Доктор Травкин

Сегодня в 18.00 эфир с доктором Минтимером, психиатром из США. Беседу будем вести через zoom, но параллельно будет трансляция на youtube.

Готовьте вопросы, всех ждем

Синдром отмены или рецидив расстройства? Три признака, которые помогут их различить.

Даже успешный курс терапии антидепрессантами — это ещё не конец лечения.

Есть ещё один важный этап: сойти с препарата и посмотреть, насколько устойчиво сохраняется состояние. И вот этот этап не всегда проходит комфортно.

Здесь возможны два сценария.

Первый, более благоприятный, — это синдром отмены. Он может быть неприятный, но обычно проходит, и его нужно просто переждать.

Второй, увы, менее благоприятный, — это рецидив. То есть расстройство начинает возвращаться, и тогда терапию, возможно, придётся возобновлять.

Как их различить?

Первое — когда появились симптомы.

Если вы отменили антидепрессант совсем недавно — например, несколько дней или недель назад — и после этого появились головокружение, нарушения сна, тревожность или необычные физические ощущения, это больше похоже на синдром отмены.

Если же после отмены прошло уже достаточно много времени и постепенно возвращаются именно те симптомы, из-за которых когда-то начиналось лечение, стоит подумать уже о рецидиве расстройства.

Второе — сколько времени вы лечились.

Если препарат отменили слишком рано — например, через несколько месяцев после улучшения, не выдержав рекомендованный поддерживающий период терапии, — вероятность возвращения самого расстройства становится выше.

Четко выдержанные сроки терапии снижают вероятность повторения.

И третье — как быстро вы отменяли препарат.

Если антидепрессант отменили резко или очень быстро снизили дозу, вероятность синдрома отмены выше.

Если же дозу снижали постепенно, достаточно медленно и под наблюдением врача, риск выраженного синдрома отмены становится меньше.

__

Разумеется, это далеко не все критерии.

И самый надежный способ понять, что именно происходит, — это наблюдаться у врача, который видел вас до начала терапии и наблюдал вас во время лечения.

Такому врачу будет проще оценить динамику состояния и более точно сказать, с чем вы столкнулись: с синдромом отмены или с рецидивом расстройства.

Мои соцсети:
📲Телеграм💬ВК 😊Youtube
🤟 Макс 🌐Сайт

«Наверное, нужен препарат посильнее»

Женщина, 32 года. Девять месяцев назад появились приступы сердцебиения, нехватки воздуха, головокружения и страха потерять сознание. Первые приступы возникали неожиданно, происходили дома. После обследования у терапевта и кардиолога причин, объясняющих приступы, не выявлено.

Принимает сертралин («золофт») 14 недель, последние 10 недель — 100 мг/сут. Пропусков нет, переносимость хорошая. Раньше приступы случались дважды в неделю, последние шесть недель развёрнутых приступов не было. Сон и настроение улучшились.

Однако пациентка просит заменить препарат: «Самостоятельно ездить на работу я всё равно не могу».

Выясняется, что одновременно с началом лечения она перешла на удалённую работу. В магазины ходит с мужем, метро не пользуется. Если нужно куда-то поехать, выбирает такси. Боится, что станет плохо и она не сможет быстро выйти или получить помощь. Дома работает, общается с друзьями и получает удовольствие от привычных занятий.

Прошла восемь встреч, которые называет когнитивно-поведенческой терапией: обсуждали тревожные мысли, осваивали дыхание и расслабление. По заданию психолога трижды ездила в метро одну остановку. Каждый раз — с мужем, у входных дверей, постоянно проверяя пульс на часах. Приступов не было, но перед следующей поездкой страх оставался прежним. Самостоятельные поездки пока откладывает: «Сначала надо научиться полностью успокаиваться».

Как вы думаете, действительно ли нужно менять терапию этой пациентке?

По каким критериям вы бы оценивали, есть ли положительная динамика на текущем лечении или терапия всё-таки недостаточно эффективна?

Подумайте и напишите свой вариант ответа в комментариях. А после этого можете открыть скрытый ответ и сравнить со своей логикой.

