Антипсихотики убивают мозг?
У психиатрических препаратов есть побочные эффекты. И вокруг них периодически возникает особый тип дискуссии: отдельный возможный риск или ограниченное наблюдение тенденциозно интерпретируется как неминуемый исход, затем делается вывод, что лечение в целом приносит больше вреда, чем болезнь, и волна катастрофизации ограниченных данных выливается в громкие заголовки.
Разберём на примере: у людей с шизофренией на МРТ обнаруживаются изменения объёма серого и белого вещества. Вопрос в том, какую долю этих изменений можно приписать именно антипсихотикам.
Откуда же возникли заголовки о неизбежной вредоносности? Зачастую из экспериментов на животных и интерпретации наблюдательных исследований. Важно: уменьшение объёма ткани на МРТ само по себе не равно гибели нейронов или «уничтожению мозга».
Есть очевидная проблема: результаты на животных нельзя напрямую переносить на человека. В одном из исследований макаки получали галоперидол или оланзапин в течение 17–27 месяцев, после чего масса и объём мозга были примерно на 8–11% меньше, чем у контрольных животных. Однако у них не было шизофрении. Более того, масштаб и распределение изменений отличаются от человеческой шизофрении: у людей общее уменьшение объёма мозга обычно составляет около 2–3%, с более выраженными изменениями в отдельных префронтальных и височных областях. Эти эксперименты показывают, что эффект возможен, но не означают, что терапевтические дозы антипсихотиков вызывают аналогичную и значимую потерю мозга у людей.
В случае наблюдательных исследований момент - в установлении причинности. В одном из подобных исследований наблюдали 211 пациентов с первым эпизодом шизофрении и действительно обнаружили связь между интенсивностью антипсихотического лечения и уменьшением объёма мозговой ткани. Но это было лонгитюдное наблюдательное, а не рандомизированное исследование: дозировки и лечение определялись клинической необходимостью. Более тяжёлое течение болезни может одновременно приводить и к назначению больших доз, и к изменениям мозга. Поэтому дозозависимая связь сама по себе не доказывает дозозависимую нейротоксичность: необходимо отделить влияние препарата от влияния самой болезни. А мы имеем данные, что на объём мозга влияет сама шизофрения ещё до назначения препаратов, а также её рецидивы, тяжесть и особенно продолжительность.
Для проверки того, уменьшают ли антипсихотики объём мозга, Фунтулакис и Шталь провели PRISMA-обзор проспективных исследований с рандомизацией лечения и повторной МРТ. Всего - 359 человек: 273 пациента с первым психозом и 86 здоровых участников. Исследования были небольшими, но убедительных доказательств значимого уменьшения объёма мозга из-за антипсихотиков не обнаружено. В РКИ от июля этого года у 62 пациентов с первым психозом за год истончение коры наблюдалось при плацебо, но не на фоне антипсихотиков.
И наконец, оценивать этот риск нужно не в вакууме. Да, у антипсихотиков есть риск нежелательных эффектов - от метаболических и сердечно-сосудистых до двигательных расстройств, потому их отслеживают, подбирают оптимальную дозу для конкретного человека. Так, в недавнем исследовании Монкрифф и коллеги проверяли гипотезу, что если длительное лечение антипсихотиками действительно наносит пациентам вред, то постепенная отмена терапии должна улучшить их социальное функционирование, а возможный рост риска рецидива будет незначительным. Через два года: социальное функционирование не улучшилось, риск рецидива оказался почти вдвое выше.
В свою очередь:
Сама шизофрения:
Поэтому сопоставлять нужно риски лечения с рисками самого заболевания. Игнорировать цену нелеченого психоза - значит оценивать лечение, исключив из уравнения саму болезнь.
