Психотерапевт Прибытков

Сомнительный препарат? А я выпиваю и сразу чувствую, что действует!

После недавней записи про сомнительные препараты в психиатрии появилось некоторое количество комментариев "я выпиваю фенибут (адаптол, грандаксин и т.п.) и сразу же чувствую какое-то воздействие на психику". На основании этого человек делает вывод: "значит у него всё же есть лечебный эффект, а вы зря критикуете хороший препарат".

Существует эффект плацебо: человек принимает "пустышку", но могут появиться и положительные изменения в состоянии, и даже побочные эффекты (ноцебо). Но сейчас немного о другом: "ощущения в психике" после таблетки и лечебный эффект - это одно и тоже?

Несомненно, ответ отрицательный. "Какие-то ощущения" после приема таблетки и лечебный эффект - совершенно разные вещи. Может быть "ощущение после приема", а лечебного эффекта нет и, наоборот, ощущения "в психике" после употребления таблетки отсутствуют, но эффект проявляется.

Т.е. если человек выпил условный фенотропил или фенибут и почувствовал от него "пси-эффект" - это вовсе не означает, что данная таблетка будет эффективна при расстройствах психики. Даже если не проводить параллели с запрещенными веществами, достаточно зайти в магазин и купить что-то из отдела "алкоголь": пси-эффект обеспечен, а вот лечение тревоги/ депрессии и т.д. - нет

Напротив, часть принимающих антидепрессанты могут поначалу не ощущать вообще ничего. Но через некоторое время (несколько недель) начинают уходить симптомы депрессии, тревоги или навязчивостей, то есть проявляется терапевтический эффект.

Вывод: если "плющит" от таблетки, то это не значит, что она обладает лечебным эффектом 🤷🏻‍♂️

Психотерапевт Прибытков

Миртазапин (каликста) при тревожных расстройствах?

Если человек беспокоен (тревожен), надо дать ему успокаивающий (седативный) препарат, правильно ведь?

Нет!

Формально разумное "беспокойных успокаиваем" вообще не работает, если речь о терапии тревожных состояний. Антидепрессанты лишенные "успокоительного" эффекта (например, флуоксетин, сертралин) эффективны при тревожных расстройствах, а с высоким седативным действием (амитриптилин, миртазапин) - не дают полноценных результатов при тревоге.

Если мы возьмём качественные рекомендации по терапии тревожных расстройств (панического, генерализованного тревожного и др.), то где миртазапин? Он либо вообще не рассматривается, либо "выбор в ситуации отчаяния" - если ничего не помогает, можно вспомнить про миртазапин, но шансов на результат мало.

Вспомним о не лучшем профиле переносимости (часто набор веса, сонливость) и становится понятно, что миртазапин при тревожности - плохой выбор. Идея использовать его как дополнительный препарат редко разумна. Теоретически при выраженой тошноте и упорной бессоннице допустимо, но это должно быть чётко обосновано (исключение, а не правило).

Вывод: не следует использовать миртазапин при тревожных расстройствах (кроме исключительно редких случаев, когда исчерпаны возможности иных препаратов). Назначение миртазапина "сходу" при тревоге - явная ошибка. Оставим этот препарат для тех случаев, где он показал эффект: тяжелые депрессии, в том числе устойчивые к другим антидепрессантам

Психотерапевт Прибытков

О странных назначениях

Всё же не устаю поражаться тому, сколь нелогичные бывают рекомендации. Порой возникает впечатление, что лечение выбираются "наобум", или у доктора есть "особое" понимание психиатрии. Да только от «особого взгляда» страдают пациенты 😢

В минувшую субботу консультирую женщину, которую наблюдаю уже довольно давно. При первом обращении (2021г) типичные проявления депрессивного расстройства. Назначал сертралин (золофт), был хороший результат. Осенью 2023 года развился депрессивный эпизод, обратилась к другому врачу-психиатру. Назначения: эсциталопрам (ципралекс) 10 мг и сульпирид (эглонил).

Если назначение эсциталопрама вполне разумно, то зачем сульпирид? «Любимый» многими психиатрами РФ сульпирид (эглонил) не имеет надежных доказательств эффективности при депрессии или тревожных расстройствах. При этом очень часто вызывает повышение уровня пролактина (у женщин проявляется нарушениями цикла и выделениями из молочных желёз).

Если вы думаете, что сульпирид при депрессии – редкое назначение, то вовсе нет. Для примера в комментариях привожу копию назначений другого пациента. Набор препаратов абсолютно аналогичный. Назначения частной клиники, позиционирующей себя, как «строго доказательная медицина, только научно-обоснованные методы». А вот вам эсциталопрам с эглонилом. И бонусом анализ на пролактин. Зачем назначать ненужный препарат и контролировать его побочные (за деньги пациента)? Может, проще не назначать потенциально вредных и явно необоснованных таблеток? Вывод: если вам назначают сульпирид при депрессии или тревожном расстройстве – задумайтесь о визите к другому специалисту.

Возвращаемся к героине нашей истории. Начинает принимать эсциталопрам и сульпирид, проходит некоторое время. За что боролись, на то и напоролись: менструальный цикл на фоне такого лечения исчез, а депрессия – нет. А дальше начинается полный трэш совсем странная тактика: эглонил меняют на рисперидон. Немного знакомые с побочными эффектами антипсихотиков (которые не нужны в этой ситуации) понимают, что поменяли один препарат с высоким риском повышения пролактина на другой с плюс-минус таким же уровнем влияния на пролактин 😱😱

Что происходит? Да всё то же самое. Цикл нарушен, депрессия на месте. Затем повышают дозу эсциталопрама. Логично? Вполне. НО!!! Предлагают принимать один день 10 мг, второй день – 15 мг, затем опять 10 и так далее. Это вообще откуда? Доза антидепрессанта должна быть стабильной, а не «день побольше, день поменьше». Ожидаемо (для понимающих в психофармакологии) схема не дала результата. Плюс наращивают дозу рисперидона. Это, наверное, чтобы уж точно на средствах женской гигиены сэкономить побочные эффекты поддержать 🥴🥴

На этой терапии (спустя несколько месяцев от начала лечения, весна 2023 года) пациентка обращается ко мне. Поступаю логично и просто: убираю рисперидон, предлагаю эсциталопрам 15 мг (естественно, ежедневно). Цикл нормализовался, депрессия ослабла, но не ушла. Увеличиваем дозу до 20 мг – полная ремиссия (отсутствие симптомов), прекрасная переносимость.

