в очередной раз выражаю свой негатив про инициацию заместительной гормональной терапии левотироксином с дозы 12.5 мкг в сутки.


Ссылка на исследование:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9062499
Наш внештатный корреспондент побывал на конгрессе European Society of Hypertension.

Пара слайдов новых рекомендаций.
В отличие от ADA рекомендуют сразу стартовать с комбинаций.
​​5 октября 2018 года ADA/EASD выпустят совместный гайд по ведению пациентов с сахарным диабетом тип 2.

Сейчас они выложили лекцию с обсуждением этого гайда.

Пациент-ориентированный подход, все дела.
Подчеркивают, что у двойной антигипергликемической терапии низкий уровень доказательности, не говоря уже про 3+ препарата.
Продолжается обсуждения останется ли первой линией терапии метформин.
Внесли в алгоритмы отдельный раздел для ситуация, где главный приоритет цена (привет сульфонилмочевине).
Прямо сказали, что у пациентов с СД тип 2 в ситуации, когда не хватает пероральной антигипергликемической терапии, первая линия инъекционной терапии - aGLP-1.

Не без спорных моментов, конфликта интересов и всего прочего, но, в целом, мне понравилось.
Ждем окончательный вариант.

Ссылка на источник:
https://professional.diabetes.org/content-page/management-hyperglycemia-type-2-diabetes-ada-easd-consensus-report-2018
​​На конгрессе ADA 2018 представили результаты исследования OBSERVE-4D, в котором оценивался риск ампутаций на канаглифлозине по сравнению с другими антигипергликемическими препаратами у пациентов с СД тип 2.

Исследование носило ретроспективный характер и включило в себя 714582 пациента. Сравнивали между собой группу канаглифлозина (n=142800) с другими ингибиторами SGLT-2 (n=110897) и другими антигипергликемических препаратов (n=460885).

Пишут, что относительный риск ампутаций в группе канаглифлозина значимо не отличался по сравнению с другими ингибиторов SGLT-2 (HR=0.75; p=0.30) и прочими антигипергликемическими препаратами (HR=1.14; p=0.53).

C одной стороны, это конечно же круто. Я не хирург, у меня нет горящих планов ВМП. Так что, по мне, чем меньше ампутаций, тем лучше.

С другой стороны, есть ряд момент, которые меня немного настораживают: отсутствие указания на дозы и длительность приема препарата (некоторые пациенты получали канаглифлозин в пределах 6 месяцев); отсутствие нормальной описательной статистики; приведение лишь показателей относительного риска, без указания абсолютных цифр; ретроспективный характер исследования. Список можно продолжать

В любом случае, когда приводят лишь значения относительного риска, у меня всегда возникает ощущение, что меня пытаются обмануть.

Да и последний тренд на real world data воспринимается как попытка скорректировать "неудобные" данные проспективных РКИ ретроспективными анализами, которые всегда можно пересчитать исходя из конфликта интересов. И этих real world data все больше и больше. Наблюдательные исследования не доказывают ничего. Куда-то доказательная медицина сворачивает не туда.

Отсутствие ампутаций - круто. Методология вызывает вопросы. Внутренний EBM-метр выдает возмущения.

Ссылка на источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=OBSERVE-4D
​​Тут начался конгресс ADA 2018.

Интересное для практики результаты представили авторы из Канады.

Исследователи решили оценить различные подходы к профилактике развития гипогликемии у пациентов с СД тип 1 на помповой инсулинотерапии.

В кроссоверном исследовании сравнивали 3 подхода:

1. Отключение помпы непосредственно перед аэробной нагрузкой.
2. Уменьшение базальной скорости на 50% за 90 минут до нагрузки.
3. Уменьшение базальной скорости на 80% за 90 минут до нагрузки.

Аэробной нагрузкой являлось 60 минут на велотренажере (~50% VO2max).
Перед тренировкой достигалась сопоставимая гликемия - 9.5 ± 2.8 ммоль/л.

При отключении помпы среднее снижение гликемии составило 4.2 ± 3.3 ммоль/л, при уменьшение скорости на 50% - -3.3 ± 2.4 ммоль/л, на 80% - 2.0 ± 2.1 ммоль/л.

У пациентов, которые отключали помпу частота гипогликемии составила 54%, при уменьшении скорости - 8%.

Таким образом, больше выигрышной стратегией представляется уменьшение базы на 50-80% перед планируемой аэробной нагрузкой у пациентов с СД тип 1.

Любопытно.

