ПЕРЕЛЁТНЫЙ | Блог врача-иммигранта 🇨🇿

https://www.instagram.com/p/CnrYtgAo3DX/?utm_source=ig_web_copy_link

Новый пост!

Отличное видео Ирины Якутенко по этому поводу.

ПЕРЕЛЁТНЫЙ | #инфектология #covid19

Ковид в Китае (снова)

Как могли заметить, работа снова меня поглотила полностью, времени (да и сил) на блог или Инстаграм не было совершенно. В мире медицины за это время произошло много интересного, буду потихоньку нагонять.

Ситуация, которая меня захватывала более всего - отмена политики "нулевой терпимости" в Китае. Как и предполагали многие эксперты, переход от, вероятно, избыточно строгого контроля к полному его отсутствию оказался катастрофическим.

Органы здравоохранения Китая неожиданно опубликовали новые данные о вспышке коронавируса.

Почти 37 млн человек в Китае заразились коронавирусом за 23 декабря, что сделало вспышку в стране самой крупной в мире.

В декабре COVID-19 подхватили почти 250 млн жителей КНР (18% населения). Наибольшее число инфицированных выявлено в южной провинции Сычуань и столичном регионе: ковидом там болеет каждый второй. Данных за январь пока нет.

Самая шокирующая статистика по смертности - 59938 смертей в период с 8 декабря по 12 января. Это значительно больше публикуемых ранее цифр, за которые Китай не ругал только ленивый.

Из этих без малого 60-ти тысяч:

• 90,1% из них старше 65 лет
• более 90% страдали от имевшихся хронических заболеваний

Также стоит отметить, что большинство китайцев привито инактивированной, то есть наименее эффективной, вакциной, и у 47% после вакцинации прошел год.

Власти Китая полагают, что «пиковые уровни вспышки заболеваемости уже прошли». Ну, поживем увидим. Также отмечу, что ввиду специфики политического строя, цифры могут быть занижены.

ПЕРЕЛЁТНЫЙ | #инфектология #covid19

Есть интересная тема, буду рад услышать ваше мнение 👍

Итак, ситуация такая. Пациентка обращается к врачу с жалобами на сонливость, апатию, слабость, отсутствие энергии. Ей делают обследование, в общем анализе крови уровень гемоглобина нормальный. В биохимическом анализе уровень ферритина, предположим, 15. Врач делает заключение о дефиците железа и назначает препараты железа (иногда даже парентерально). Насколько это обосновано?

Речь о IDWA (iron deficiency without anemia) lефицит железа при отсутствии анемии.

Основной показатель, на который ориентируемся это ферритин (он наиболее точно отражает депо железа в организме если не считать биопсию костного мозга).

1. Первое, что смущает: распространенность. Согласно статьям во взрослой популяции женщин распространенность этого явления до 40%. То есть почти половина всех женщин которые приходят к вам на прием можно относить к страдающим (IDWA).

2. Второй смущающий момент - симптомы, описываемые как связанные с этим заболеваеием имеют субьективную природу (слабость, повышенная утомляемость, отсутствие энергии). Я, как терапевт, всегда стараюсь найти измеряемые обьективные факты, на которые можно опереться, при данной патологии их обычно нет.

3. Указанные симптомы являются одними из самых частых психосоматических жалоб появляющихся на фоне тревожного расстройства, депрессии и других проблем, распространенность которых в нашей популяции колоссальна (на приеме эти жалобы озвучиает едва ли не каждая вторая пациентка, а если задавать целенаправленный вопрос, то и каждая первая ).

4. Нет никаких качественных контролируемых исследований, доказывающих связь между этими жалобами и IDWA. 5. Патофизиологический механизм симптомов обьясняется не очень убедительно "железо содержится в качестве кофермента во многих процессах», звучит не слишком научно. Большинство исследований на эту тему, которые удалось найти достаточно старые (некоторые возрастом более 20 лет). Все исследования наблюдательные и часто имеют конфликт интересов (спонсируются производителями препаратов железа).

Типичный пример https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8002799/ )Jecko Thachil has received honoraria from Norgine pharmaceuticals).

5. В современных национальных гайдлайнах IDWA нет или упоминается очень вскользь в основном в отношении беременных и пожилых пациентов с хронической патологией сердца или легких.

То есть в основном мы используем панель железа при наличии микроцитарной анемии для уточнения ее этиологии.

