Недавно в Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism американские исследователи опубликовали статью об исходах монотерапии левотироксином при гипотиреозе.
В результатах своего мета-анализа они показали, что пациенты, принимающие левотироксин, несмотря на достижения эутиреоза, имеют статистически более высокий уровень ЛПНП по сравнению с общепопуляционными показателями.
Иными словами, авторы решили хайпануть на популярной теме, что нормализация ТТГ не отражает адекватную коррекцию гипотиреоза, монотерапия левотироксином не физиологична, нужно оценивать отношение Т4/Т3 и дополнительно использовать трийодтиронин, вот это вот все.
В области, где практически нет качественных РКИ и каждый проводит удобные ему мета-анализы на большом количестве когортных исследований с малой выборкой, это достаточно популярно.
Хочу отметить несколько методологических проблем в этом исследовании.
Во-первых, статистическая значимость не означает автоматически клиническую значимость. Авторы пишут, что у пациентов на терапии левотироксином уровень ЛПНП был достоверно выше. Да, но превышение составило 0.09 ммоль/л (р=0.044) по сравнению с контролем. Не нужно быть великим липидологом, чтобы понимать весьма сомнительную значимость подобной разницы в кардио-васкулярных исходах.
Во-вторых, в исследованиях, вошедших в мета-анализ, отсутствуют данные о липидном спектре пациентов ДО развития гипотиреоза. Как в данном случае можно делать выводы о причинно-следственной связи между нарушением липидного обмена, гипотиреозом и его терапией для меня остается вопросом. Да и прием статинов не был учтен в данном анализе.
В общем, служит ли эта работа доказательством необходимости терапевтического использования Т3 в добавлении к Т4 у пациентов с гипотиреозом?
На мой, безусловно, субъективный взгляд, нет.
Не поймите меня неправильно, коллеги. Проблемы есть.
Да, у 10-15 процентов пациентов с гипотиреозом сохраняются характерные жалобы на фоне нормализации уровня ТТГ с помощью левотироксина. И да, часть этих пациентов чувствует себя лучше при добавлении препаратов Т3.
Но можно ли в данном случае однозначно утверждать, что это улучшение связано с дополнительными эффектами от назначения Т3 или обусловлено психосоматическими причинами? Убедительной доказательной базы для ответа на этот вопрос пока нет. И не думаю, что появится.
Сложность в том, что жалобы эти достаточно неспецифичны и их сложно объективизировать. Кто не найдет у себя 3-4 симптома, связанных с гипотиреозом, при большом желании их найти? Все эти различия в исследованиях оцениваются с помощью опросников. Не самый чувствительный и специфичный инструмент в данном случае.
Самый большой и систематический обзор по комбинированной терапии Т4/3 из тех, что я читал, был выпущен в 2012 году в JCEM Biondi и Wartofsky. Авторы достаточно осторожно отмечали тогда, что применение комбинированной терапии может иметь некоторые преимущества у пациентов после тотальной тиреодэктомии или в случае носительства определенных полиморфизов в гене дейодиназы тип 2 (нарушение конверсии Т4-Т3). Я не находил убедительного подтверждения для этого подхода в более современной литературе.
Основываясь на своем (безусловно, весьма скромном) опыте, хочу заметить следующее наблюдение. В моей практике есть пациенты после тиреодэктомии с жалобами, несмотря на достижение эутиреоза на левотироксине.
Но среди пациентов, которых я вел ДО тиреоидэктомии и четко объяснял на этом этапе, что после операции, принимая адекватную терапию, они ничем не будут отличаться от всех остальных, таких проблем пока не отмечаю.
Ссылка на источник:
https://academic.oup.com/jcem/advance-article-abstract/doi/10.1210/jc.2018-01361/5074280 https://academic.oup.com/jcem/article/97/7/2256/2833962