Наиболее вероятно, это паническое расстройство с частичным ответом на лечение и сохраняющимся избегающим поведением (агорафобия). Оснований сразу объявлять сертралин неэффективным нет.

Улучшение есть: прекратились развёрнутые приступы, восстановились сон и настроение. Но одновременно пациентка перестала ездить на работу и значительно ограничила самостоятельные выходы.

Отсутствие приступов ещё не означает выздоровление: страх, зависимость от сопровождения и ограничения жизни сохраняются.

Три уточняющих вопроса

1. «Что именно, по вашему прогнозу, случится, если вы поедете одна? И что будет после этого?»

Потеря сознания, невозможность выйти, публичное унижение — разные опасения, от которых зависит дальнейшее обсуждение.

2. «В ситуациях, котоые раньше пугали, стало легче? Например, дома, где раньше тоже случались неожиданные приступы?»

Это помогает оценить изменение симптомов при сопоставимой нагрузке.

3. «Почему, по-вашему, в трёх поездках ничего не произошло? Что случилось бы без мужа, проверки пульса и места у двери?»

Здесь смотрим, чему она научилась из опыта поездок.

Возможная интерпретация пациентки: «Я не упала в обморок, потому что муж был рядом и я контролировала пульс». Тогда поездки не опровергают исходное убеждение: «Самостоятельно ездить опасно».

Восемь встреч и три поездки сами по себе ещё не доказывают, что проведён полноценный курс психотерапии для панического расстройства.

В этом учебном случае я бы не спешил менять препарат, а сначала пересмотрел содержание психотерапии.

Повышение дозы тоже допустимо обсуждать: 100 мг — не максимальная доза, при недостаточном ответе инструкция допускает постепенное увеличение вплоть до 200 мг/сут с учётом переносимости. Но из условия не следует, что повышение обязательно поможет.

Вначале можно предложить пациентке конкретный эксперимент: проехать одну остановку с мужем, но без проверки пульса.

Перед поездкой записать конкретный прогноз: «Если не буду следить за пульсом, не замечу опасность и потеряю сознание». После сопоставить прогноз с произошедшим. Затем постепенно проверять другие опасения и уменьшать зависимость от сопровождения.

Полное успокоение не должно становиться условием, без которого пациентка не разрешает себе жить.

Антидепрессанты и сердце


Открываешь инструкцию к антидепрессанту, видишь слова «тахикардия», «аритмия», «удлинение QT» — и лечиться уже как-то не хочется. А если учесть, что немалая часть пациентов изначально приходит с тревогой за сердце, то вопрос становится весьма актуальным.


Большинство современных антидепрессантов считаются безопасными для сердца: выраженная кардиотоксичность для них нехарактерна. И при заболеваниях сердца антидепрессанты могут применяться.


У большинства людей, принимающих антидепрессанты, никаких проблем с сердцем не будет.


Но есть нюансы, поэтому давайте честно и подробно разберёмся, чего ждать и как обстоят дела.


Некоторые антидепрессанты могут удлинять интервал QT — показатель на ЭКГ. Это значит, что сердцу требуется больше времени, чтобы подготовиться к следующему удару. Если это время становится слишком большим, могут возникнуть опасные нарушения ритма. Но небольшое удлинение QT ещё не означает, что с сердцем обязательно будут проблемы.


Также важно ещё сказать, что депрессия официально признана фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому адекватная антидепрессивная терапия, наоборот, может быть полезна для сердца.


Какой антидепрессант можно считать одним из самых безопасных для сердца и в то же время достаточно эффективным? Пожалуй, это сертралин. Его исследовали даже у пациентов после недавнего инфаркта или с нестабильной стенокардией.


Эсциталопрам и циталопрам требуют внимания к интервалу QT. Редко, но могут его удлинять, особенно его параллельно принимать другие препараты с такой же побочкой.


Флуоксетин. В целом имеет благоприятный сердечно-сосудистый профиль, однако есть сообщения об удлинении QT. но риски очень маленькие.


