Занимательная эндокринология

Абстрактная рефлексия полудиванного вирусолога

Мне никогда не нравился образ чумного доктора, если конечно речь не о костюмированных вечеринках, шутках над инфекционистами и наборе стикеров в телеграме. Черный плащ, пугающая маска и палка для разгона больных выглядят эффектно, но в профессиональном плане - сомнительно. Да, костюм нужен для безопасности, тогда было другое время, нравы и отличная от современной концепция общения «врач-пациент». Но когда в твоем арсенале, кроме доброго слова, только кровопускание, чеснок и натирание елеем, не стоит намеренно снижать эффективность доброго слова. Пациенты во времена пандемий и без того на стрессе: сам факт болезни, социальная истерия, неопределенность и так далее. Вид чумного доктора добавляет стресса. Можно ли это расценивать как терапевтическую попытку вызвать у пациента всплеск кортизола для профилактики цитокинового шторм? Сомневаюсь.

От палок мы отошли, маски заменили на респираторы, кожу на тайвек, а елей на то, что позволяют ресурсы здравоохранения. Но проблема с добрым словом осталась. Когда заходишь в палату, чувствуешь, что вид врача в облике имперского штурмовика пугает пациентов. Теряется значимая часть невербального общения. Стоит оказаться по ту и другую сторону скафандра, чтобы это понять. Все превращается в какой-то механический набор действий биоробота. На контрасте даже дистанционные консультации начинаешь воспринимать образцом интимности и душевного единения с пациентами.
Общение с коллегами тоже вызывает смешанные чувства. Когда переходишь из зеленой зоны в красную, то чувствуешь себя клоном и в голове звучит фраза про «200 тысяч единиц уже готовы и еще миллион на подходе». Меня хватает на распознавание индивидуальности в облике близких коллег, но не более. Вся индивидуальность и личности остаются где-то там.

Не подумайте, что это выступление против ношения СИЗ или доктор с жиру бесится, ведь у кого-то такой роскоши нет. Вне всяких сомнений, очный контакт с ламповым врачом в штатском сейчас рискованней, чем с бездушным доктором в защите. Такие времена. Никакого посыла в посте нет. Просто абстрактная рефлексия полудиванного вирусолога.

​​Об иАПФ и сартанах при COVID-19

Забавная биполярочка с блокаторами РААС в интернетах.

В марте писал о спекуляциях на тему опасности иАПФ и сартанов у пациентов с COVID-19. Вирус распознает клетки-мишени через ангиотензин-превращающий фермент 2. Прием иАПФ и сартанов повышает количество АПФ2 на поверхности клеток. Ряд специалистов высказывали предположения препараты могут делать пациентов более чувствительным к SARS-CoV-2 и провоцировать более тяжелое течение инфекции из-за большей экспрессии АПФ2.

Во вчерашнем посте о гипокалиемии ситуация ровно обратная. Высказывают предположения, что из-за воздействия вируса количество АПФ-2 на поверхности клеток уменьшается. Последующее за этим увеличение количества ангиотензина II и альдостерона приводит к гипокалиемии, задержке натрия, воспалению, ремоделированию и вот этому вот всему.

Но это все чьи-то фантазии и эзотерика.
После вчерашнего поста много коллег прислали сообщения, что тоже сталкиваются с частой гипокалиемией у пациентов с COVID-19. Не относится к доказательной медицине, но свидетельствует в пользу гипотезы об избыточной активации РААС у таких пациентов.
С другой стороны, крупные когортные наблюдательные исследования из США и Италии не показали различий в исходах COVID-19 между пациентами на иАПФ/сартанах vs другие группы антигипертензивных препаратов. Среди последних публикаций в новостных агрегаторах есть наблюдательные исследования, которые указывают на возможный протективный эффект иАПФ/сартанов. Но проспективных РКИ по этому поводу нет.
Нельзя исключать, что пациенты на блокаторах РААС в этих исследованиях просто получали более качественную медицинскую помощь, чем те, кому назначали б-блокаторы для АГ и настой элеутерококка для укрепления иммунитета.