Теперь немного биостатистики. К вам на прием приходит женщина с жалобами на слабость и отсутствии энергии, частые головные боли. Вы исследуете депо железа. При этом PPV (positive predictive value) - предтестовая вероятность положительного результата, учитывая распространенность «дефицита железа» в 40% населения - зашкаливающе высокая. Причем как у женщин с симптомами так и без. С тем же успехом можно связывать эти симптомы с дефицитом витаминов, микроэлементов или животворящей ауры. То есть сочетание наличия симптомов и дефицита железа вообще никак не означает их связь.

Я очень хорошо понимаю, что лечить "недостаток" железа, селена, цинка, фосфора, витаминов, удобно и соответствует представлениям пациентов, но в данной ситуации (не считая случаев беременности и хсн/хобл/хпн) терапия IDWA как и сам диагноз не кажется мне целесообразным и обоснованным.

Жду ваши комментарии.

ПЕРЕЛЁТНЫЙ | #гематология

Россия попала в первую пятерку стран мира по числу вновь выявленных случаев ВИЧ. Такие данные приводит Statista со ссылкой на статистику Объединенной программы ООН по ВИЧ и СПИДУ (UNAIDS) и Европейского центра контроля профилактики болезней (ECDC).

Из 1,5 млн новых случаев ВИЧ в прошлом году на Россию пришлось 3,9%. По этому показателю Россия опередила Танзанию (3,6%), Уганду (3,6%), Замбию (2,5%) и Кению (2,3%). Больше только в ЮАР (14%), Мозамбик (6,5%), Нигерии (4,9%) и Индии (4,2%).

А я напомню, что в России не просто плохая ситуация с этой болезнью, а настоящая эпидемия (помимо всех прочих). Для лучшего понимания ситуации могу посоветовать филь Дудя. Он, я уверен, сделал для борьбы с ВИЧ и СПИД и просвещения в этой теме больше, чем Минздрав и иже с ним.

ПЕРЕЛЁТНЫЙ | #инфектология

Хроническая сердечная недостаточность (алгоритм)

Так как больных с ней было очень много, повторил сам и набросал, надеюсь, полезный для коллег алгоритм по ведению этой патологии (как всегда с кучей ссылок).

1. Причина – ухудшение насосной функции сердца.
2. Со снижением фракции выброса (EF50) связана со снижением способности миокарда к расслаблению (диастолическая, рестриктивная) – амилоидоз, гемохроматоз.
4. Чаще всего - идиопатическая дилатационная кардиомиопатия и постинфарктные (рубец вместо мышцы сердца левого желудочка)
5. Алкогольная (дилатационная кардиомиопатия), вирусный миокардит, постлучевая кардиомиопатия, после химиотерапии (Доксорубицин, Трастузумаб)
6. Клинические проявления (4 стадии): одышка при физической нагрузке, одышка в горизонтальном положении (спит с поднятым головным концом), отеки ног.
7. Терапия – контроль АД (снижение нагрузки на миокард), снижение ЧСС (больше времени на кровоснабжение), снижение веса (большой вес = большое периферическое сопротивление), снижение потребления воды и соли (снижение объема циркулирующей жидкости)
8. Медикаментозное лечение: продлевают жизнь три компонента терапии: антагонисты Альдостерона (Верошпирон или Эплеренон), бета блокатор (бисопролол, карведилол или метопролол) и ингибитор АПФ\блокатор рецепторов ангиотензина ИЛИ Юперио (Валсартан + Сакубитрил) - новая рекомендация. Обычно дополнительно в стационаре используются петлевые диуретики (Фуросепид, Торасемид).
9. Ухудшение – пациент не соблюдает режим приема препаратов (плохая комплаентность), развилась аритмия, употребляет много воды или соли, гипотиреоз (в т.ч. субклиничекий), анемия.
10. При ухудшении обязателен ежедневный мониторинг веса и контроль потребляемой жидкости
11. Острое ухудшение (отек легких) - ишемия миокарда или аритмия
12. При фракции выброса

Основные тезисы из доклада ВОЗ по рынку вакцин в текущем году

- вакцины против заболеваний, по мнению ВОЗ требующих приоритетного внимания, не разрабатываются или не являются объектом активных инвестиций ввиду их ограниченного коммерческого потенциала

- страны с низким уровнем дохода сталкиваются с большими трудностями в получении доступа к критически важным вакцинам, таким как вакцины против COVID-19 или против рака шейки матки, которые пользуются высоким спросом в более богатых странах

- фактором, препятствующим доступу к вакцинам, является их цена. Несмотря на то, что цены на вакцины, как правило, устанавливаются с учетом уровня дохода страны, ценовое неравенство приводит к тому, что за некоторые вакцинные препараты страны со средним уровнем дохода платят столько же – и даже больше – чем более состоятельные страны

