Шизофрения: дифференциальная диагностика.
Начнём сразу с пары ключевых моментов для понимания принципов диагностики:
🤩 шизофрения — диагноз исключения!
Нельзя ставить сходу этот роковой диагноз лишь при наличии бреда, галлюцинаций, дезорганизации мышления во время приёма. Прежде всего мы исключаем множество иных состояний, при которых могут быть эти симптомы. При мисс-диагностике жить человеку с этим диагнозом или снять его в будущем будет очень непросто.
🤩 шизофрения — это динамика, а не статика!
В конкретный момент времени, в разрезе, шизофрения может быть в равной степени похожа на РДР, БАР, РАС и т.д. Важно течение. Да порой настолько изначально ставится другой диагноз. Классификация Крепелина (dementia praecox), хотя давно считается историей психиатрии, но, как мне кажется, отлично отражает суть шизофрении — в первую очередь, когнитивные и негативные нарушения и в той или иной степени их прогрессирование ("деменция"). Так, шизофрения имеет конкретный паттерн развития: продром в позднем подростковом или молодом возрасте, первый психотический эпизод, наличие или нарастание негативной симптоматики, последующие эпизоды и т.д. Конечно, как и все расстройства, это целый спектр, бывает всякое, но большая часть случаев примерно укладывается в эту динамику.
Что мы проверяем и отсеиваем в самом начале?
➡️ соматические заболевания* — тяжелые инфекционные, системные аутоиммунные, нарушения ЩЖ и пр. Также не стоит забывать, что некоторые лекарственные препараты (глюкокортикоиды, фторхинолоны, холиноблокаторы) могут провоцировать галлюцинации, т.н. drug-induced psychosis.
➡️ травмы (ЧМТ, недавние переломы), новообразования, эпилепсия.
➡️ аддиктивные расстройства*. Алкоголь, кокаин, галлюциногены. С ПАВами связь может быть двусторонней: напр., каннабис в 10 раз повышает риск развития шизофрении, и отличить "психотическое расстройство вследствие употребления" с закономерными поведенческими нарушениями при употреблении ПАВ от манифеста шизофрении бывает проблематично.
*а также делирий на фоне этих состояний!
С чем чаще всего приходится дифференцировать шизофрению в психиатрии?
🟪 Острый транзиторный психоз. Для него характерна, во-первых, полиморфная симптоматика (быстрая смена симптомов по выраженности и типу так, часто в теч. суток и даже часов), а во-вторых, резкое начало без продромального периода и отсутствие негативных симптомов. От психоза не застрахован никто, и очень часто они происходят на фоне крайне сильного психоэмоционального стресса, чем может послужить и смерть родственника, и развод и т.п. Могут быть и множественными, но продолжительностью менее 1 мес. (нередко несколько дней-недель) и никогда не бывают дольше 3 мес.
🟪 Хр. бредовое расстройство. Основное проявление — изолированный бред (хотя допускаются и не ярко выраженные галлюцинации, если они связаны тематически с бредом). Как и в прошлом случае от шизофрении отличает отсутствие негативной симптоматики, а также нарушений мышления. Возникает чаще в 30-40 лет.
🟥 Анти-NMDAR энцефалит. Самый характерный признак — резкие колебания полиморфной симптоматики, которая включает сочетание: кататоническая симптоматика, преходящие нарушения уровня сознания (!), речи памяти, двигательные нарушения в лицевой мускулатуре. Антипсихотическая терапия бесполезна, часто развивается кома и летальный исход.
🟧 ШАР/ психотический БАР. Необходимо одновременное наличие в равной степени позитивной симптоматики и расстройств настроения, которые исчезают также одновременно. При ШАР часто: ремиссии полные, без негативной симптоматики и выраженных когнитивных нарушений.
🟩 Деменция (при БА, сосудистой или смешанной этиологии). Здесь все достаточно просто: возраст. Хотя МКБ не исключает дебют шизофрении и в пожилом возрасте, это казуистика. При деменции могут быть самые разнообразные психопатологические симптомы, но они начинаются в пожилом возрасте и, как правило, после манифеста когнитивных нарушений, чаще при умеренной и тяжелой деменции.