Пароксетин. В стандартных дозах обычно мало влияет на QT и , как и сертралин, рассматривается как один из вариантов при ишемической болезни сердца.


Флувоксамин. Сам по себе на сердце не влияет, но может повышать концентрацию антиаритмика пропранолола и усиливать его эффекты, а при сочетании с варфарином — повышать риск кровотечения.


Венлафаксин и дулоксетин. У этих препаратов основные риски связаны с возможным повышением артериального давления. В отношении сердца негативные эффекты отмечены при передозировке венлафаксина, а при передозировке дулоксетина у здоровых добровольцев никаких изменений в сердце не выявили.

Амитриптилин и кломипрамин — два старых антидепрессанта, у которых сердечно-сосудистые риски выше, чем у современных препаратов. Они могут учащать пульс, снижать давление, нарушать сердечную проводимость и вызывать аритмии.

Поэтому при уже имеющихся заболеваниях сердца с ними нужна особая осторожность. ЭКГ может требоваться чаще, чем раз в год, в том числе после повышения дозы.


Вортиоксетин имеет благоприятный профиль безопасности в отношении сердца. В специальном исследовании значимого удлинения QT не выявили даже при дозах выше рекомендованных. При этом, по моей оценке, он менее эффективен, чем сертралин или пароксетин, поэтому проигрывает ему при выборе лечения, и я назначаю его реже.


Миртазапин в терапевтических дозах в целом считается относительно безопасным для сердца. Случаи удлинения QT и серьёзных аритмий описаны преимущественно при передозировке или наличии дополнительных факторов риска. Но он может снижать давление.


Тразодон может снижать давление. Риски удлинения интервала QT небольшие, но всё же есть и более актуальны для тех, кто уже имеет проблемы с сердцем.


Если подвести итог, то можно сказать, что да, побочные эффекты, влияющие на сердце, возможны.
Если вы принимаете антидепрессанты годами, то разумно делать ЭКГ минимум раз в год для контроля удлинения QT. Если показатель в норме, значит, всё в порядке.
Сам по себе список побочных эффектов в инструкции не означает, что они возникнут у вас. Для большинства людей современные антидепрессанты безопасны для сердца, а при сердечно-сосудистых заболеваниях можно подобрать подходящий препарат и необходимое наблюдение. Поэтому опасения за сердце — повод обсудить выбор лечения с врачом, а не отказываться от помощи.

Как проходит подбор антидепрессанта и чего ждать в начале лечения?

Для многих пациентов так называемый заход на антидепрессант — довольно загадочный момент, полный неопределённости. Какая будет доза? Когда станет легче? Что делать, если появятся побочные эффекты?

На самом деле у этого процесса есть своя последовательность. Сегодня я вам про неё расскажу.

Часто лечение начинают с небольшой дозы, которую затем постепенно повышают. Иногда приходится делить таблетку. Но это не обязательное правило для всех: у некоторых антидепрессантов стартовая доза уже является терапевтической, например, флуоксетин.

В первые недели могут появиться побочные эффекты: тошнота, сухость во рту, головная боль, повышенная потливость, изменения сна. Иногда временно усиливается тревога.

Очень важно понять, что все эти побочные реакции не нападают на человека одновременно. Скорее это выглядит так: в течение двух-трёх недель в какой-то день человек может почувствовать тошноту, в какой-то день может голова болеть, чуть-чуть потливость усиливаться.

Теперь про эффект.

Я обычно рекомендую оценить первые результаты между четвёртой и шестой неделей лечения. Это не значит, что раньше никаких изменений не будет. Кто-то замечает улучшение уже в первые недели, но у кого-то оно становится ощутимым позже.

Это не значит, что через 4–6 недель наступает полное исцеление. Но, по моим наблюдениям, в этот срок уже можно понять, в каком направлении мы движемся: препарат организм нормально принял, идёт потихоньку адаптация или есть что-то настораживающее и препарат не заходит.