Сейчас поддерживающая терапия, на протяжении года состояние полностью стабильное. С учетом затяжных депрессивных состояний в прошлом решили поддерживающую терапию продолжить до 3 лет. Риторический вопрос: на фига было назначать ненужные препараты с высоким уровнем побочных эффектов и «экспериментировать» с антидепрессантами в стиле «колебания дозы ото дня ко дню»?? 🤷‍♂️🤦‍♂️

Психотерапевт Прибытков

Медикаменты при ОКР

Коррекция обсессивно-компульсивного расстройства может включать лекарственные препараты и психотерапию. Во многих случаях целесообразно применение и того и другого.

В этой записи кратко о таблетках.

Ключевые препараты при ОКР – антидепрессанты группы СИОЗС. С них мы начинаем и, в большинстве случаев, ими и ограничиваемся. Любой представитель данной группы может быть выбран, нет данных, чтобы какой-то из них был надежнее «родственников». По балансу эффективности и переносимости чаще выбираю сертралин и эсциталопрам. Практически не использую пароксетин (чаще побочные), флуоксетин – периодически, флувоксамин – иногда.

При ОКР «обычные» дозы СИОЗС зачастую не эффективны и антидепрессанты назначаются в максимальных дозах, а порой и более высоких, чем указаны в инструкциях. Согласно клиническим рекомендациям сертралин при ОКР может быть использован в дозах до 400 мг, эсциталопрам – до 40 мг (при отсутствии эффекта – до 60 мг). Конечно, мы не стартуем с экстремально высоких доз, а можем их рассмотреть при отсутствии ответа.

Ответ на антидепрессанты при ОКР развивается медленно, оценка результатов проводится обычно через 8-12 недель от достижения «рабочей» дозы. Если получен эффект, то поддерживающая терапия не менее 12-24 месяцев, считая от достижения хорошего результата.

Если нет достаточного результата при использовании СИОЗС, то мы можем перейти на другой препарат этой же группы или рассмотреть кломипрамин (анафранил). Кломипрамин относится к трициклическим антидепрессантам, может быть эффективен при отсутствии ответа на СИОЗС, но чаще даёт значимые побочные эффекты. Относится к препаратам второй линии при ОКР, начинать лечение с него не следует, но при необходимости может быть назначен.

Другие антидепрессанты при ОКР не рекомендованы, в отдельных ситуациях можно подумать о венлафаксине, но в целом его использование – исключение (особые ситуации, когда нет эффекта или проблемы с переносимостью СИОЗС и кломипрамина).

Антипсихотики при ОКР используются ОГРАНИЧЕННО. Есть данные о применении арипипразола, рисперидона и некоторых других, но только в качестве дополнения к антидепрессантам. Должен быть назначен антидепрессант, доведен до высокой дозы, наблюдение в течение достаточного срока, и только в случае неполного ответа можно подумать про антипсихотик.

Типичные ошибки при терапии ОКР:
- начинать лечение НЕ с СИОЗС
- использовать антипсихотики как основной препарат
- назначать «сходу» различные комбинации лекарств

Это лишь краткая заметка про фарму при ОКР, планирую написать развернутый текст

Психотерапевт Прибытков

История с приёма

Чаще пишу про тревогу, депрессии, навязчивости. Но работаю и с тяжелыми расстройствами психики, в том числе с шизофренией. Чуть больше года назад обратилась женщина, возраст 37 лет, диагноз шизофрения, срок наблюдения в психиатрической больнице более 10 лет.

Смотрю лечение. В периоды обострения – галоперидол курсами по 2-3 месяца. Последние 4-5 лет непрерывно принимает хлорпротиксен: по 1 таб утром и в обед, 2 таб на ночь (15 мг + 15 мг + 30 мг)

Попробую задать вопрос: зачем нужен хлорпротиксен при шизофрении?

Мой ответ: это древний нейролептик, который однозначно не может быть рекомендован как основная терапия шизофрении. Даже в качестве второго препарата («успокоительного») при обострении шизофрении хлорпротиксен не рекомендуется.

Что я сделал: убрал хлорпротиксен, назначил арипипразол (современный препарат для лечения шизофрении). Галоперидол - тоже не самый актуальный препарат в наше время (допустим в некоторых ситуациях), но его на момент обращения уже не было около полугода (то есть он назначался кратко на период обострения, что сомнительный подход).

Это была единственная консультация. Повторно пациентка пришла через год. Результаты:
- устроилась работать, хотя до этого не работала около 7 лет
- начала общаться с друзьями, ранее практически не выходила из дома
- нет постоянной сонливости (побочное хлорпротиксена)
- масса тела – минус 20кг!! Да-да, мало того, что хлорпротиксен бесполезен, так он ещё приводит к набору веса🤦‍♂️

Конечно, этот пример не означает, что с одной консультации при шизофрении всегда можно достичь высокого эффекта. Но попытка «лечить» неэффективными препаратами заведомо не даёт результатов, а только ухудшение состояния и побочные эффекты

Психотерапевт Прибытков