dnevnikdoctora

КТО НАЗНАЧАЕТ ИНКРЕТИНЫ?

- спросили меня сегодня. Дважды.

Считать ожирение исключительно эндокринной проблемой - это устаревший взгляд. Сегодня оно рассматривается как хроническое многофакторное заболевание, которое одновременно затрагивает сердечно-сосудистую, метаболическую, дыхательную, репродуктивную и другие системы. Поэтому его лечение - не территория исключительно эндокринолога, а междисциплинарная задача.
Если у пациента ожирение сочетается с АГ, ИБС, фибрилляцией предсердий, ХСН или высоким сердечно-сосудистым риском, участие кардиолога не просто допустимо, оно логично и необходимо.

Приказ Минздрава №1094н предусматривает назначение лекарств лечащим врачом, а профстандарт врача-кардиолога - назначение лекарственной терапии пациентам с ССЗ. Более того, в российской инструкции семаглутида уже есть прямое показание: установленное сердечно-сосудистое заболевание + избыточная масса тела/ожирение для снижения риска сердечно-сосудистой смерти, инфаркта и инсульта. арГПП-1 не закрепляли за эндокринологами. Эту группу препаратов назначает любой специалист, который является лечащим врачом человека с ожирением и ассоциированными заболеваниями. Кардиолог, гастроэнтеролог, ревматолог, сомнолог, гинеколог назначают эти препараты в рамках своих прямых компетенций.

Если пациента с ССЗ и ожирением кардиолог отправляет к эндокринологу для назначения, он либо не хочет «возиться», либо отстал от жизни, либо есть какие-то моменты, о которых я не знаю.

Важный вывод с ДЖАЗ-2026: в лечении ожирения мало добиться снижения массы тела. Нужно управлять скоростью и качеством этого снижения.

Слишком быстрый темп похудения, особенно ≥1,5 кг в неделю, в докладе проф. В.В. Салухова был обозначен уже не как «препарат отлично работает», а как повод пересмотреть тактику. Форсированная потеря веса может иметь вполне конкретную цену.

1⃣ Уходит не только жир, но и тощая масса. В исследованиях инкретиновой терапии часть потерянного веса действительно приходится на последнюю, поэтому сохранение мышц становится отдельной целью лечения.

2⃣ Растёт риск желчнокаменной болезни. Здесь работает сразу несколько механизмов: быстрое похудение повышает насыщение желчи холестерином, а агонисты ГПП-1 могут снижать моторику желчного пузыря.

3⃣ Есть и менее очевидные последствия форсированного катаболизма: транзиторное повышение мочевой кислоты и атаки подагры у предрасположенных пациентов, особенно в ранний период интенсивного снижения веса. В дальнейшем, напротив, снижение массы обычно улучшает урикемию.

4⃣ Отдельные риски - дефициты в питании. На фоне выраженного подавления аппетита человек может недобирать белок, железо, В12, фолат, витамин D и другие нутриенты. Получаем скрытую мальнутрицию при всё ещё высоком ИМТ, слабость и дополнительную потерю мышечной ткани. Поэтому современные рекомендации по инкретиновой терапии отдельно акцентируют питание, физическую функцию и сохранение мышечной массы, а не только цифру на весах.

5⃣ Сюда же относится телогеновое выпадение волос через несколько месяцев после резкого снижения веса. Алопеция описана и для семаглутида, и для тирзепатида, хотя здесь сложно отделить непосредственный эффект препарата от метаболического стресса быстрого похудения и нутритивных факторов.

6⃣ И пресловутый Ozempic face. Это не «инкретины разрушают лицо», а потеря объёма жировых компартментов при значительном похудении плюс кожа и связки, которые не всегда успевают адаптироваться. В небольшом радиологическом исследовании потеря 10 кг ассоциировалась примерно с 7% уменьшением объёма средней трети лица, преимущественно за счёт поверхностной жировой ткани.

7⃣ Доклад затронул даже печень: экстремально быстрое похудение и выраженный катаболизм исторически описывались как потенциальный фактор печёночного стресса и, в редких случаях, прогрессирования воспаления/фиброза. Это важно не путать с обычным контролируемым снижением веса: оно, наоборот, в целом улучшает течение неалкогольной жировой болезни печени.

8⃣ И наконец, организм сам сопротивляется слишком быстрому похудению: падают энергозатраты, усиливается голод, формируется тот самый «энергетический разрыв», который затем облегчает возврат массы.

Главный тезис по приему арГПП-1:

❗️ Не максимальное снижение веса. Не максимально быстрое снижение веса. А управляемое физиологическое снижение веса. С контролем мышечной массы, достаточным потреблением белка, силовыми нагрузками, полноценным рационом, профилактикой дефицитов и осложнений.

❗️ И если пациент на инкретинах теряет вес настолько быстро, что почти перестал есть, это не успех дозы. Это дефект проводимого лечения.

В докладе проф. Д.В. Черкашина очень ярко прозвучало, почему сводить ожирение к формуле «много ест и мало двигается» сегодня уже просто некорректно.

Современная концепция заключается в том, что ожирение - это сложное хроническое заболевание, в котором одновременно участвуют системы регуляции аппетита, кишечные гормоны, центры вознаграждения в мозге, инсулинорезистентность, воспаление, жировая и мышечная ткань, генетика и окружающая среда. Мы едим не только потому, что желудок пуст. На пищевое поведение одновременно влияют гомеостатический голод, удовольствие от еды, стресс, привычки, доступность пищи и социальные сигналы.