Почему мы ждём, а не оцениваем сразу? Ну потому что современные рекомендации сводятся к тому, что если есть какой-то побочный эффект или нет терапевтического эффекта, то нужно выжидать, не предпринимать каких-то резких движений. Если отменять препарат только потому, что он не помог через две недели, или потому, что появились побочные эффекты, то тогда антидепрессанты могут очень быстро закончиться.

(Конечно же, если прям сильная бессонница, усилились мысли о нежелании жить и человеку стало очень плохо,то никто не будет говорить: «Просто терпите». Такие случаи мы разбираем отдельно. Если нужно, то корректируем терапию раньше.)

Но допустим ничего такого нет и человек приходит на повторый прием.

На повторной консультации мы смотрим на динамику. Стало ли легче? Меняется ли настроение? Уменьшается ли тревога? Возвращаются ли силы, интерес к привычным занятиям?

К этому моменту не обязательно наступит полное выздоровление. Но часто уже можно понять, в какую сторону движется терапия.

Дальше возможны несколько сценариев.

Первый: всё идёт хорошо. Человеку заметно легче, улучшение продолжается, препарат переносится нормально. Тогда мы можем оставить текущую дозу и наблюдать дальше. Повышать её просто потому, что можно повысить, не требуется.

Второй: улучшение есть, но его недостаточно. Или сначала стало легче, а затем прогресс остановился. Или пока вообще нет никаких изменений, как-будто ничего не принимает.

Тогда мы уточняем, регулярно ли человек принимает препарат, еще раз можем уточнить диагноз и думаем подходит ли текущая доза. Один из вариантов — её повышение, если это оправданно и позволяет переносимость.

Отдельная история — обсессивно-компульсивное расстройство. При ОКР нередко нужны более высокие дозы препаратов и более длительное время для оценки результата: обычно около 8–12 недель.

Третий сценарий: по какой-то причине мы понимаем, что антидепрессант дальше принимать мы не хотим.

Тогда можно обсуждать замену. Конкретную схему перехода врач подбирает в зависимости от препаратов: единого способа замены для всех антидепрессантов не существует.

Примерно так и выглядит этот процесс. Не всегда удаётся подобрать лечение с первой попытки, но на каждом этапе есть понятные решения. Поэтому так важно оставаться в контакте с врачом и рассказывать и об улучшениях, и о том, что вас беспокоит.

Мои соцсети:
📲Телеграм💬ВК 😊Youtube
🤟 Макс 🌐Сайт

Очень важная информация для пациентов.

Если вы наблюдаетесь у психиатра или только планируете обратиться к этому специалисту, вам важно знать следующее.

Если вам говорят, что антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — эсциталопрам, сертралин, флуоксетин, флувоксамин или пароксетин — неэффективны при депрессии, потому что влияют только на серотонин и поэтому якобы могут помогать исключительно при тревожных расстройствах, — это неправда.

Если вам говорят, что эффект антидепрессантов не превышает эффект самовнушения, то есть плацебо, а вместо лечения предлагают биологически активные добавки, утверждая, что они действуют так же, но не вызывают побочных эффектов, — это тоже неправда.

Если вы столкнулись с чем-то из вышеперечисленного, знайте: вас пытаются обмануть или вами манипулируют. Вы попали на приём к некомпетентному специалисту, который не владеет актуальной научной информацией и не знает, как сегодня лечат депрессию.

Спасибо за внимание к этому вопросу.

Мои соцсети:
📲Телеграм💬ВК 😊Youtube
🤟 Макс 🌐Сайт

Как усилить антидепрессант

Антидепрессанты помогают не всем.

Проблема лечения такой устойчивой депрессии остаётся довольно острой.

И если антидепрессант не помогает, то одним из вариантов дальнейшего лечения может быть добавление к терапии так называемого атипичного антипсихотика.

Это не означает, что у человека обнаружили психоз. Антипсихотики используются не только при шизофрении. Препараты этого класса действительно могут усиливать действие антидепрессанта. Их эффективность при устойчивой депрессии доказана, и некоторые из них официально одобрены для такого применения.

Таких лекарств несколько. И вот в мае вышла статья, авторы которой попытались понять, можно ли найти среди них лидера.

