Дифференциальная диагностика врожденных нарушений образования фибриногена (часть 1)

Фибриноген - это гликопротеин, который синтезируется преимущественно в печени и играет ключевую роль в процессе свертывания крови.

❗️Диагностический критерий наличия врожденных нарушений фибриногена - ⬇️ фибриногена по Клауссу < 2 г/л

Врожденные нарушения образования фибриногена подразделяются на 4️⃣ типа и характеризуются вариабельными клиническими проявлениями («➕»показывает вероятность наступления события при каждом типе):

1️⃣ гипофибриногенемия - частичный количественный дефицит фибриногена;(кровотечение ➕➕, тромбоз ➕);
2️⃣ афибриногенемия - полный количественный дефицит фибриногена (кровотечение ➕➕➕, тромбоз ➕);
3️⃣ дисфибриногенемия - нарушение строения и функции фибриногена (кровотечение ➕, тромбоз ➕➕➕);
4️⃣ гиподисфибриногенемия - частичный количественный дефицит + нарушение строения и функции фибриногена (кровотечение ➕➕; тромбоз ➕➕).

Клиническая картина

🔹Афибриногенемия часто диагностируется уже при рождении после длительного пуповинного кровотечения, также может спонтанно проявляться в течение жизни в виде кровотечений различной локализации и интенсивности;

🔹Гипофибриногенемия обычно проявляется в виде провокационных кровотечений, а также может иметь бессимптомное течение;

❗️Вопреки убеждениям о преобладании геморрагических событий при гипо- и афибриногенемии, тромботические эпизоды также иногда регистрируются (особенно на фоне бесконтрольной гемостатической терапии и / или при наличии тромбогенных факторов), что подчеркивает коварность заболевания!

🔹У 50% больных с дис- и гиподисфибриногенемией на момент первичного обнаружения снижения фибриногена могут отсутствовать какие-либо клинические проявления в анамнезе;

❗️Несмотря на это, следует помнить, что действие провокационных факторов (оперативное вмешательство, травма, беременность и роды, про- и антикоагулянтная терапия без показаний) в любой момент может инициировать развитие заболевания.

🔹Отдельно следует отметить возможность возникновения акушерских осложнений, таких как угроза выкидыша, отслойка плаценты, невынашивание беременности, внутриутробная гибель плода, послеродовое кровотечение. Согласно данным литературных источников, чаще всего подобные осложнения регистрируются при дисфункциональных вариантах нарушения образования фибриногена.

⚙️Патогенез кровотечений при гипо- и афибриногенемии. Фибриноген играет ключевую роль в образовании фибрина, необходимого для стабилизации и «прошивания» тромба, защищая его от преждевременного растворения. Когда фибриногена недостаточно, нарушается процесс свертывания крови и повышается риск кровотечений.

⚙️Патогенез тромбозов при гипо- и афибриногенемии. Высокая концентрация циркулирующего тромбина, которая образуется в результате невозможности его расходования на преобразование фибриногена в фибрин, способствует усилению агрегации тромбоцитов и увеличению активации FXIII с формированием плотных фибриновых сгустков, устойчивых к лизису, что в итоге повышает риск тромбоза.

⚙️Патогенез кровотечений при дисфибриногенемии. Фибриноген с нарушением структуры под действием тромбина образует рыхлые «атипичные» сети фибрина, легко подверженные лизису, что повышает риск кровотечения.

⚙️Патогенез тромбозов при дисфибриногенемии. Фибриноген с нарушением структуры под действием тромбина образует плотные «атипичные» сети фибрина, устойчивые к лизису, что повышает риск тромбообразования.

🧬Образование рыхлых или плотных «атипичных» сетей фибрина определяется вариантом мутации в его гене.

Таким образом, установление типа патологии фибриногена является важной диагностической задачей, определяющей как клинический фенотип заболевания, так и дальнейшую тактику ведения пациента.

Как же дифференцировать тип нарушения образования фибриногена?

На помощь приходит «магия» лабораторной диагностики, которая будет представлена во 2-й части данного поста.

Заметки гемостазиолога