Я Хирург Хирургия

Кишка была полностью перерезана, но первые КТ этого не показали
57-летняя женщина после тяжёлой автомобильной травмы получила перелом таза типа Young–Burgess lateral compression III, геморрагический шок и множественные повреждения.
На первый взгляд кишечной травмы не было.
🔎 Что происходило дальше?
В первые дни пациентке неоднократно выполняли:
• КТ брюшной полости;
• FAST;
• УЗИ у постели больной.
Явных признаков повреждения кишечника не обнаруживали.
При этом клиническая картина постепенно менялась.
На 1-е сутки кишечные шумы сохранялись.
На 2-е — стали значительно слабее.
На 3-и сутки полностью исчезли.
Но выраженной абдоминальной симптоматики оценить не удалось из-за тяжёлого общего состояния и нарушения сознания.
Некоторые воспалительные показатели даже временно снизились, создавая ложное впечатление стабилизации.
💥 А на 6-е сутки всё изменилось
Появились:
высокая лихорадка + выраженное вздутие живота + повторное ухудшение лабораторных показателей + гемодинамическая нестабильность.
Повторная КТ наконец показала экстралюминальный газ около сигмовидной кишки.
Пациентку экстренно взяли на лапаротомию.
🩸 Что нашли хирурги?
Полный поперечный разрыв сигмовидной кишки.
Причём часть кишечного конца уже была некротизирована.
В брюшной полости находилось значительное количество кишечного содержимого.
Выполнили резекцию поражённого сегмента и колостомию.
После длительного лечения в ОРИТ пациентка выжила, а дальнейшее лечение проводилось этапно.
⚠️ Самое важное в этом кейсе
Несколько отрицательных исследований не исключили развивающееся повреждение кишечника.
При тяжёлой травме таза повреждение кишки может быть:
— первоначально неполным;
— ишемическим;
— постепенно прогрессирующим;
— клинически «замаскированным» тяжестью других травм.
Именно поэтому иногда важнее не отдельный результат КТ, а динамика пациента.
📌 Для хирурга: если механизм травмы очень подозрительный, а состояние пациента начинает расходиться с результатами визуализации, повторная хирургическая оценка может быть важнее очередного ожидания.
Вопрос коллегам:
Как долго вы готовы наблюдать пациента с тяжёлой травмой таза при отрицательной КТ, если клиническая динамика начинает настораживать?
Источник: Frontiers in Surgery, 2026.

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Новая методика устранения «собачьих ушей» при лапароскопической низкой передней резекции

• Предложен новый хирургический метод для устранения деформации в виде «собачьих ушей», которая может возникать во время лапароскопической низкой передней резекции, с использованием техники двойного сшивания, направленной на достижение истинного анастомоза «конец в конец».

• Безопасность и осуществимость этой новой методики, получившей название «manta-shaped anastomosis», были оценены на основе ретроспективного анализа 68 пациентов, перенесших операцию в период с марта 2023 года по август 2024 года.

• В исследовании были проанализированы хирургические и послеоперационные результаты, средняя продолжительность операции составила 176,13 ± 39,86 минут.

• Важно отметить, что среди пациентов в исследуемой группе не было зафиксировано случаев несостоятельности анастомоза или кровотечения.

• У двух пациентов наблюдалась послеоперационная лихорадка, одна из которых была вызвана легочной инфекцией, а другая — инфекцией центральной вены, при этом средняя продолжительность послеоперационного пребывания в больнице составила 4,88 ± 1,64 дня.

• Исследователи предполагают, что техника «manta-shaped anastomosis» может эффективно снизить риск несостоятельности анастомоза, предлагая потенциальный альтернативный подход для повышения пользы для пациентов.