У исследования есть довольно существенные ограничения, но все же получилось увидеть кое-что интересное.

В результате анализа получилось два условных рейтинга.

Первый — по эффективности, то есть по вероятности ответа на лечение. Второй — по удержанию в терапии (смотрели, как часто участники прекращали лечение во время использования конкретного препарата).

По эффективности лекарства расположились так:

1. Люматеперон. По состоянию на август 2026 года этот препарат в России не зарегистрирован и в обычной практике у нас недоступен.
2. Арипипразол.
3. Брекспипразол.
4. Карипразин.
5. Кветиапин XR — пролонгированная форма кветиапина.

По удержанию в терапии рейтинг выглядел иначе:

1. Арипипразол.
2. Карипразин.
3. Брекспипразол.
4. Кветиапин XR.
5. Люматеперон.

Что значит «удержание в терапии»?

Оценивали прекращение лечения по любой причине. Человек мог выйти из исследования из-за побочных эффектов, отсутствия улучшения, личного решения, потери контакта с исследователями или нарушения протокола. То есть это напрямую может быть не связано с эффектом препарата.

Чем интересны результаты? Если смотреть сразу на оба рейтинга, арипипразол оказался наиболее сбалансированным вариантом: второе место по эффективности и первое — по удержанию в терапии.

Конечно, это не означает, что арипипразол автоматически будет лучшим выбором для каждого человека. Но именно в рамках этого анализа он занял наиболее устойчивую позицию по соотношению эффекта и вероятности продолжения лечения.

Собственно, весь этот пост был подводкой к большому разбору арипипразола, который я сейчас готовлю. Он выйдет совсем скоро, поэтому оставайтесь со мной, чтобы не пропустить.

И перешлите этот пост тем, кому такой разбор может быть полезен. Будет, как всегда, честно и подробно.

Мои соцсети:
📲Телеграм💬ВК 😊Youtube
🤟 Макс 🌐Сайт

Антидепрессанты и кишечник

Могут ли антидепрессанты негативнт повлиять на пищеварительную систему пациента?

Короткий ответ: нет.

Антидепрессанты действительно могут вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Особенно в начале лечения или после повышения дозы. Но это не означает, что препарат разрушает кишечник и ЖКТ.

Более того, при некоторых заболеваниях кишечника антидепрессанты сами используются в качестве лечения.

Почему кишечник вообще на них реагирует?

Кишечник тесно связан с нервной системой. Серотонин и норадреналин участвуют не только в регуляции настроения, но и в работе желудочно-кишечного тракта: влияют на моторику, чувствительность к боли, появление тошноты и передачу сигналов между кишечником и мозгом.

Поэтому препарат, влияющий на эти системы, может воздействовать не только на настроение, но и на пищеварение.

Какие побочные эффекты встречаются чаще всего?

Возможны:
тошнота;
послабление стула или диарея;
запор;
дискомфорт и вздутие живота;
сухость во рту;
изменение аппетита;
редко — рвота.

При этом разные антидепрессанты действуют на кишечник по-разному.

Ингибиторы обратного захвата серотонина (эсциталопрам или сертралин) чаще вызывают тошноту и послабление стула. У ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлаыаксин или дулоксетин) также нередко встречается тошнота, но возможны сухость во рту и запор. Трициклические антидепрессанты, например амитриптилин, чаще замедляют работу кишечника и вызывают запор.

Обычно эти симптомы сильнее выражены в первые дни и недели лечения, а затем уменьшаются по мере адаптации организма. Но если побочные эффекты тяжёлые или долго не проходят, не нужно просто терпеть. Можно изменить скорость повышения дозы, время приёма или выбрать другой препарат.

Означает ли тошнота, что антидепрессант повреждает желудок?

Нет. Тошнота, диарея или запор сами по себе не говорят о повреждении слизистой.

Антидепрессанты не относятся к препаратам, которые вызывают язвы желудка и кишечника.

А как же антидепрессанты могут помогать кишечнику?

Кишечник — не существует независимо от мозга. Между кишечником и нервной системой постоянно идёт обмен сигналами.

