Психотерапевт Прибытков

У неврологов другие депрессии и тревожные расстройства (по сравнению с психиатрами)

🔅 Приходилось сталкиваться с таким тезисом? Справедливо ли это? Тогда и лечение будет отличаться?

🔅 Моё мнение: если речь не идёт о психиатрическом стационаре (там более тяжелые случаи), то разницы не будет. Ни в тяжести состояний, ни в их особенностях, ни в принципах лечения. Разве что коморбидность (сочетание с неврологическими нарушениями) будет выше и то не факт. На амбулаторном приеме психиатра и невролога пси-расстройства будут идентичны.

🔅 Откуда взяться различиям? Нет никаких "особых неврологических" депрессий или тревожных состояний. Многие рассуждают: "нервы лечит невролог – пойду-ка я к нему, а то слово психиатр звучит страшно". Поэтому значительная часть пациентов с нарушениями психики первым делом идёт к неврологам. Но это самые обычные пси-расстройства, только обращение не совсем по адресу. Далее часть пациентов получает лечение у невролога (правильное или не совсем – отдельный вопрос), часть направляется к психиатру/ психотерапевту (доберется или нет – ещё один вопрос)

🔅 А как это влияет на выбор лечения? Мне представляется важным два момента

1️⃣ У неврологов особенно часто звучит запрос "а есть ли что-то мягкое для психики"? Добравшись до психиатра человек обычно уже не пугается слова "антидепрессант". А вот в кабинете невролога много шансов на просьбу "чего-то полегче". Вот здесь надо твёрдо ответить: нет "легких" таблеток. Есть эффективные и рекомендованные, есть без достаточного эффекта. Назначение грандаксина, фенибута или афобазола – не лечение, эффекта ожидать не приходится.

2️⃣ Часть фармацевтических компаний активно используют идею "у неврологов иные пси-расстройства" для некорректного продвижения препаратов. Тот случай, когда лекарство относится к "запасным" или вообще не показанным при тех или иных нарушениях, а продвигается для активного использования. Конечно, это не только у неврологов, но есть признаки, что на мероприятиях для неврологов чаще, чем для психиатров. Наблюдаю в отношении следующих препаратов (не считая откровенно сомнительных таблеток):

▪️агомелатин (вальдоксан): есть серьезные вопросы по эффективности. Позиционируется, как первый выбор – крайне сомнительно

▪️вортиоксетин (бринтелликс): есть вопросы по эффективности при депрессии, при тревожных не рекомендован. Позиционируется, как первый выбор – крайне сомнительно

▪️тразодон (триттико): есть вопросы по эффективности при депрессии, при тревожных не рекомендован. Позиционируется, как "противотревожный", предлагается добавлять в качестве "прикрытия" к СИОЗС (сходу и всем), начинать лечение с тразодона при депрессии с тревожностью и нарушением сна. Всё перечисленное крайне сомнительно. Триттико может добавляться к СИОЗС/ ИОЗСН, но не "заранее, на всякий случай", а при развившейся инсомнии (бессоннице) на фоне антидепрессантов указанных подгрупп.

PS: в первом комментарии повесил пример слайда, где явно некорректное позиционирование препарата (тразодон). Это лишь один пример, таких множество

PPS: нелюбовь фармкомпаний (части из них) я уже заработал. Очень уважаю создание качественных препаратов. Но есть и сомнительные таблетки, есть и неэтичное продвижение

Психотерапевт Прибытков
ㅤ

ОКР: заметки с приёма

В один день два случая типичного обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) с явно сомнительными рекомендациями

Случай 1️⃣.

😞 Первоначально диагностирована шизофрения (при типичной картине ОКР!) и назначен галоперидол. Эффект (ожидаемо) нулевой, но появились побочные экстрапирамидные эффекты (напряжение мышц, скованность движений, "трясущиеся руки"). Препарат меняется на оланзапин. Какой результат? Опять ничего хорошего, кроме плохого. А именно: отсутствие эффекта в отношении основных симптомов и выраженный набор веса (около 15 кг). Неверный диагноз, бессмысленная терапия, ухудшение состояния...

🫤 Следующий доктор диагностирует ОКР и назначает пароксетин (паксил) + карбамазепин (финлепсин). Почему именно пароксетин, если набор веса на антипсихотиках? Можно выбрать любой другой СИОЗС – они не менее эффективны при ОКР, но ниже влияние на массу тела. А зачем карбамазепин? Он не показан при ОКР, не может дать дополнительных плюсов. Только риск побочных при использовании двух препаратов нарастает. К счастью, результат достигнут, симптомы ОКР снизились, набор веса был, но не столь значимый, как на оланзапине.

