Дело Клэнси: критика назначений
Теперь выделю то, что в тактике врачей лично мне действительно кажется неверным:
1. Использование низких доз бензодиазепинов. Возможно, повышение дозы лоразепама совместно с продолжением приема флуоксетина дало бы значимое улучшение.
2. Отсутствие плановой госпитализации с целью подбора фармакотерапии. Амбулаторная помощь оказалась неэффективной. В стационаре врач видит пациента каждый день и может оперативно и детально оценивать состояние и реакцию на терапию. Возможно, следовало договориться с Клэнси о повторной госпитализации в McLean через несколько дней. Но важно отметить – находясь в России и не зная изнутри внутреннюю кухню мне легко говорить "атата надо было вернуть в стационар!!!". На деле в США госпитализация это всегда крайняя мера и их стараются делать как можно короче. Хотя все же мне кажется, что ситуация Клэнси как раз и была той, где госпитализация становится крайней мерой. Страховая могла бы не согласовать госпитализацию, но супруг Клэнси был готов ей её оплатить.
3. Выписка из McLean. Выписывать пациентку с неясным диагнозом и суицидальными мыслями т.к. она хочет на день рождения дочери лично для меня звучит как нонсен. Уж простите мне такой цинизм, но у дочки день рождения каждый год, а госпитализация жизненно необходима. Можно было рассмотреть компромиссные варианты (визит дочки к матери в день рождения, например). Но я не знаю, насколько сильно Клэнси настаивала на выписке и насколько активно и ясно Goodheart информировала пациентку о последствиях
4. Отсутствие преемственности среди специалистов. Клэнси была мячиком для пин-понга. Информация передавалась через саму Клэнси и её супруга, либо в виде кратких заметок. Тут легко сказать "а вот если бы была связь, все было бы по другому", но это лишь ещё одно предположение. Мы не знаем, помогло ли бы этом.
5. И отсюда – отсутствие единой тактики. Кто-то расценивал Клэнси как биполярную пациентку, кто-то как униполярную. Не было единой диагностической гипотезы, которую постоянно перепроверяли. Отдельно подчеркну – мы не знаем, чем страдает Клэнси. Даже сейчас, эксперты, которые имеют доступ к медицинским записям или даже самой Клэнси, расходятся во мнении относительно моно или биполярности.
6. Отсутствие дополнительных консультаций – имеется ввиду, коллегиальных разборов или консультации клинического фармаколога. Возможно, у Клэнси были особенности метаболизма, которые определили её реакции на проводимую терапию. Возможно, совместный осмотр и коллегиальное обсуждение помогли бы выработать правильную тактику. Ключевое слово тут – возможно.
7. Выбор ламотриджина при подозрении на биполярность. Препарат наращивается долго и используется, в основном, для профилактики фаз, а не для лечения. В таком случае оптимальным средством был бы луразидон.
8. Применение амитриптилина – с одной стороны, у пациентки с депрессией, выраженной тревогой и бессонницей, отсутствием эффекта от предшествующей терапии, амитриптилин действительно может быть подходящим препаратом. Но учитывая предшествующую суицидальность и подозрение на БР я бы не стал его рекомендовать в подобном случае.
Пока это все, что мне действительно кажется неверным в тактике специалистов. Возможно, кто-то накидает ещё.
Теперь выделю то, что в тактике врачей лично мне действительно кажется неверным:
1. Использование низких доз бензодиазепинов. Возможно, повышение дозы лоразепама совместно с продолжением приема флуоксетина дало бы значимое улучшение.
2. Отсутствие плановой госпитализации с целью подбора фармакотерапии. Амбулаторная помощь оказалась неэффективной. В стационаре врач видит пациента каждый день и может оперативно и детально оценивать состояние и реакцию на терапию. Возможно, следовало договориться с Клэнси о повторной госпитализации в McLean через несколько дней. Но важно отметить – находясь в России и не зная изнутри внутреннюю кухню мне легко говорить "атата надо было вернуть в стационар!!!". На деле в США госпитализация это всегда крайняя мера и их стараются делать как можно короче. Хотя все же мне кажется, что ситуация Клэнси как раз и была той, где госпитализация становится крайней мерой. Страховая могла бы не согласовать госпитализацию, но супруг Клэнси был готов ей её оплатить.
3. Выписка из McLean. Выписывать пациентку с неясным диагнозом и суицидальными мыслями т.к. она хочет на день рождения дочери лично для меня звучит как нонсен. Уж простите мне такой цинизм, но у дочки день рождения каждый год, а госпитализация жизненно необходима. Можно было рассмотреть компромиссные варианты (визит дочки к матери в день рождения, например). Но я не знаю, насколько сильно Клэнси настаивала на выписке и насколько активно и ясно Goodheart информировала пациентку о последствиях
4. Отсутствие преемственности среди специалистов. Клэнси была мячиком для пин-понга. Информация передавалась через саму Клэнси и её супруга, либо в виде кратких заметок. Тут легко сказать "а вот если бы была связь, все было бы по другому", но это лишь ещё одно предположение. Мы не знаем, помогло ли бы этом.
5. И отсюда – отсутствие единой тактики. Кто-то расценивал Клэнси как биполярную пациентку, кто-то как униполярную. Не было единой диагностической гипотезы, которую постоянно перепроверяли. Отдельно подчеркну – мы не знаем, чем страдает Клэнси. Даже сейчас, эксперты, которые имеют доступ к медицинским записям или даже самой Клэнси, расходятся во мнении относительно моно или биполярности.
6. Отсутствие дополнительных консультаций – имеется ввиду, коллегиальных разборов или консультации клинического фармаколога. Возможно, у Клэнси были особенности метаболизма, которые определили её реакции на проводимую терапию. Возможно, совместный осмотр и коллегиальное обсуждение помогли бы выработать правильную тактику. Ключевое слово тут – возможно.
7. Выбор ламотриджина при подозрении на биполярность. Препарат наращивается долго и используется, в основном, для профилактики фаз, а не для лечения. В таком случае оптимальным средством был бы луразидон.
8. Применение амитриптилина – с одной стороны, у пациентки с депрессией, выраженной тревогой и бессонницей, отсутствием эффекта от предшествующей терапии, амитриптилин действительно может быть подходящим препаратом. Но учитывая предшествующую суицидальность и подозрение на БР я бы не стал его рекомендовать в подобном случае.
Пока это все, что мне действительно кажется неверным в тактике специалистов. Возможно, кто-то накидает ещё.