При синдроме раздражённого кишечника и других расстройствах взаимодействия кишечника и мозга может повышаться чувствительность к обычным сокращениям кишечника. Сигнал, который у одного человека почти не ощущается, у другого воспринимается как выраженная боль.

В таких случаях антидепрессанты используются как нейромодуляторы: они могут уменьшать висцеральную чувствительность, снижать интенсивность боли и влиять на моторику кишечника.

Особенно хорошо изучены небольшие дозы трициклических антидепрессантов . Например, низкие дозы амитриптилина могут уменьшать симптомы синдрома раздражённого кишечника, даже если у человека нет депрессии.

Само слово «антидепрессант» здесь иногда сбивает с толку. Препарат назначают не потому, что врач считает симптомы выдуманными или говорит, что «всё у вас в голове». Его используют потому, что боль и работа кишечника регулируются нервной системой.

Если подвести итог

Да, антидепрессанты могут вызывать тошноту, диарею, запор и другие неприятные ощущения со стороны ЖКТ.

Но в большинстве случаев это временные и управляемые побочные эффекты, а не признак повреждения кишечника.

Для большинства людей антидепрессанты безопасны для желудочно-кишечного тракта. А при синдроме раздражённого кишечника и некоторых других расстройствах взаимодействия кишечника и мозга они сами могут быть частью лечения.

Мои соцсети:
📲Телеграм💬ВК 😊Youtube
🤟 Макс 🌐Сайт

Зачем мне нужна доказательная медицина?

Когда я учился в медицинском университете, я вообще понятия не имел, что существует такое словосочетание — доказательная медицина.

Я просто ходил по кафедрам и слушал, что рассказывали преподаватели. Сейчас я понимаю, что многое из того, что они говорили, было довольно сомнительным. Но тогда альтернативной точки зрения найти было негде.

Даже когда я пошёл в интернатуру и начал непосредственно обучаться психиатрии, я всё ещё толком не знал, что такое доказательная медицина.

От некоторых специалистов иногда звучали слова «клинические рекомендации», но это были буквально один-два человека из всех, с кем я тогда общался. А непосредственно учился я в основном работать по шаблонным схемам.

В больнице, где я проходил интернатуру, такой подход очень приветствовался. Всем нравилось, что я делаю то, что мне говорят. Я читал книги, цитировал классиков психиатрии, повторял за старшими.

При этом многое было непонятно. Например, почему один препарат назначают одному пациенту, а другой — другому. Я пытался найти в этом какую-то логику.

Но ответ обычно был примерно такой: «со временем сам поймёшь и начнёшь видеть, кому какой препарат назначить».

Сейчас это звучит для меня довольно дико. Но тогда мне казалось, что всё нормально. Я молодой врач, у более опытных коллег за плечами годы практики — наверное, действительно существует какое-то особое клиническое чутьё, которое со временем появится и у меня.

Переломный момент в моей карьере произошёл после интернатуры, когда я решил уехать из родного города в Петербург и устроился работать в другую психиатрическую больницу.

И тут меня ждал большой сюрприз.

Оказалось, что значительная часть того, чему меня учили и что я считал универсальными принципами психиатрии, прекрасно работало только внутри того учреждения, где я учился.

Я пришёл в другое — и над некоторыми установками, которые были у меня в голове, там откровенно смеялись. Их отвергали и лечили совершенно иначе.

Для меня это было большим шоком.

Я был растерян. Потому что если в одной больнице тебя учат, что правильно делать так, а в другой над этим смеются и говорят, что правильно делать совершенно иначе, возникает простой вопрос: а кто из них прав?

И вот здесь я вспомнил про те самые клинические рекомендации, о которых когда-то слышал, и начал их изучать.

И каково же было моё удивление, когда оказалось, что никакого мистического «я так чувствую, а ты со временем поймёшь» вообще не требуется.

Не обязательно блуждать в темноте.