• Результаты показывают, что этот инновационный метод может стать ценным дополнением к хирургическим вариантам лапароскопической передней резекции, максимально повышая положительные результаты лечения пациентов.

https://link.springer.com/article/10.1186/s12893-025-03470-y

❗️Мы в MAX - Я Хирург

🚨 19 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ТРАВМЫ: ЖЕЛУДОК, ПЕЧЕНЬ И КИШЕЧНИК ОКАЗАЛИСЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
50-летний мужчина поступил в стационар с более чем 20 часами тошноты и рвоты.
Но при подробном анамнезе выяснилось, что после тяжёлой тупой травмы, произошедшей 19 месяцев назад, его периодически беспокоили:
→ одышка;
→ чувство стеснения в груди;
→ переполнение после еды;
→ вздутие живота;
→ боли в животе.
🔎 При осмотре обнаружили необычную комбинацию:
дыхательные шумы справа были резко ослаблены, а кишечные шумы выслушивались в нижней части правой половины грудной клетки.
Это стало ключом к диагнозу.
🩻 КТ
КТ показала большой дефект правого купола диафрагмы.
Через него в грудную клетку переместились сразу несколько органов:
🫀 нет — сердце оставалось на месте;
🫁 правое лёгкое было сдавлено;
🍽 желудок оказался в грудной клетке;
🟤 значительная часть печени;
🟢 желчный пузырь;
🟤 печёночный изгиб ободочной кишки.
Размер дефекта составлял примерно 8 × 15 см.
📸 На КТ особенно хорошо видны органы брюшной полости, переместившиеся через диафрагму в правую гемиторакальную полость.
🔪 Что сделали хирурги?
Пациент был гемодинамически стабилен, признаков некроза или перфорации органов не было.
На 3-и сутки выполнили трансабдоминальную лапароскопию.
Во время операции:
→ разделили плотные спайки между печенью и диафрагмой;
→ осторожно низвели печень, желудок, желчный пузырь и кишку;
→ убедились в жизнеспособности органов;
→ обнаружили крупный постеролатеральный дефект диафрагмы.
Интересная деталь: несмотря на размер дефекта, края диафрагмы оказались достаточно плотными и хорошо сопоставлялись.
Поэтому хирурги выполнили первичное ушивание без использования сетчатого импланта.
📸 После операции
Контрольная КТ показала:
✅ восстановление нормального положения печени;
✅ восстановление диафрагмального контура;
✅ расправление правого лёгкого;
✅ отсутствие сохраняющейся внутригрудной грыжи.
Все основные симптомы пациента исчезли.
💡 Почему этот случай важен хирургу?
Правосторонние посттравматические диафрагмальные грыжи особенно легко пропустить.
Печень может закрывать дефект, а симптомы в течение месяцев остаются неспецифическими.
📌 Ключевая подсказка:
перенесённая тяжёлая травма + необъяснимая одышка/дискомфорт после еды + кишечные шумы в грудной клетке = необходимо целенаправленно пересмотреть диафрагму на КТ.
Причём отсутствие острой симптоматики сразу после травмы не исключает серьёзного повреждения диафрагмы.
Источник: Frontiers in Surgery, 22 сентября 2026.
DOI: 10.3389/fsurg.2026.1956256.

❗️Мы в MAX - Я Хирург

МАССИВНЫЙ РАЗРЫВ ЗАБРЮШИННОЙ АОРТОЙ-ПОДВЗДОШНОЙ АНЕВРИЗМЫ, ВЫЯВИВШИЙ ХРОНИЧЕСКУЮ КУ-ЛИХОРАДКУ

62-летний африканец поступил в нашу больницу по поводу слабости левой нижней конечности и болей в животе. На протяжении длительного времени был заядлым курильщиком табака и страдал от неконтролируемой артериальной гипертензии. Пациент проживал в городском районе Кот-д'Ивуара и сообщал лишь о редких контактах с домашними животными. В течение последних нескольких недель жаловался на усталость и потерю веса.