Ссылка на источник:
https://plan.core-apps.com/tristar_ada18/abstract/807d2f9885450670bb994661e35ee10c
Испытал небольшой когнитивный диссонанс от набора слов в заголовке.
В статье обсуждается должен ли врач молиться вместе с пациентами.
​​В крупном проспективном исследовании (n=43,880), которое продолжалось 13 лет, оценили влияние длительности сна в выходные дни на смертность.

У пациентов моложе 65 лет, которые спали менее 5 часов, смертность оказалась на 52% выше (HR 1.52; 95% CI 1.15–2.02) по сравнению с теми, кто спал 7 часов.
Дальнейшее увеличение продолжительности сна на смертность не влияла.

Не совсем solid data, абсолютные цифры не так впечатляют.
Но в качестве аргумента для спора с начальством о работе в выходные дни использовать можно.

Ссылка на источник:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/jsr.12712
Настя Рыбка, видимо, резко сменила сферу деятельности.
Тут ВОЗ представила новую версию классификаций болезней - МКБ-11.

Много всякого добавили, поменяли.
Gender incongruence, Gaming disorder, вот это вот все.

Правда на обсуждение представят только в мае 2019 года, а в практику она должна войти с января 2022 года.

Ссылка на источник:
http://www.who.int/classifications/icd/en/
​​Тут недавно имела место забавная ситуация.

В январе 2018 я писал, что AHA/ASA выпустили новый гайд по ведению пациентов с ишемическим инсультом.

После публикации гайда авторов засыпали претензиями и негативными комментариями по многим затронутым в рекомендациях темам.

Логичным представляется в данной ситуации вынести спорные моменты на обсуждение, устроить баттлы по фактам, вынести position statement.
Так, обычно, и происходит.

Но тут, внезапно, ASA просто взяли и удалили в онлайн-версии критикуемую часть гайда (печатная-то уже давно разошлась).
Типо такое: океееей, потом, как будет переделано, заново выложим.

Ситуация, на самом деле, беспрецедентная, в частности, из-за того, что впервые была отозвана часть уже опубликованных рекомендаций.
Без обсуждения это с комитетом экспертов, который эти самые рекомендации и разрабатывал.


Как хорошо, что у нас в эндокринологии всегда четко и без зловредной критики со стороны, правда? :)

Ссылка на источник:
http://stroke.ahajournals.org/content/early/2018/04/17/STR.0000000000000172
​​В журнале Endocrine опубликовали проспективное исследование, посвященное оценке уровня паратгормона в ранние сроки после тиреоидэктомии.

Если точнее, то оценивали связь уровня паратгормона с гипокальциемией в послеоперационном периоде (уровень общего кальция менее 2.0 ммоль/л или клиника гипокальциемии).

Пишут, что уровень паратгормона менее 14.35 пг/мл спустя 24 часа после тиреоидэктомии имеет положительную предсказательную ценность в отношении развития гипокальциемии 96.1%.

Как-нибудь попробуем. Попредсказываем.

Ссылка на источник:
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12020-018-1601-9
​​Думаю, коллеги помнят, как в прошлом году AHA/ACC отметились пороговым значением в 130/80 мм рт. ст. при артериальной гипертензии и последующие дискуссии между профильными организациями по этому поводу.

Примерно таким же образом в апреле 2018 года решил хайпануть The American College of Physicians (ACP). Изначально у меня не было желания про это писать, поскольку, на мой взгляд, для реальной практики это никакой дополнительной информации не несет.
Но тут коллеги проявили интерес, так что давайте разберемся.

Итак, АСР выпустили свой гайд по фармакологической терапии пациентов с сахарным диабетом тип 2, в котором, помимо банальных и общепринятых вещей, высказали ряд привлекших внимание общественности заявлений.

Главными из них были следующие:

1. Для большинства пациентов с СД тип 2 целевым уровнем гликированного гемоглобина следует считать интервал 7-8%.

2. При достижении гликированного гемоглобина менее 6.5% следует рассмотреть вопрос о де-интенсификации проводимой терапии.

3. У пациентов с СД тип 2 старше 80 лет, ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет или тяжелыми хроническими заболеваниями (онкология, терминальные ХБП/ХОБЛ/ХСН, деменция) врачи не должны ориентироваться на достижение конкретного уровня HbA1c, а минимизировать симптомы, связанные с гипергликемией.