Все же существует определённая логика. Есть алгоритмы и принципы. Есть препараты, эффективность которых изучалась. Есть данные исследований. Есть способы сравнивать разные методы лечения. Есть рекомендации, которые создавались не потому, что один конкретный профессор в одной конкретной больнице «так чувствует».

С этого момента все поменялось и по сей день я продолжаю изучать то, что принято называть «доказательная медицина».

Сегодня над термином «доказательная медицина» любят смеяться. Говорят о сомнительном качестве исследований, конфликтах интересов, фармкомпаниях, несовершенстве клинических рекомендаций.

Во многом эта критика справедлива.

У доказательной медицины огромное количество ограничений. Особенно когда речь идёт о психиатрии и психотерапии. Здесь действительно много допущений, много сложностей с методологией, а уровень исследований далеко не всегда такой, каким хотелось бы его видеть.

Но это лучшее из того, что у нас есть.

Если ваша схема лечения или ваши диагностические критерии воспроизводятся только в вашем кабинете или вашей больнице, значит, с этими подходами всё очень плохо.

Если лечение действительно эффективно, то с определёнными оговорками оно должно работать независимо от того, где вы принимаете пациентов и кого именно вы лечите. Диагностические критерии должны быть общепризнанным и нужно им следовать, даже если в чем-то вы не согласны.

Потому что если идти по другому пути, зайти можно очень далеко.

Многие специалисты считают себя вполне разумными и адекватными людьми. Более того, они уверены, что их собственного опыта вполне достаточно и никакая доказательная медицина им особенно не нужна.

И с чистой совестью назначают, прости господи, тот же самый фенибут или какие-нибудь старые препараты просто потому, что «работает». Ставят ВСД, рассуждают о вялотекущей шизофрении , уверенно утверждают, что знают причины расстройств.

А отсутствие нормальной доказательной базы объясняют просто: мол, препарат хороший, просто никто не вложился в исследования, «им невыгодно», «не хотят конкуренции» и тд.

Если достаточно сказать «я вижу, что это работает», почему мы должны остановиться именно на проклятом фенибуте?

Ведь кто-то точно так же может сказать: «А вот огурец в попу тоже помогает. Хорошо влияет на организм, укрепляет тонус». И я уверен, что найдутся те, кто это подтвердят.

И попробуйте в рамках этой логики объяснить, почему чужой личный опыт хуже вашего личного опыта. Вы скажете «ну это другое», но на самом деле нет.

Нам нужны какие-то внешние границы и ориентиры. Не потому, что доказательная медицина идеальна. Не потому, что любое исследование — истина, а любые клинические рекомендации нужно выполнять, не включая голову.

А потому, что нам нужен способ отличать то, что кажется работающим лично нам, от того, что действительно с приемлемой вероятностью помогает пациентам.

Особенно в такой тонкой сфере, как психиатрия, где субъективных впечатлений невероятно много.

Для меня доказательная медицина — это в первую очередь способ оставаться вменяемым.

Способ постоянно проверять собственные убеждения и не превращать личные взгляды в универсальную истину.

Ну и в конечном счёте — способ делать то, ради чего вообще существует медицина: помогать пациентам и снижать их страдания.

Как не надо лечить депрессию

В недавнем посте я рассказывал про рекуррентную депрессию — состояние, при котором депрессивные эпизоды повторяются.

Иногда это действительно особенность самого расстройства: депрессия может рецидивировать даже тогда, когда лечение проводилось правильно. Но бывает и так, что повторные эпизоды связаны с вполне конкретными ошибками терапии.

Первая ошибка — слишком короткий курс антидепрессанта.

Назначили венлафаксин, эсциталопрам, сертралин или другой антидепрессант. Вышли на терапевтическую дозу, человеку стало лучше, но препарат вскоре начинают отменять.

Да, некоторым пациентам действительно достаточно относительно короткого лечения. Но после достижения ремиссии антидепрессант обычно продолжают принимать ещё достаточно долго. Для многих речь идёт как минимум о нескольких месяцах, нередко около года и дольше, особенно если эпизоды уже повторялись.

Вторая ошибка — недостаточная доза.