При поступлении пациент не лихорадил. Физикальное обследование выявило диастолический сердечный шум, пульсирующее образование в животе, а также выраженный парез левой четырехглавой и подвздошно-поясничной мышц. Уровень гемоглобина составил 8,7 г/дл, количество лейкоцитов в пределах референсных значения, уровень С-реактивного белка в сыворотке крови составил 83 мг/л. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила разрыв большой аорто-подвздошной аневризмы в левую половину забрюшинной области (рис. 1, А)
В экстренном порядке выполнена срединная лапаротомия. Внешний вид забрюшинного пространства и периаортального тканей заставил предположить наличие сосудистой инфекции. Для выполнения аорто-бедренного бифуркационного шунтирования, дакроновым протезом импрегнированным серебром, был наложен зажим на инфраренальную аорту. Правый дистальный анастомоз наложен на общей подвздошной артерии, а левый - с наружной подвздошной артерией. Перед имплантацией протеза была выполнена резекция аневризмы аорты и обширная санация забрюшинного пространства. При этом все видимые септические ткани были удалены. Аорто-бедренный бифуркационный протез был укутан лоскутом сальника. Огромная забрюшинная гематома была декомпрессирована и дренирована, произведен полный невролиз нерва левой голени.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 4 часа. Во время операции пациенту было перелито три дозы эритроцитарной массы. Образцы ткани аневризмы были отправлены на патологоанатомическое и микробиологическое исследование.

Из-за общих симптомов, повышенного уровня С-реактивного белка и воспалительных поражений, выявленных хирургическим путем, был проведен скрининг на инфекцию аорты, который выявил сильно положительную серологию на C. burnetii. Титры иммуноглобулинов G и А против фазы I составляли 3200 и 800 соответственно; Титры антител против фазы II иммуноглобулина G и A составляли 200. Был поставлен диагноз хронической Ку-лихорадки и через 10 дней после операции была начата длительная терапия доксициклином и гидроксихлорохином.

Чреспищеводная эхокардиография выявила вегетацию аортального клапана с легкой регургитацией (рис. 1, B). Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой в сочетании с КТ выявила повышенное поглощение антеро-базальной области межжелудочковой перегородки сердца (рис. 1, C). Результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга были нормальными.

Морфологический анализ образцов стенок аневризмы выявил воспалительный инфильтрат с гигантскими клетками медии, содержащих богатые липидами некротическими ядрами и фиброзом (рис. 1, D)). При окраске по Граму микроорганизмы не идентифицированы. ПЦР анализ стенки аневризмы на ДНК C. burnetii был положительным.

Больной выписан на 25-е сутки после оперативного лечения. Через 6 недель после начала антибактериальной терапии титры серологических антител к C. burnetii значительно снизились. Через шесть месяцев после оперативного лечения нарушенной аневризмы аорты пациент чувствовал себя удовлетворительно за исключением стойкой слабости в левой нижней конечности.

#аневризма #ку_лихорадка #разрываневризмы #сосудистаяхирургия #хирургия #медицина #сно #инфекция #кардиохирургия

Источник: Zhao LP, Pellenc Q, Pasi N, Benali K, Deschamps L, Sacre K. Massive retroperitoneal aortoiliac aneurysm rupture revealing chronic Q fever. J Vasc Surg Cases. 2016 Jan 29;2(1):1-3. doi: 10.1016/j.jvsc.2015.12.003. PMID: 31724588; PMCID: PMC6849896.

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Скрытая угроза в желчном пузыре: ловушка смешанной опухоли MiNEN

🩺 Клиническая картина
Пациентка, 35 лет, поступила с жалобами на рецидивирующие боли в правом подреберье и эпигастрии (верхняя часть живота), тошноту и кислую отрыжку в течение месяца. Симптомы усиливались после приема жирной пищи. При осмотре выявлена бледность, истощение и болезненное объемное образование в области желчного пузыря. Предварительно состояние расценивалось как хронический холецистит (воспаление желчного пузыря), однако наличие пальпируемой (прощупываемой) массы и кахексии (крайнее истощение) указывало на более серьезный процесс.