😐 При следующем обострении (ремиссия была более 5 лет) уже третий врач назначает сертралин (золофт)... и опять карбамазепин! Сертралин – верный выбор, но доза низкая при ОКР (150 мг) и зачем-то два раза в день. Эффект будет и при однократном приёме, и дважды в день, но однократно удобнее. Главный вопрос: зачем карбамазепин? Эффективности при ОКР не имеет, побочные вызывать может, плюс снижает концентрацию сертралина в крови, т.е. уменьшает его эффективность.

Случай 2️⃣
🫤 Вновь типичные проявления ОКР, здесь диагноз исходно верный. Но в качестве терапии рекомендуют психоанализ. Почему именно психоанализ? Ему обучался (обучалась), его и предлагаю? Но психоанализ не имеет эффективности при ОКР. Если запрос на самопознание или личностные особенности – ОК, выбор в пользу психоанализа допустим, если человек заинтересован именно в этом направлении терапии (хотя есть вопросы по эффективности). Но если очерченная клиника ОКР и весьма выраженные симптомы, то как можно предлагать психоанализ, который при ОКР не эффективен?

😢 В итоге на очередном сеансе у пациентки случается "эмоциональный взрыв" и она уходит посреди встречи, т.к. "у меня страх, что я причиню вред ребенку, жду работы с этими нарушениями, а мне предлагают рисовать дерево". Знаете, я тоже скажу: какой ещё (вырезано цензурой) рисунок дерева при ОКР? Если нет представления о психотерапии ОКР, то не надо и браться за это.

✅ Выводы. Без верного диагноза вряд ли мы поможем пациенту (диагноз "шизофрения" при ОКР тому пример). Но помимо правильного диагноза нужна ещё и разумная терапия. При ОКР рекомендована когнитивно-поведенческая психотерапия. Из медикаментов первая линия – антидепрессанты группы СИОЗС (обычно требуются высокие дозы). Подробнее о применении медикаментов при ОКР 👉 здесь

Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Анорексия убивает

😥 Смертность при нервной анорексии примерно в два раза выше, чем при шизофрении и в три раза - чем при биполярном расстройстве. Шансы умереть при нервной анорексии - максимальные среди всех психических нарушений. Как вам такая информация?

🔆 Данные взяты из свежего (март 2025г.) обзора Krug I et al (есть полный текст)

🔆 Чтобы снизить риски важна своевременная диагностика, а для этого про расстройства пищевого поведения нужны качественные знания психиатрам, врачам других специальностей и психологам

⏰ Уже в эту субботу и воскресенье (1 и 2 марта) встречаемся на онлайн семинаре. Современная и актуальная информация о расстройствах пищевого поведения

✅ Обсудим что такое РПП, какие факторы риска, как диагностировать и лечить

❗️Осталось два дня, чтобы присоединиться. Все подробности 👉 по ссылке

Если уже записались на семинар - ссылка на группу поддержки в Телеграм приходит на email при регистрации. Обязательно вступайте, вся оперативная информация там. Если не нашли письмо - напишите в комментариях
ㅤ

Биполярное расстройство, тревога и сон

🔆 Небольшая зарисовка из практики. Наблюдаю девушку с достаточно сложной "комбинацией": биполярное расстройство II тип, обсессивно-компульсивное, ипохондрическое и соматоформное расстройства. При первом обращении признаки биполярного не были выявлены и назначены антидепрессанты (мною). Однако затем типичная гипомания и далее терапия по принципам биполярного расстройства: антидепрессанты отменены, назначен ламотриджин в качестве стабилизатора настроения, был луразидон при появлении симптомов депрессии

🔆 Ипохондрию и ОКР удалось компенсировать с помощью когнитивно-поведенческой психотерапии, соматоформные симптомы присутствуют, но выражены слабо

🛌 В чем сложности сейчас? Стойкое нарушение сна. Связать с биполярным никак не получается, на данный момент ремиссия (нет ни депрессии, ни мании/ гипомании)

🔨 Обращение к неврологу-сомнологу: "при наличии выраженной тревожности по шкале Шихана, мы связываем проблемы со сном именно с высоким уровнем тревоги"

💪Невролог крут: четко пишет, что антидепрессанты противопоказаны, что для коррекции тревожности при биполярном может быть рассмотрен габапентин (добавлю: и кветиапин). Кроме того, рекомендована КПТ инсомнии после улучшения сна на медикаментах. Предлагает согласовать с психиатром дополнительные назначения. Невролог хорошо разбирается в пси-нарушениях

❓Но где же есть спорный момент?

🔆 А он очень простой: повышенный балл по шкале тревоги - не равно тревожное расстройство.

🔆 Я уточнял детали и пришёл к выводу, что признаков тревожного расстройства нет, и связать тревогу с нарушением сна не получается. Тогда мы должны предположить, что имеем дело с бессонницей в "чистом виде", отдельным состоянием, а не симптомом какого-то расстройства. В этом случае метод выбора – КПТ, но не медикаментозная терапия.