По словам авторов, если взять за основу крупнейшие трайлы, посвященные влиянию степени контроля углеводного обмена на исходы заболевания (ACCORD, ADVANCE, VADT, UKPDS), то отсутствуют убедительные данные в пользу того, что достижение уровня HbA1c менее 7% по сравнению с уровнем около 8% влияет на смертность и развитие макроангиопатий. Различия в микроангиопатиях есть, но абсолютные цифры минимальны. Достижение же уровня менее 7% ассоциировано с увеличением затрат на лечение, лекарственной нагрузкой, риском гипогликемии и другими аспектами.
Кроме того, авторы отмечают, что на настоящий момент отсутствуют убедительные доказательства того, что снижение гликированного гемоглобина менее 6.5% улучшает какие-либо исходы у пациентов с СД тип 2.

После публикации этих рекомендаций бомбануло практически у всех.

ADA, AACE, EASD, IDF и все-все-все практически сразу же выдвинули свои position statement, что, мол, АСР несут какую-то дичь, которая не основана на современных исследованиях и только смутит практикующих врачей.

Организации продолжают обмениваться гневными письменными заявлениями по настоящее время.

Если оставить в стороне переходы на личности, компоты и звенящую пошлость, то одним из главных контраргументов является то, что АСР не учитывают в своем анализе данные последних крупных исследований. EMPA-REG, CANVAS, LEADER, вот это вот все. И из-за этого их рекомендации откатывают нас лет на 15 назад, когда не было ничего кроме старых инсулинов, метформина и сульфонилмочевины.

АСР на это отвечают тем, что все последние РКИ оценивают влияние конкретных препаратов и сейчас нет крупных исследований типа treat-to-target, которые бы оценивали влияние степени углеводного контроля. В большинстве современных исследований исходно пациенты имеют гликированный гемоглобин более 8% и АСР не имеет ничего против интенсивного их лечения. Вопросы возникают при HbA1c менее 7%, где доказательной базы недостаточно.


В общем, примерно вот такую вот дискуссию развели эксперты.

Чьим рекомендациям следую я?
Ставлю ли я цель HbA1c 6.5, 7.0, 7.0-8.0 или больше 8%?
Я бы сказал, что в каждых рекомендациях есть рациональные элементы, которые нужно принимать во внимание. Окончательное решение о лечении конкретного пациента принимаете на приеме лично вы.
Value-based medicine, все дела.

Ссылка на источник:
http://annals.org/aim/fullarticle/2674121/hemoglobin-1c-targets-glycemic-control-pharmacologic-therapy-nonpregnant-adults-type
​​Недавно у меня была очень интересная возможность пообщаться с коллегами из самых разных стран. На других посмотреть и себя показать, так сказать.

Я знал, что обучение у зарубежных коллег длится дольше, но, признаться, не знал, что настолько. Обычно, путь к самостоятельной практике эндокринологом выглядит следующим образом: 6 лет в ВУЗе, 2-3 года общей практики (терапия) и затем 4-5 лет уже обучение по специальности.

Тем не менее, (с некоторым удовлетворением) отметил, что, несмотря на это, какого-то стыда за свой уровень при обсуждении кейсов с коллегами не испытал. Зато, когда дело доходило до их возможностей в плане ведения пациентов (диагностика, доступность препаратов, и т.д.), испытал зависть.

К сожалению, далеко не все вопросы и проблемы, связанные со здоровьем человека, решаются на приеме у врача. Наследственность, экологические факторы, социально-экономическая среда, внутренняя политика, образование, традиции, близкое окружение, привычки и последствия грядущего чемпионата мира. Все это оказывает огромное влияние как на наши клинические решения, так и на их реализацию.

Решил тут посмотреть на актуальные цифры ряда показателей, связанных со здоровьем человека. Это не Прямые линии, скажу я вам.


Ожидаемая продолжительность жизни.
В топе Япония, Швейцария, Сингапур, Австралия, Испания, Исландия.
Россия на 154 месте. Между Молдовой и Непалом.

Младенческая смертность.
Наименьшая в Исландии, Финляндии, Японии, Исландии, Сингапуре, Норвегии, Швеции.
Россия на 62 месте. Между Чили и Кувейтом.

Материнская смертность.
Наименьшая в Греции, Исландии, Польше, Финляндии, Чехии.
Россия на 62 месте. Между Арменией и Ираном.

Общая смертность.
РФ занимает 9 место. Между Сербией и Афганистаном.
Наименьшая смертность (226 и 225 места) в Катаре и ОАЭ.

Процент ВВП на здравоохранение.
В топе США, Микронезия, Мальдивы, Швеция, Швейцария.
РФ на 80 месте. Между Вьетнамом и Тунисом.