AHA, ESC и UptoDate пишут, что нет данных о негативном эффекте иАПФ/сартанов при СOVID-19. Убедительных оснований использовать их для лечения заболевания тоже. Есть объективные показания - назначаем, нет - не назначаем. Звучит логично.

Так что не вводите лишних сущностей. Доктор Мясников же сказал, что кому положено умереть - помрут. Кого попало в телевизоры же говорить бы не пустили. Господи прости.

​​О низком калии у пациентов с COVID-19

В буднях перепрофилированного эндокринолога не хватает занимательности и эндокринологии. Назначение сомнительных препаратов с невнятной доказательной базой вызывает смесь профессионального подгорания с выгоранием. Особенно когда все топовые экспертные организации выступают против их рутинного назначения. Но есть любопытное наблюдение, которым хочу поделиться с коллегами.

Замечаю много случаев гипокалиемии у пациентов с COVID-19. Гораздо выше стандартной частоты в крупном кардиологическом стационаре. Гипокалиемия возникает у пациентов разного возраста, на разных препаратах и с разным анамнезом. Да, кто-то принимал тиазидные или петлевые диуретики. У кого-то снижена скорость клубочковой фильтрации. Есть пациенты с низким уровнем магния. А кто-то считал, что съел слишком мало кураги. Но гипокалиемия возникает и у молодых здоровых пациентов с сохранной функцией почек без подозрительного анамнеза.
Не вижу какого-то четкого паттерна, кроме гипокалиемии, тенденции к метаболическому алкалозу и подтвержденного COVID-19.

Поспрашивал у перепрофилированных коллег и им сочувствующих. Многие подтверждают частые случаи гипокалиемии у пациентов с СOVID-19, так это не похоже на разовую акцию или бутылочное горлышко. Нашел по этой теме уже достаточно статей, в том числе рекомендации экспертов ЕSС. Там даже нафантазировали патофизиологию под это дело. Коронавирус распознает и проникает в клетки-мишени через ангиотензин-превращающий фермент 2. Мол, из-за этого снижается количество АПФ-2 на поверхности клеток. Меньше АПФ-2 - хуже клиренс ангиотензина II - больше эффектов альдостерона - гипокалиемия. И это они еще не дошли до цитокиновых штормов.
Авторы пишут, что степень гипокалиемии коррелирует с тяжестью COVID-19 и регресс состояния - благоприятный прогностический признак.

Четких рекомендаций по коррекции гипокалиемии у пациентов с COVID-19 нет, но если предполагать гиперактивацию РААС, то стратегия понятна. Отмена диуретиков, назначение блокаторов РААС и препараты калия, лучше per os. Гидроксихлорохин, корень имбиря и елей тут точно не помогут.

Коллеги не забывайте контролировать калий у соответствующих пациентов. Предупрежден - вооружен, вот это вот все.
Все остальные - сидите дома, сглаживайте кривую и посмотрите моё видео о витамине Д. До новых встреч.

Новое видео на ютуб-канале!

Из лекции вы узнаете о важности витамина Д в лечении и профилактики коронавирусной инфекции, а также увидите наглядный пример поиска и разбора первоисточников медицинской информации в социальных сетях

00:30 - дисклеймер
03:21 - начало про витамин Д и COVID
04:40 - статья о дефиците витамина Д при COVID
05:56 - проблема ретроспективных наблюдательных исследований
06:58 - ожирение и онкология
10:22 - а есть ли статья?
11:58 - о добросовестности исследователей
12:23 - папка со спамом моей почты
13:48 - резюме по статье
14:16 - haters gonna hate
14:52 - витамин Д и эректильная дисфункция
15:48 - о рандомизированных клинических исследованиях
17:42 - сахарный диабет тип 2, рак щитовидной железы и интервенционная кардиология (внезапно)
19:30 - а что витамин Д?
20:00 - подъехали мета-анализы
20:49 - витамин Д и внебольничная пневмония
22:50 - о трехдневных детях
23:37 - витамин Д у пациентов в критическом состоянии
24:24 - а что там у Аптудейта?
25:00 - резюме