Это я вижу постоянно. Антидепрессант назначается, но лечение остаётся на минимальной или средней дозе. Эффекта недостаточно , но вместо адекватной попытки увеличить дозировку препарат сразу отменяют.

Так начинается бесконечный перебор: один антидепрессант, второй, третий, четвёртый.

При этом предыдущий препарат иногда даже не успели нормально проверить в полноценной терапевтической дозе и в течение достаточного времени.

Третья ошибка — лечить депрессию препаратами, которые её не лечат.

Эглонил, карбамазепин, тералиджен, хлорпротиксен могут в отдельных ситуациях влиять на тревогу, сон, напряжение или другие симптомы. Но это не делает их полноценным лечением депрессии.

Человеку действительно может на какое-то время стать легче. Но если основное депрессивное расстройство остаётся без адекватной терапии, симптомы могут возвращаться снова и снова.

Поэтому три простых правила:

1. Используем методы и препараты с доказанной эффективностью именно при депрессии.
2. Даём препарату адекватную дозу и достаточно времени, чтобы оценить эффект.
3. После улучшения не спешим отменять лечение и выдерживаем необходимый поддерживающий курс.

Ну и убираем из схемы препараты, которые не имеют понятной цели и показаний.

Вот эти три вещи иногда оказываются важнее очередной попытки найти «идеальный антидепрессант».

Мои соцсети:
📲Телеграм💬ВК 😊Youtube
🤟 Макс 🌐Сайт

Рекуррентная депрессия

Большинству пациентов с депрессией диагноз, который я пишу в заключении, звучит как «рекуррентное депрессивное расстройство». И у многих сразу возникает вопрос: что же значит слово «рекуррентное»?

Но сначала коротко о том, что такое депрессивный эпизод. Это период, во время которого у человека снижено настроение, пропадает интерес и удовольствие от того, что раньше радовало, не хватает энергии и сил, меняется сон и аппетит, снижается концентрация внимания. Такое состояние длится не один день, а как минимум несколько недель и заметно мешает обычной жизни — работе, отношениям, повседневным делам.

Теперь разберем на конкретном примере, что значит «рекуррентная». Человек переживает депрессивный эпизод, проходит лечение (или депрессия проходит сама), чувствует себя лучше, возвращается к обычной жизни. Проходит время — полгода, год, иногда несколько лет — и все повторяется заново. Та же апатия, то же отсутствие сил и интереса к жизни, то же ощущение, что радость куда-то исчезла.

Это не рецидив одного и того же эпизода и не случайное стечение обстоятельств. Слово «рекуррентная» как раз и означает повторяющаяся — то есть речь идет о самостоятельном, отдельном диагнозе.

Рекуррентная депрессия — это состояние, при котором у человека случается два и более депрессивных эпизода, разделенных периодами более-менее нормального настроения. То есть между эпизодами человек действительно выздоравливает, а не просто временно чувствует себя чуть лучше. Сама депрессия носит волнообразный, повторяющийся характер.

Иногда этот диагноз можно выставить уже на первой встрече. Как правило, люди приходят на прием с уже затянувшимся эпизодом, а при подробном расспросе выясняется, что что-то похожее они испытывали еще в подростковом возрасте или даже раньше. Просто тогда они не обращались за помощью, и диагноз никто не ставил.

Один из ключевых принципов терапии — не прекращать лечение сразу после того, как стало легче. Ранняя отмена препаратов — одна из самых частых причин, по которым депрессия возвращается.

Лечение отдельного эпизода — это фармакотерапия и психотерапия, как и при обычной депрессии. Но при рекуррентном течении на первый план выходит профилактика: поддерживающая терапия, работа над факторами риска, умение распознавать первые признаки нового эпизода до того, как он разовьется в полную силу.

Хорошая новость в том, что чем раньше замечены первые сигналы — снижение энергии, ухудшение сна, нарастающая апатия, — тем проще предотвратить полноценный эпизод или пройти его с минимальными потерями.

Мои соцсети:
📲Телеграм💬ВК 😊Youtube
🤟 Макс 🌐Сайт