🧪 Диагностика
Лабораторные данные: гемоглобин — 10.2 г/дл (норма: 12.0–15.5), лейкоциты — 9,100/мкл (норма: 4,000–11,000), билирубин общий — 0.9 мг/дл (норма: до 1.2), СА 19-9 — 13.3 Ед/мл (норма: до 37).
УЗИ выявило крупное полиповидное гетерогенное образование, выступающее в просвет желчного пузыря. КТ подтвердила наличие нерегулярной опухоли и увеличенных перипортальных лимфоузлов (лимфоузлы в воротах печени). Гистология после операции: смешанная неоплазия MiNEN с Ki-67 — 90% (индекс деления клеток) в нейроэндокринном компоненте.

⚡️ Почему этот случай особенный
Опухоли MiNEN желчного пузыря крайне редки (до 24% от всех пищеварительных MiNEN). Диагностическая ловушка заключается в гибридной природе: здесь сочетаются аденокарцинома и мелкоклеточный нейроэндокринный рак. Высокая агрессивность и отсутствие единых протоколов лечения делают такие случаи вызовом для клинициста.

💬 Человеческая сторона
Пациентка из региона с ограниченными ресурсами столкнулась с финансовыми трудностями, не имея возможности оплатить биопсию и химиотерапию. Несмотря на отказ от системного лечения, поддержка семьи и радикальная операция подарили ей год жизни без рецидива.

💊 Диагноз и терапия
Финальный клинический диагноз: смешанная нейроэндокринная-ненейроэндокринная неоплазия (MiNEN) желчного пузыря, стадия pT2bN1M0. Гистологически опухоль состояла на 70% из мелкоклеточного нейроэндокринного рака и на 30% из умеренно дифференцированной аденокарциномы. Выбрана тактика открытой холецистэктомии (удаление желчного пузыря) с лимфаденэктомией (удаление лимфоузлов). Иммуногистохимия подтвердила диагноз: позитивность по синаптофизину и хромогранину для нейроэндокринной части, и CK19/CDX2 для аденокарциномы. Несмотря на высокий индекс пролиферации (деления), пациентка демонстрирует благоприятный исход без адъювантной (дополнительной) терапии.

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Классификация повреждений при ЭРХПГ.

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Срочно! Разыскиваются Врачи

Молодые врачи решили объединиться и сделать знания доступными для каждого.

Вступайте в наше сообщество врачей!

Кроме команды единомышленников, с которыми можно обсудить клинические случаи и тактику ведения пациентов, в наших каналах проходит бесплатное обучение.

Медицинские Книги
Я Эндокринолог
Я Диетолог Нутрициолог
Я Терапевт
Я Педиатр
Я Психолог | Психиатр
Я Гастроэнтеролог
Я Фармацевт
Я Гинеколог
Я Аллерголог
Я Невролог
Я Дерматолог Трихолог
Я Косметолог
Я Кардиолог
Владельцы Стоматологий
Я Хирург
Я Анестезиолог
Я Уролог
Я Подолог
Я Офтальмолог
Мы Врачи России Владельцы Медицинских клиник
Я Врач УЗД УЗИ Ультразвуковой Диагностики
Рефлексотерапия Иглоукалывание Акупунктура Китайская Медицина
Я Радиолог | Лучевой диагностики| КТ| МРТ
Я Ветеринар
Я Ортопед Травматолог

В каждом канале публикуются клинические случаи по конкретной специализации, обновления рекомендаций Минздрава, результаты российских и зарубежных исследований.

Подписывайтесь и рекомендуйте коллегам!

