#case #support
3. Соталол и ивабрадин. Тут уровень моей экспертизы уже сильно меньше, да и отменять препараты, назначенные другими спецами по профилю, в котором я не разбираюсь, с моей стороны было бы несколько самоуверенно. А в виду того, что пациент страдал от тахикардии (она его прям беспокоила), я принял решение что - то из назначенного оставить. Но что?
Покопавшись в показаниях FDA к тому же соталол (сотогексалу) я нашел
указание на целесообразность применения препарата при гемодинамически стабильных желудочковых аритмиях и пароксизмальной ФП (подозреваю, что не в первую линию). Но речь отнюдь не про синусовую тахикардию в отсутствие нарушения предсердно/желудочкового ритма (или нет??)
Вторым доводом против стал регулярно принимаемый пациентом ондансетрон - известный фактор риска пролонгации QT. Как и
соталол - и их сочетание, по всей видимости, авантюрная идея. Особенно в виду того, что пациент получает цисплатин - и у него есть риск развития электролитных нарушений (гипомагний), который при роковом стечении обстоятельств (в виде приема ондана и сотогексала) может стать билетом в ОРИТ.
Ивабрадин показался более безопасным вариантом. Сам препарат имеет
доказательную базу, свидетельствующую о пользе при ХСН, сопровождающейся симптомной тахикардией - но,правда, в отношении ХСН с ФВ ЛЖ ниже 35%. (SHIFT study, 2011),что несколько отличается от увиденного на приеме.
Однако, препарат
характеризуется меньшим, чем сотогексал, влиянием на интервал QT. С другой
стороны, препарат выступает слабым индуктором CYP3A4 (который также вовлекает в метаболизм и апиксабан). Однако, апиксабан выступает лишь субстратом CYP3A4, но не ингибитором и не индуктором - в силу чего подобное сочетание показалось мне безопасным (правда, добавился еще один довод в пользу редукции дозы апиксабана, так как
прием ивабрадина в целом может приводить к проблемам, если вы не учитываете риски межлекарственных взаимодействий)
Железо. У пациента отмечена тахикардия, которая при гемоглобине 96 г/л, теоретически, может давать картину анемического синдрома. Однако, применение препаратов железа в этой ситуации я счет дискутабельным: характер анемии был нормоцитарным (MCV в пределах референса), а сам железодефицит - не верифицирован.
Напомню, что причин для анемии у пациентов бывает много - и одна из них - это непосредственно опухолевое заболевание и противоопухолевое лечение. Железо часто оказывается не причем, и вводить его следует лишь при абсолютном (реже - относительном) железодефиците, отдавая предпочтения внутривенным формам - выигрывающим у пероральных форм при применении у онкологических пациентов.
Что я счел нужным добавить? При
расспросе пациента у меня сложилось впечатление о присутствии высокого риска ССО по SCORE 2. Помимо прочего, пациент столкнулся с лабораторными проявлениями, которые на фоне применения доксорубицина и приближении к кумулятивной дозе намекали мне на развивающуюся кардиотоксичность. Сложив это все вместе, вспомнив данные
STOP-CA Trial, я всерьез задумался над назначением статинов. Несмотря на то, что пациент не соответствовал портрету пациента в упомянутом исследовании.
Однако, возникал вопрос межлекарственных взаимодействий - и, к сожалению, аторвастатин не лишен взаимодействия с CYP3A4. А у нас, на минуту, целый букет из субстратов этого фермента (доксорубицин, апиксабан, ивабрадин, однансетрон) и добавлять еще аторвастатин я не решился. В виду чего, предпочтение было отдано розувастатину, как препарату с меньшим риском межлекарственных взаимодействий.
Т.е. как видите, у меня тоже промелькнули не EBM-based решения, и тут тоже есть к чему прикопаться (кстати, вэлком в комментариях, если найдете, с чем не согласиться). Но я бы хотел добавить одну важную вещь как общий вывод этого полотна.
Наша работа была бы легче, если бы в назначениях пациенту было указано, что стало поводом для применения того или иного препарата. Особенно если их применение идет вразрез с официальными показаниями. Потому как выудить информацию у пациента "почему вам это назначили" часто просто невозможно - мы не всегда имеем возможность объяснить пациенту на приеме прям все. Но, это порождает ситуации, когда мы вынуждены вмешиваться в назначения коллег, не до конца понимая, что и зачем было назначено и почему.
Я взял себе за правило писать, хотя бы коротко и одним предложением, в выписке, почему я рекомендую те или иные вещи.И пусть некоторые мои назначения покажутся долб#бскими - у коллег, к кому попадет пациент после меня, хотя бы будет понимание, как я пришел к тому или иному решению