У психиатрических препаратов есть побочные эффекты. И вокруг них периодически возникает особый тип дискуссии: отдельный возможный риск или ограниченное наблюдение тенденциозно интерпретируется как неминуемый исход, затем делается вывод, что лечение в целом приносит больше вреда, чем болезнь, и волна катастрофизации ограниченных данных выливается в громкие заголовки.
Разберём на примере: у людей с шизофренией на МРТ обнаруживаются изменения объёма серого и белого вещества. Вопрос в том, какую долю этих изменений можно приписать именно антипсихотикам.
Откуда же возникли заголовки о неизбежной вредоносности? Зачастую из экспериментов на животных и интерпретации наблюдательных исследований. Важно: уменьшение объёма ткани на МРТ само по себе не равно гибели нейронов или «уничтожению мозга».
Есть очевидная проблема: результаты на животных нельзя напрямую переносить на человека. В одном из исследований макаки получали галоперидол или оланзапин в течение 17–27 месяцев, после чего масса и объём мозга были примерно на 8–11% меньше, чем у контрольных животных. Однако у них не было шизофрении. Более того, масштаб и распределение изменений отличаются от человеческой шизофрении: у людей общее уменьшение объёма мозга обычно составляет около 2–3%, с более выраженными изменениями в отдельных префронтальных и височных областях. Эти эксперименты показывают, что эффект возможен, но не означают, что терапевтические дозы антипсихотиков вызывают аналогичную и значимую потерю мозга у людей.
В случае наблюдательных исследований момент - в установлении причинности. В одном из подобных исследований наблюдали 211 пациентов с первым эпизодом шизофрении и действительно обнаружили связь между интенсивностью антипсихотического лечения и уменьшением объёма мозговой ткани. Но это было лонгитюдное наблюдательное, а не рандомизированное исследование: дозировки и лечение определялись клинической необходимостью. Более тяжёлое течение болезни может одновременно приводить и к назначению больших доз, и к изменениям мозга. Поэтому дозозависимая связь сама по себе не доказывает дозозависимую нейротоксичность: необходимо отделить влияние препарата от влияния самой болезни. А мы имеем данные, что на объём мозга влияет сама шизофрения ещё до назначения препаратов, а также её рецидивы, тяжесть и особенно продолжительность.
Для проверки того, уменьшают ли антипсихотики объём мозга, Фунтулакис и Шталь провели PRISMA-обзор проспективных исследований с рандомизацией лечения и повторной МРТ. Всего - 359 человек: 273 пациента с первым психозом и 86 здоровых участников. Исследования были небольшими, но убедительных доказательств значимого уменьшения объёма мозга из-за антипсихотиков не обнаружено. В РКИ от июля этого года у 62 пациентов с первым психозом за год истончение коры наблюдалось при плацебо, но не на фоне антипсихотиков.
И наконец, оценивать этот риск нужно не в вакууме. Да, у антипсихотиков есть риск нежелательных эффектов - от метаболических и сердечно-сосудистых до двигательных расстройств, потому их отслеживают, подбирают оптимальную дозу для конкретного человека. Так, в недавнем исследовании Монкрифф и коллеги проверяли гипотезу, что если длительное лечение антипсихотиками действительно наносит пациентам вред, то постепенная отмена терапии должна улучшить их социальное функционирование, а возможный рост риска рецидива будет незначительным. Через два года: социальное функционирование не улучшилось, риск рецидива оказался почти вдвое выше.
В свою очередь:
..поддерживающая терапия антипсихотиками снижает риск рецидива за год с 61% до 24%, госпитализации - с 18% до 7%, показатели качества жизни и социального функционирования в среднем тоже становятся лучше..О суицидальности:
..на терапии клозапином суицидальное поведение и попытки происходят значительно реже..
Сама шизофрения:
..ассоциирована примерно с 14,5 годами потенциально потерянной жизни.
Поэтому сопоставлять нужно риски лечения с рисками самого заболевания. Игнорировать цену нелеченого психоза - значит оценивать лечение, исключив из уравнения саму болезнь.