Процент ВВП на образование.
Лидеры Лесото, Куба, Кирибати, Ботсвана, Дания.
РФ на 110 месте. Между Грецией и Гамбией.

Рейтинг счастья.
Известно, что на первом месте Финляндия. Далее – Норвегия, Дания, Исландия.
Россия на 59 месте. Между Северной Кореей и Казахстаном.


Ссылка на источники:
https://s3.amazonaws.com/happiness-report/2018/WHR_web.pdf
https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/rs.html

#ДепрессивнаяЭндокринология
​​Тут прислали проект отечественной "единой классификации ИБС".

Мне понравились комментарии экспертов к текущей классификации.
​​Коллеги, акромегалия у собак бывает.
На фото изображен сенбернар с клиникой акромегалии.

Кстати, эта порода в какой-то степени уникальна, поскольку именно у них акромегалия, обычно, обусловлена соматотропиномой.
Считается, что у сенбернаров, в целом, выше частота встречаемости аденом гипофиза.

Тем не менее, в отличие от людей или, например, кошек, у большинства собак наиболее частой причиной развития акромегалии является прогестерон-индуцированная гиперпродукция гормона роста тканью молочных желез.
Точек приложения в плане терапии в данном случае достаточно много. :)

Ссылка на источник:
https://www.researchgate.net/publication/15693311_Progestin-induced_Growth_Hormone_excess_in_the_dog_originates_in_the_mammary_gland
​​Клинику гиперпродукции этого гормона вы можете увидеть на фресках Древнего Египта, статуях римских императоров, изображениях средневековых цирков, в спортивных трансляциях, отечественной политике и мультфильме "Шрек"
@
@
@
В 1884 году Andrea Verga описывает "расширение лица" у пациентов с опухолью селлярной области и называет это prosopo-ectasia (увеличенное лицо)
@
В 1886 Pierre Marie вводит термин "акромегалия" для обозначения гипертрофии туловища, верхних и нижних конечностей; ни слова про гипофиз
@
В 1887 Minkowski отмечает, что во всех наблюдаемых им случаях акромегалии имел место увеличенный гипофиз
@
В 1889 году питчер Pud Galvin показывает хорошие показатели во время игры после того, как ввел себе инъекционно экстракт яичек хомячка и собаки
@
В 1890-х известный врач Charles Brown-Séquard (тот самый) вводит себе экстракты яичек собак для поддержания жизненной силы
@
В 1912 году Harvey Cushing отмечает четкую связь между ростом организма и структурными изменениями гипофиза; вводит термины "гипо- и гипер-питуитаризм"
@
Herbert McLean Evans в 1921 году продемострировал, что введение экстракта передней доли гипофиза крысам приводит к развитию клиники акромегалии и, предположительно, ввел термин "гормон роста"
@
С 1933 года Choh Hao Li посвятил свою жизнь выделению и расшифровке структуры гормона роста, что заняло больше 40 лет
@
В 1958 году Maurice Raben предлагает вводить гормон роста, выделенный из гипофизов (трупный материал), для лечения дефицита гормона роста. Данная практика длилась вплоть до 1985 года, когда коллеги обратили внимание на рост частоты прионных заболеваний у этих пациентов
@
В 1966 году появляются коммерческие реактивы для определения уровня гормона роста в крови
@
С 1985 года мы имеем одобренные к использованию препараты рекомбинантного гормона роста
@
@
@
@
@
В 2018 году ко мне приходят пациенты с ИМТ 24-27 и жалобами на развитие липогипертрофий в местах инъекций гормона роста, который им посоветовал поколоть тренер из фитнес-зала для того, чтобы "быстрее уходил жир"
Какая основная причина акромегалии у собак?
public poll

ГР-продуцирующая аденома гипофиза – 25
👍👍👍👍👍👍👍 43%

У собак не бывает акромегалии – 12
👍👍👍 21%

Гиперпродукция соматолиберина – 8
👍👍 14%

Гиперпродукция ГР тканью молочных желез – 8
👍👍 14%

Экзогенное введение ГР – 3
👍 5%

Гиперпродукция ГР при раке легких – 2
👍 3%

👥 58 people voted so far.
ГР-продуцирующая аденома гипофиза – 43%
Экзогенное введение ГР – 5%
Гиперпродукция соматолиберина – 14%
Гиперпродукция ГР тканью молочных желез – 14%
Гиперпродукция ГР при раке легких – 3%
У собак не бывает акромегалии – 21%