Триада Риглера - признак желчнокаменной кишечной непроходимости:

- пневмобилия
- тонкокишечная непроходимость
- эктопия желчного камня

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Мужчина, 32 года

Поступил с жалобами на опухоль левой стопы с кровотечением и грибковой раной в межпальцевой области. Изменения на стопе появились около 3 лет назад.
Пациенту дважды проводилось хирургическое лечение, но после операций опухоль вырастала снова. Со слов, по результатам гистологического исследования опухоль была доброкачественной.
За день до поступления он почувствовал общую слабость во всем теле. Слабость началась внезапно после обильного кровотечения из раны. Он отрицал наличие в анамнезе лихорадки, кашля, затрудненного дыхания и травм.
При осмотре ориентирован в пространстве, кожные покровы бледные. Отеков нижних конечностей не было. АД 96/43 мм рт.ст.. Температура 36,5°C и уровень глюкозы в крови 5,9 ммоль/л.
На левой стопе определяется опухоль, перевязанная повязкой с пятнами зеленого цвета.
Лабораторные исследования: уровень гемоглобина составил 65 г/л.
Рентгенография ОГК: норма
Рентгенография стопы и голени: определяется крупная мягкотканная опухоль с разрушением кости (рис. 1А), также обнаружено очаговое утолщение коры левой большеберцовой кости (рис. 1Б).
Биопсия: монотонная морфология прозрачных эпителиоидных клеток, расположенных в плотной коллагеновой или волокнистой строме, характерная для склерозирующей эпителиоидной фибросаркомы (СЭФС).
Пациенту выполнена гемотрансфузия.
После стабилизации состояния выполнена транстибиальная ампутация (на уровне голеностопного сустава). Операция проводилась опытными хирургами-специалистами. Удаленный образец (рис. 2А, Б) был отправлен на гистопатологическое исследование.
Гистопатология образца выявила пролиферацию однородных, мелких, округлых или овоидных эпителиоидных клеток с прозрачной цитоплазмой и круглыми или овальными ядрами с незаметными ядрышками. Отдельные клетки располагались гнездами, тяжами или пластинками. Была выявлена выраженная гиалинизированная склеротическая коллагеновая строма (рис. 3А). Опухолевые клетки были иммунореактивны к виментину, но отрицательны к цитокератину, SMA и десмину. Результаты соответствовали СЭФС (рис. 3B).
Пациент был выписан на 10-й день после операции. Позже он был осмотрен в ортопедической клинике; его состояние было клинически стабильным, рана была чистой и сухой. Ему была назначена послеоперационная химиотерапия для оптимального местного контроля заболевания, и он продолжал перевязывать рану, а также посещать реабилитационное отделение. Через шесть месяцев после операции состояние пациента было клинически стабильным и он был готов к использованию протеза.

Mremi A, Sadiq A, Goodluck G, Lodhia J. Sclerosing epithelioid fibrosarcoma of the foot: A case report. Clin Case Rep. 2023 Apr 21;11(4):e7214. doi: 10.1002/ccr3.7214. PMID: 37096168; PMCID: PMC10122097.

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Схематичная иллюстрация эндоскопического внутрипросветного гастроэнтероанастомозирования при опухоли выходного отдела.

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Мужчина, 32 года

Обратился с жалобами на сильную боль в эпигастральной области и в левой части грудной клетки после двух приступов рвоты.
Неделю назад получен положительный анализ на лихорадку денге.
При осмотре отмечались тахипноэ, тахикардия, обезвоживание и повышенная температура тела. Дыхательные шумы над левым легким ослаблены, выслушивается крепитация, живот напряжен, болезненный.
Лабораторные анализы: повышенный уровень маркеров воспаления; газы артериальной крови- тяжелый лактоацидоз.
В связи с подозрением на перфорацию пищевода, выполнена КТ ОГК и ОБП: определяется обширный пневмомедиастинум, экстравазация контраста из нижней трети пищевода и гидропневмоторакс (рис. 1).
После обследования был подтвержден синдром Бурхааве.
После стабилизации состояния пациента, выполнена торакотомия. При торакотомии слева в дистальном отделе пищевода обнаружена продольная перфорация длиной 3 см с некротическим материалом и мутным плевральным выпотом. Была проведена хирургическая обработка, широкое дренирование средостения и первичная двухслойная пластика, усиленная лоскутом межреберной мышцы (рис. 2). В тот же день после операции пациент был экстубирован, гемодинамика оставалась стабильной, лактат и диурез в норме.
Энтеральное питание через назогастральный зонд начали на 2-й день.
На 5 сутки при обследовании утечки контраста не выявлено (рис. 3). Назогастральный зонд был удален.
К 7-му дню грудной дренаж был удален, и пациент был выписан.