Ссылка на полную версию:
https://youtu.be/YUm3jS1agRE

​​О коронавирусе, яичках и мужском бесплодии

В марте прочитал статью, где китайские авторы рассуждали на тему COVID-19 и поражения яичек. Логика примерно следующая. При SARS-CoV в начале 2000х описаны случаи орхита с последующим развитием бесплодия. Нынешний SARS-CoV-2 распознает клетки-мишени через АПФ2. Клетки Лейдига и эпителий сменных канальцев экспрессируют АПФ2, поэтому могут поражаться вирусом. Авторы рекомендовали оценивать репродуктивную функцию у молодых мужчин, которые перенесли COVID-19, но больше подобной информации не встречал.

Но тут в JAMA китайские же авторы опубликовали работу по обнаружению SARS-CoV-2 в семенной жидкости. С помощью ОТ-ПЦР авторы показали присутствие РНК вируса в семенной жидкости у 6 из 38 мужчин с подтвержденным SARS-CoV-2. Примерно на этом факты в статье заканчиваются, а дальше начинается рефлексия о возможности передачи вируса половым путем, необходимости использования барьерной контрацепции и важности дополнительных исследований.

Даже если данные верны - показан только факт наличия РНК вируса. Это не доказывает возможность передачи половым путем. А даже если такая передача гипотетически возможна, то рискну предположить, что в самом процессе полового акта шансы передать вирус воздушно-капельным путем будут повыше. Но спекуляции явно начнутся, так что стоит быть в курсе.

Вероятность орхита смущает больше. Вот сегодня написали про 4 миллиона заболевших, так что субстрат для доказательной базы есть. Посмотрим что будет дальше.

Выложил новое видео на ютуб-канале.

Из лекции вы узнаете об ошибке базового процента и её роли в диагностическом процессе, чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности и как найти котика-акромегала.

00:30 - ошибка базового процента
01:22 - рефлексия ни о чем
03:35 - чувствительность и специфичность
06:47 - положительная прогностическая ценность
07:02 - пара фактов об акромегалии
08:22 - ищем котика-акромегала
11:16 - положительная прогностическая ценность и редкая эндокринная патология
13:12 - о кальцитонине
13:12 - ACROSCORE - претестовая вероятность акромегалии

Ссылка на полное видео:
https://youtu.be/b0ve__7AYJs

​​О функции щитовидной железы при беременности: ХГЧ, йод и кретины

Показатели тиреоидного статуса при беременности часто могут выходить за референс, но не всегда это является патологией.

ТТГ - гликопротеиновый гормон, который состоит из α-субъединицы и β-субъединицы. Альфа-субъединица общая для всех гликопротеиновых гормонов, а вот β-субъединица уникальна и определяет их функцию. ХГЧ тоже относится к гликопротеинам, но его β-субъединица структурно схожа с аналогичной у ТТГ. Поэтому при больших концентрациях ХГЧ может имитировать действие ТТГ и влиять на функцию щитовидной железы.

Высокие концентрации ХГЧ мы ожидаем во время беременности: пик на 10-12 неделе, снижение к 18-20. ХГЧ стимулирует продукцию тиреоидных гормонов, ТТГ снижается в ответ. В большинстве случаев показатели остаются в пределах референса, но у 10-20% женщин может возникнуть лабораторная картина тиреотоксикоза: ТТГ ниже референса, свободный Т4 на верхней границе или выше. Это физиологический процесс, все пройдет к 20 неделе. Или не пройдет, если перепутать с Грейвсом.