❗️ А самое интересное начинается после снижения веса. Организм не обязательно воспринимает новую массу тела как новую норму. В ответ на похудение он способен включать адаптационные механизмы: усиливать голод и реакцию на пищевые стимулы, изменять сигналы насыщения, снижать энергозатраты и тем самым буквально подталкивать человека обратно к прежнему весу.

❗️ Более того, сегодня мы уже можем говорить о своеобразной «метаболической памяти» ожирения. После значимого снижения веса жировая ткань не всегда полностью возвращается в исходное биологическое состояние. В исследовании, опубликованном в Nature, в человеческой жировой ткани после похудения сохранялись некоторые транскрипционные изменения, а в экспериментальных моделях были показаны устойчивые эпигенетические изменения адипоцитов. То есть клетки в некотором смысле «помнят», что организм когда-то находился в состоянии ожирения. Это может быть одним из механизмов склонности к повторному набору веса.

Поэтому фраза «ну теперь просто удерживайте вес» звучит гораздо проще, чем выглядит с точки зрения физиологии.

Вместо резюме:

🧷 Концепция силы воли в контексте снижения и удержания веса бесконечно устарела

🧷 Снижение массы тела - это не финальная точка лечения ожирения. Не менее важная задача, удержание достигнутого результата, сохранение мышечной массы и длительное управление теми биологическими механизмами, которые продолжают защищать прежний вес.

🧷 Именно поэтому ожирение сегодня рассматривают не как временную проблему, а как заболевание, требующее долгосрочной стратегии лечения.

Сегодня и завтра на ДЖАЗ-2026 («Диалог об ожирении и ассоциированных заболеваниях»), и этот разговор давно ведут не только эндокринологи. Для кардиолога ожирение - это артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, атеросклеротические заболевания, апноэ сна, и в итоге совершенно другой сердечно-сосудистый риск.

Самое интересное сейчас происходит на стыке специальностей, мы всё меньше лечим «давление отдельно», «повышение глюкозы отдельно» и «лишний вес отдельно» и всё больше смотрим на пациента как на единую систему. В последнее время приоритетным направлением моей работы является ведение именно таких пациентов, и участие в конференции ДЖАЗ для меня - не просто «буковки на слайдах», а глубокое понимание проблематики, современных подходов и тех решений, которые действительно можно применять в реальной клинической практике.

И пожелайте мне удачного выступления 😘

«Статины убивают тестостерон, либидо и потенцию», - этот вой на болотах от статиндиссидентов порождает опасения мужчин, которые приходят на прием к кардиологу и получают назначение.

Вот мой пациент 40+ лет с высоким сердечно-сосудистым риском (АГ, дислипидемия, высокий уровень Лп(а), наследственный анамнез), который принимает статин для первичной профилактики ССЗ.

ЛПНП 1,44 ммоль/л
Общий тестостерон 14,4 нмоль/л
ЛПНП снизился, а тестостерон забыл.

Один пациент это, конечно, не доказательство, но запоминается всегда конкретный пример. Тем не менее, смотрим исследования.

1⃣ Тестостерон

Самый свежий систематический обзор и метаанализ 2024 года. В пяти РКИ начало терапии статинами сопровождалось снижением общего тестостерона в среднем всего на 13,1 нг/дл (примерно 0,45 нмоль/л).

Однако это снижение не приводило к падению тестостерона ниже нормального диапазона.
(PubMed)

Более ранний метаанализ РКИ дал очень похожую цифру, −0,66 нмоль/л. (PubMed)

То есть биохимический эффект возможен. Но «минус несколько десятых нмоль/л» и «статин-индуцированный гипогонадизм» - вещи разные.

2⃣ Потенция

Метаанализ, включивший 69 448 мужчин, показал, что прием статинов НЕ увеличивал риск впервые возникшей эректильной дисфункции (PubMed)

А метаанализ 11 рандомизированных исследований показал даже улучшение эректильной функции. Вероятное объяснение вполне логично, улучшение эндотелиальной функции и биодоступности NO. (PubMed)

В другом метаанализе получили схожие результаты (PubMed)

Есть и простое клиническое исследование. 74 мужчины получали аторвастатин 40 мг в течение года. Сексуальная функция не ухудшилась, а статистически значимо улучшилась. (PubMed)

3⃣ Либидо

Доказательств меньше, чем по эректильной функции, но убедительных данных, что статины систематически «выключают сексуальное желание», тоже нет.

В исследованиях, где оценивали общую сексуальную функцию, на фоне статинов она не ухудшалась, а нередко улучшалась вместе с эрекцией. При этом нужно честно сказать: есть небольшие отдельные исследования с противоположными результатами.

Например, в исследовании 60 мужчин с СД2 на аторвастатине 40 мг через 6 месяцев чаще отмечалось снижение либидо и уменьшался тестостерон. Но это было нерандомизированное исследование без контрольной группы, поэтому доказать причинную связь оно не может. (PubMed)

Вместо резюме:

✅ У большинства мужчин статины не вызывают клинически значимого гипогонадизма, не повышают риск эректильной дисфункции и не имеют доказанного отрицательного влияния на либидо.

✅ Эректильная функция в исследованиях нередко даже улучшается.

✅ Пробирочная биохимическая логика «тестостерон синтезируется из холестерина ➡️ снизили холестерин ➡️ снизили тестостерон» слишком примитивна для человеческой физиологии.

✅ Профилактика атеросклеротических ССЗ работает, мужская гормональная система не страдает.

Отправь своему 📱