Начнём сразу с пары ключевых моментов для понимания принципов диагностики:
🤩 шизофрения — диагноз исключения!
Нельзя ставить сходу этот роковой диагноз лишь при наличии бреда, галлюцинаций, дезорганизации мышления во время приёма. Прежде всего мы исключаем множество иных состояний, при которых могут быть эти симптомы. При мисс-диагностике жить человеку с этим диагнозом или снять его в будущем будет очень непросто.
🤩 шизофрения — это динамика, а не статика!
В конкретный момент времени, в разрезе, шизофрения может быть в равной степени похожа на РДР, БАР, РАС и т.д. Важно течение. Да порой настолько изначально ставится другой диагноз. Классификация Крепелина (dementia praecox), хотя давно считается историей психиатрии, но, как мне кажется, отлично отражает суть шизофрении — в первую очередь, когнитивные и негативные нарушения и в той или иной степени их прогрессирование ("деменция"). Так, шизофрения имеет конкретный паттерн развития: продром в позднем подростковом или молодом возрасте, первый психотический эпизод, наличие или нарастание негативной симптоматики, последующие эпизоды и т.д. Конечно, как и все расстройства, это целый спектр, бывает всякое, но большая часть случаев примерно укладывается в эту динамику.
Что мы проверяем и отсеиваем в самом начале?
➡️ соматические заболевания* — тяжелые инфекционные, системные аутоиммунные, нарушения ЩЖ и пр. Также не стоит забывать, что некоторые лекарственные препараты (глюкокортикоиды, фторхинолоны, холиноблокаторы) могут провоцировать галлюцинации, т.н. drug-induced psychosis.
➡️ травмы (ЧМТ, недавние переломы), новообразования, эпилепсия.
➡️ аддиктивные расстройства*. Алкоголь, кокаин, галлюциногены. С ПАВами связь может быть двусторонней: напр., каннабис в 10 раз повышает риск развития шизофрении, и отличить "психотическое расстройство вследствие употребления" с закономерными поведенческими нарушениями при употреблении ПАВ от манифеста шизофрении бывает проблематично.
*а также делирий на фоне этих состояний!
С чем чаще всего приходится дифференцировать шизофрению в психиатрии?
🟪 Острый транзиторный психоз. Для него характерна, во-первых, полиморфная симптоматика (быстрая смена симптомов по выраженности и типу так, часто в теч. суток и даже часов), а во-вторых, резкое начало без продромального периода и отсутствие негативных симптомов. От психоза не застрахован никто, и очень часто они происходят на фоне крайне сильного психоэмоционального стресса, чем может послужить и смерть родственника, и развод и т.п. Могут быть и множественными, но продолжительностью менее 1 мес. (нередко несколько дней-недель) и никогда не бывают дольше 3 мес.
🟪 Хр. бредовое расстройство. Основное проявление — изолированный бред (хотя допускаются и не ярко выраженные галлюцинации, если они связаны тематически с бредом). Как и в прошлом случае от шизофрении отличает отсутствие негативной симптоматики, а также нарушений мышления. Возникает чаще в 30-40 лет.
🟥 Анти-NMDAR энцефалит. Самый характерный признак — резкие колебания полиморфной симптоматики, которая включает сочетание: кататоническая симптоматика, преходящие нарушения уровня сознания (!), речи памяти, двигательные нарушения в лицевой мускулатуре. Антипсихотическая терапия бесполезна, часто развивается кома и летальный исход.
🟧 ШАР/ психотический БАР. Необходимо одновременное наличие в равной степени позитивной симптоматики и расстройств настроения, которые исчезают также одновременно. При ШАР часто: ремиссии полные, без негативной симптоматики и выраженных когнитивных нарушений.
🟩 Деменция (при БА, сосудистой или смешанной этиологии). Здесь все достаточно просто: возраст. Хотя МКБ не исключает дебют шизофрении и в пожилом возрасте, это казуистика. При деменции могут быть самые разнообразные психопатологические симптомы, но они начинаются в пожилом возрасте и, как правило, после манифеста когнитивных нарушений, чаще при умеренной и тяжелой деменции.