Тиреостатики в такой ситуации отважится дать редкий доктор, даже если не помнить про эти факты. Но ошибки могут быть гораздо банальней.

Недавно смотрел беременную девушку 25 лет. До беременности ТТГ 1.2 мМЕ/л. При контроле в конце первого триместра: ТТГ 0.2 мМЕ/л, периферия в референсе, титр АТ к рТТГ. Доктор проинтерпретировал результаты как «тиреотоксикоз беременных», рекомендовал контроль в динамике и сделал акцент на важности полного исключения йода. Пациентка прекратила прием добавок, перешла на обычную соль и перестала есть морскую капусту, печень трески и далее по списку. Уровень ТТГ в динамике нормализовался, а потребление йода нет. Ко мне она пришла на 32 неделе по поводу ГСД. Йод вернул, но что там говорят про питие Боржоми?

Кретинизма у ребенка не жду – первые 12 недель потребление йода было адекватным, спасибо на этом. Академик Мельниченко любит потроллить и предположить вероятное происхождение врача из йод-дефицитного региона, когда комментирует нелогичные клинические решения. Тут шутка подходит вдвойне.

​​О метформине и оперативных исходах

Ингибиторы SGLT-2 и агонисты GLP-1 люблю, умею, назначаю. Но метформин остается основой терапии сахарного диабета тип 2, чтобы не говорил этот ваш ESC. В новостных агрегаторах и топовых журналах уже редко попадают новости по метформину, поскольку модных исследований со звучным акронимами с ним почти не проводят. Но периодически что-то любопытное встретить можно.

В JAMA опубликовали исследование по влиянию метформина на смертность и повторные госпитализации после крупных операций. В итоговый анализ включили 5.5 тысяч пациентов, сопоставимых по полу, возрасту, гликированному гемоглобину и СКФ. Общая смертность и риск повторных госпитализаций в течение 90 дней у пациентов на метформине оказался достоверно ниже: 3% vs 5% и 20 vs 23%, соответственно. Относительные цифры выглядит внушительней - метформин снизил смертность на 28%. В рекламных буклетах написали бы так.

Надо понимать, что это не проспективное РКИ и выявленные наблюдения не доказывают причинно-следственную связь. Авторы вдаются в эзотерику о плейотропных эффектах метформина, мол, он снижает уровень противовоспалительных цитокинов в ответ на хирургический стресс и вот это вот все. Мне представляется более логичным то, что пациентов с СД2, которые принимают метформин, просто лучше лечат. Они получали меньше инсулина и больше статинов, которые, кстати, влияют на те же цитокины. Если пациент получает оптимальную медикаментозную терапию - выше шансы, что и другие неучтенные факторы риска у него корректируют более оптимально.

Обратить внимание на исследование стоит. Будет греть сердце, когда в следующий раз придется смотреть в данные нашего регистра по сахарному диабету, где почти половина пациентов с СД2 получают монотерапию сульфонилмочевиной.

Ссылка на источник:
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2763794

Очередной выпуск диванной вирусологии

Открыл приличный журнал и вижу обзор от 13 апреля по лечению коронавируса
@
Много умных слов, клинических исследований и красивых картинок
@
И тут вижу АРБИДОЛ
@
Пишут про уникальный механизм, мол, препарат именно взаимодействие протеина S и АПФ2. Создатели препарата будто знали, что нас ждет.
@
Пишут об исследованиях в России и Китае. Про многообещающие результаты исследований in vitro. Про положительный клинический опыт. Приводят пример исследования, где в группе умифеновира никто не умер, а вот в группе плацебо умирали: 0% [0/36] vs 16% [5/31]. Про объем выборок, рандомизацию и сопоставимость групп комментариев нет.
@
А потом вижу, что на заглавном рисунке АРБИДОЛ указан прямо под торговым названием!
@
Дальше что?
Кагоцел в Ланцете? Оциллококцинум в Nature?

Ссылка на источник:
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2764727