🤔 Но так ли это хорошо?
Мне кажется, нет. Я считаю, что врач обязан следовать клиническим рекомендациям. Во-первых, потому что это "🔠🔠🔠🔠" — то, что наиболее эффективно и доказано, во-вторых, алгоритмизация лечения — в клинреках есть четкая последовательность применения препаратов, и, в-третьих, следовательно, это гарантирует качество помощи и защищает от мракобесия, которое особенно распространено в психиатрии (назначения препаратов не по показаниям). При этом я, конечно же, понимаю, что, учитывая все многообразие ситуаций, опять же особенно в психиатрии, неуклонное следование клиническим рекомендациям может стать той самой душащей «жесткой рукой» как для врача, так и для пациента.
И все же я считаю наши клинические рекомендации хорошими и даже весьма гибкими — для многих расстройств учтены резистентные случаи, когда подключаются препараты с малой доказательной базой. Да, есть моменты, когда лечение выходит за рамки клинреков: мемантин для аугментации РДР, использование налтрексона при ДП/ДР и пр., — но это столь малый процент случаев, что потому они и должны обсуждаться уже коллегиально на ВК. Возможно, решению проблемы помогло бы добавление нового уровня доказательности препаратов: Е — единичные случаи, куда были бы внесены все варианты, которые хотя бы сколько фигурировали в исследованиях и статьях. Если бы врачи следовали клиническим рекомендациям, в 80% случаев необходимости в назначении препаратов off-label и не было бы. В противном случае у меня возникает вопрос: почему назначен тот препарат, который неэффективен или не исследовался? Например, если пациенту с умеренным РДР назначают для сна аминазин вместо, допустим, кветиапина или миртазапина, или же при ГТР сразу же — галоперидол от тревоги пусть врач пишет свой "обоснуй" на это. Более того, я считаю, что врач должен нести реальную ответственность за отступление от клинреков — быть может, это побудит кого-то впервые открыть их.
Впрочем, как я и сказал, клинические рекомендации РФ весьма гибкие, в них указан широкий список препаратов. Так что проблема кроется не в отступлении от них (назначении препаратов off-label), а в следовании линиям терапии. Например, галоперидол указан в клинреках по ОКР, а вальпроевая кислота — в клинреках по ГТР, но в качестве 3-й линии, а потому не должны назначаться перво-наперво, что до сих пор часто практикуется. Именно необоснованное, бесконтрольное применение резервных, менее эффективных и доказанных схем лечения является основной проблемой в психиатрии.
Наоборот же, клинические рекомендации должны совершенствоваться, не ограничивая выбор врача, а давая возможность реализовать все искусство врачевания как раз-таки за счёт них, а не вопреки!
Мне кажется, нет. Я считаю, что врач обязан следовать клиническим рекомендациям. Во-первых, потому что это "🔠🔠🔠🔠" — то, что наиболее эффективно и доказано, во-вторых, алгоритмизация лечения — в клинреках есть четкая последовательность применения препаратов, и, в-третьих, следовательно, это гарантирует качество помощи и защищает от мракобесия, которое особенно распространено в психиатрии (назначения препаратов не по показаниям). При этом я, конечно же, понимаю, что, учитывая все многообразие ситуаций, опять же особенно в психиатрии, неуклонное следование клиническим рекомендациям может стать той самой душащей «жесткой рукой» как для врача, так и для пациента.
И все же я считаю наши клинические рекомендации хорошими и даже весьма гибкими — для многих расстройств учтены резистентные случаи, когда подключаются препараты с малой доказательной базой. Да, есть моменты, когда лечение выходит за рамки клинреков: мемантин для аугментации РДР, использование налтрексона при ДП/ДР и пр., — но это столь малый процент случаев, что потому они и должны обсуждаться уже коллегиально на ВК. Возможно, решению проблемы помогло бы добавление нового уровня доказательности препаратов: Е — единичные случаи, куда были бы внесены все варианты, которые хотя бы сколько фигурировали в исследованиях и статьях. Если бы врачи следовали клиническим рекомендациям, в 80% случаев необходимости в назначении препаратов off-label и не было бы. В противном случае у меня возникает вопрос: почему назначен тот препарат, который неэффективен или не исследовался? Например, если пациенту с умеренным РДР назначают для сна аминазин вместо, допустим, кветиапина или миртазапина, или же при ГТР сразу же — галоперидол от тревоги пусть врач пишет свой "обоснуй" на это. Более того, я считаю, что врач должен нести реальную ответственность за отступление от клинреков — быть может, это побудит кого-то впервые открыть их.
Впрочем, как я и сказал, клинические рекомендации РФ весьма гибкие, в них указан широкий список препаратов. Так что проблема кроется не в отступлении от них (назначении препаратов off-label), а в следовании линиям терапии. Например, галоперидол указан в клинреках по ОКР, а вальпроевая кислота — в клинреках по ГТР, но в качестве 3-й линии, а потому не должны назначаться перво-наперво, что до сих пор часто практикуется. Именно необоснованное, бесконтрольное применение резервных, менее эффективных и доказанных схем лечения является основной проблемой в психиатрии.
Наоборот же, клинические рекомендации должны совершенствоваться, не ограничивая выбор врача, а давая возможность реализовать все искусство врачевания как раз-таки за счёт них, а не вопреки!