Yehya M, Abdelhadi A, Alramah A, Raghavan R, Sheikh M. Esophageal perforation as a complication of dengue fever: a case report. J Surg Case Rep. 2025 Nov 25;2025(11):rjaf948. doi: 10.1093/jscr/rjaf948. PMID: 41306391; PMCID: PMC12646257.

❗️Мы в MAX - Я Хирург

"Лапароскопическая резекция 7 сегмента печени

Лапароскопическая резекция при опухолях сегмента S7 требует усовершенствования: мобилизации правой доли, рассечения под контролем интраоперационного ультразвукового исследования, каудального обзора, маневра "подвешивания" (hanging), а также тщательной предоперационной оценки и планирования."

Автор: Hirogenom

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Мужчина, 60 лет

Госпитализирован в связи с выявленным полипом желчного пузыря.
КТ: полиповидное образование желчного пузыря (рис. 1А).
УЗИ: определяется эхогенное образование на стенке желчного пузыря с множественными эхогенными включениями (подозрение на кристаллы холестерина) (рис. 1Б).
Уровни РЭА, СА19-9, СА-125 составляли 1,02 нг/мл, 7,05 ед/мл и 11,58 ед/мл соответственно.
Ранее пациент перенес лапароскопическую радикальную нефрэктомию правой почки. Ему был поставлен диагноз светлоклеточный рак (2-я степень по классификации ВОЗ/Международного общества урологической патологии (ISUP)).
На культе мочеточника, сосудах у ворот почки и четырех лимфатических узлах в воротах правой почки не было обнаружено остаточных клеток опухоли.
Выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Патологоанатомическое исследование резецированного желчного пузыря: внутренняя стенка имела сетчатую структуру толщиной 0,2 см. В желчном пузыре был обнаружен серовато-белый хрупкий узелок диаметром 0,5 см. При микроскопическом исследовании была выявлена атрофия эпителия слизистой оболочки желчного пузыря. Некоторые слизистые железы были расположены в мышечном слое. Фиброзная ткань стенки желчного пузыря была гиперпластичной, с инфильтрацией лимфоцитами. В определенных областях узелка наблюдалось большое количество клеток с прозрачной цитоплазмой, распределенных гнездовидными скоплениями, и было много интерстициальных сосудов (рис. 2А-2Б). ИГХ: AE1/AE3, виментин положительный, PAX 8 положительный (рис. 2С), CD 10 положительный (рис. 2D) и Ki67 8%. Эти клетки были отрицательными на CK7 и P504s; слабо положительными на CA IX; очагово положительны на CK19 и отрицательны на CDX2.
Заключение: метастаз почечноклеточного светлоклеточного рака.
Опухоль располагалась на слизистой оболочке желчного пузыря, опухолевых клеток в краях или на серозе не было.
Пациенту была назначена химиотерапия и таргетная терапия.
Восемь месяцев спустя в правой части лобной кости были выявлены множественные деструктивные поражения. В настоящее время производится уточнение природы этих образований.

Fang H, Guo Y. Primary Clean Cell Renal Carcinoma Metastasis to the Gallbladder: A Case Report. Cureus. 2025 Apr 20;17(4):e82614. doi: 10.7759/cureus.82614. PMID: 40395268; PMCID: PMC12090143.

"Новое анатомическое понимание и хирургическая стратегия при MALS*: подход с началом рассечения от ножки диафрагмы

При MALS растягивается не только срединная дугообразная связка, но и ножки диафрагмы в каудальном направлении. Основываясь на этом новом анатомическом понимании, начало рассечения от ножки диафрагмы позволяет безопасно разделить связку."

Автор: Obayashi Juma


*MALS = синдром Данбара

❗️Мы в MAX - Я Хирург