- несмотря на рост производственных мощностей во всем мире, для них по-прежнему характерна высокая концентрация. На долю только десяти производителей приходится 70% всех произведенных доз вакцин (не считая вакцин против COVID-19). Некоторые из 20 наиболее широко используемых вакцин (таких как пневмококковая вакцина, вакцины против ВПЧ, кори и краснухи) в настоящее время изготавливаются только двумя производителями

https://www.who.int/ru/news/item/09-11-2022-who-releases-first-data-on-global-vaccine-market-since-covid-19

ПЕРЕЛЁТНЫЙ | #вакцинация #новости

Почитал я тут интервью врача-педиатра Сергея Бутрия, которого очень уважаю и считаю, что он много сделал для популяризации качественных знаний в педиатрии как среди врачей, так и среди родителей. В интервью он рассказал о современном состоянии системы здравоохранения и почему нынешней системе выгодно, чтобы врачей было много и они были плохо образованы.

Как бы, ничего нового, но уверен, что многим, особенно родителям, это может помочь по другому взглянуть на своего участкового врача-педиатра (и врача в принципе). Вот лучшие отрывки. В частности, на вопрос «Что, по-вашему, нужно изменить, чтобы врачам стало интересно работать в государственной детской поликлинике?» он ответил:

«Добавить зарплату, чтобы она стала не унизительной, а хотя бы приемлемой; в идеале даже конкурентной. Добавить времени на работу с пациентом, убавить нагрузку (особенно в первые годы практики), связанную с отчетностью и непрофильной деятельностью, например, заполнение пары десятков устаревших бессмысленных журналов, написание служебных записок на социально неблагополучные семьи, проведение подворовых обходов два раза в год по всему твоему участку и т. д.

Добавить пример успешных старших коллег, влюбленных в свою работу и умеющих заражать этой влюбленностью молодых, и передавать им свой опыт. Сделать профессию престижнее – сейчас трудно представить себе менее привлекательную специальность для медицинских студентов, чем педиатрия. Размечтаюсь окончательно: отменить наконец истощающие и бессмысленные вызовы врачей на дом».

«С температурой, рвотой, кровью из ушей и всем остальным можно везти ребенка к врачу. Туда, где у врача будет команда консультантов, экспресс лаборатория, рентгенодиагностический кабинет, операционная и т. д. Чтобы, если привезли тяжелого пациента или он захужел в процессе первичного обследования, его можно было быстро поднять в отделение и начать активно спасать, а не перевозить снова с места на место».

«Нынешней системе словно выгодно, чтобы врачей было много и они были плохо образованы, но ведь это тупиковый путь. Нужно повышать профессиональный уровень врачей, оснащать их хорошим оборудованием и командой – так они станут гораздо эффективнее; но тут же встанет вопрос – что специалист такого уровня делает дома у пациента, где нет ни команды, ни оборудования, ни ресурсов. Это же забивание гвоздей микроскопом».

«Человек, который зарабатывает достаточно, чтобы оставалось хоть немного сверх базовых потребностей (еда, одежда, коммуналка, ипотека), который чувствует себя неплохим профессионалом сейчас и постоянно растет дальше, – только такой человек, на мой взгляд, сможет найти в себе силы на эмпатию, на борьбу с несправедливостью вокруг себя. Чем больше врач растет как профессионал, и чем лучше он зарабатывает, тем меньше его соблазн рисковать репутацией ради сомнительного заработка».

«И мне представляется, что есть некий порог зарплаты, после которого ценность репутации превысит ценность нечестных заработков и врач от них окончательно откажется. Но эта формула, безусловно, работает только с изначально честными людьми, терзавшимися совестью все время, когда они шли с ней на компромиссы».

«Но для этого надо, чтобы, простите, его собственные дети не голодали и не ходили в обносках. А пока голодают и донашивают – неуместно требовать от врача героического служения, это будет только дополнительно способствовать его выгоранию и озлоблению, а вовсе не стимулировать его на эмпатичность».

Добавить мне нечего.

ПЕРЕЛЁТНЫЙ | #педиатрия #размышления

В Китае зафиксировали максимальный суточный прирост новых случаев коронавируса

По данным Национальной комиссии здравоохранения на 24 ноября, в КНР COVID-19 заболели 32 943 человека. Напомню, что Китай - одна из стран с самыми жесткими противоковидными мероприятиями.

https://www.bbc.com/russian/news-63745169

ПЕРЕЛЁТНЫЙ | #covid19