❓Откуда взялся повышенный балл тревожности по шкале? Шкала тревоги включает функциональные телесные симптомы, а они есть в рамках соматоформного расстройства (слабые) и есть "тревога о сне", но это как раз типично для варианта "чистой бессонницы". В совокупности это дало повышенный балл, но клинических критериев тревожного расстройства нет

✅ Помним, что клинические шкалы – это дополнительный инструмент, а не готовый диагноз. При высоком балле по шкале мы должны уточнить наличие/ отсутствие диагноза и только потом решать вопросы лечения

Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Правила применения антидепрессантов

Вам назначили антидепрессант? Знайте — есть общие правила лечения
⠀
🔆 Адекватная доза. Если доза недостаточная, то эффекта не будет. Таблетка транквилизатора успокаивает, её половинка делает тоже самое, но в два раза слабее. С антидепрессантом такой фокус не проходит. Одна таблетка помогает справиться с депрессией или тревогой, половинка не дает ничего. При тяжелом состоянии или низкой чувствительности к антидепрессантам доза может быть повышена вплоть до максимальной

Подробнее про дозы АД 👉 здесь

Дозы при тревожных 👉 здесь
⠀
🔆 Отставленное действие. Антидепрессанты действуют не сразу. Обычно облегчение наступает в конце 2 или на 3 неделе лечения (считая от полной дозы препарата). Депрессия или иные нарушения, в связи с которыми назначили антидепрессант, уходят постепенно. Ждать можно до 6-8 (иногда 12) недель от рабочей дозы. Если нет полного эффекта в этот срок — нужна коррекция лечения. Вероятно, надо повышать дозу или предпринимать иные действия, например, менять препарат
⠀
🔆 Достаточная продолжительность лечения. Минимальная продолжительность приема антидепрессантов — 6 месяцев при депрессии и 12 месяцев при тревожных расстройствах и ОКР. Этот срок отсчитывается не от первой таблетки, а от стабилизации состояния (достижения ремиссии). Если закончить прием раньше, то симптомы быстро вернутся и получится, что все прежние усилия насмарку. В отдельных случаях срок приема может увеличиваться, но никогда не уменьшается

Про сроки терапии 👉 здесь
⠀
🔆 Регулярность приема. Некоторые препараты допускают прием «по требованию». Заболела голова — выпей обезболивающее (и то не со всеми видами боли так работает). С антидепрессантами такой способ никак не может дать результат. Препараты работают только при условии ежедневного приема в рекомендованной дозе. Принимать таблетку следует примерно в одно и тоже время
⠀
🔆 Постепенная отмена. При резкой отмене антидепрессанта могут возникнуть неприятные симптомы: нарушения сна, тревога, дрожь, потливость, нервозность, тошнота. Эти проявления не опасны, но весьма неприятны. Чтобы их предотвратить доза препарата должна уменьшаться постепенно. Чем выше исходная доза, тем больше времени уходит на снижение
⠀
🔆 Побочные действия. У современных антидепрессантов «побочка» возникает нечасто. Пожалуй, самое сложное — вход в терапию, первые недели приёма лекарств. В этот период нередко возникают желудочно-кишечные симптомы, "общий дискомфорт", усиление тревоги. Но эти нарушения держатся обычно недолго (2-3 недели) и уходят. При длительной терапии переносимость обычно хорошая, но бывает влияние на вес, сексуальная дисфункция и некоторые другие сложности. Если побочные эффекты затянулись, то может быть замена препарата, дополнительные назначения, корректировка дозы. А вот углубляться в чтение инструкции не советую, там нежелательные эффекты указаны избыточно
⠀
📍Эти правила не заменяют визита к врачу

Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Тревога и антипсихотики

🔆 На днях обращается пациент с диагностированным генерализованным тревожным расстройством. По диагнозу вопросов нет, все проявления типичны для ГТР

🖋 Смотрю назначения: сертралин 100 мг, оланзапин 10 мг, хлорпротиксен 15 мг. Принимает около 3 месяцев, есть явное улучшение, но эффект не полный (вероятно, доза АД недостаточная). При этом сонливость и набор веса + 8 (!) кг. Оланзапин весьма часто провоцирует чрезмерный прирост массы тела. Вопрос: зачем в этой схеме он и хлорпротиксен?

❓Интересуюсь объяснил ли доктор, который назначил эту схему, почему именно такие препараты. Ответ: "мне сказали, что без нейролептика антидепрессант не будет работать при тревоге, поэтому нужна комбинация"

🤦‍♂️ Вот откуда такая идея? Нередко вижу подобные назначения: тревожное расстройство и сразу же антипсихотик (нейролептик - устаревшее название). Это явная ошибка

🫥 Ситуация с точностью до наоборот. Антидепрессанты при тревожных расстройствах рекомендуются в качестве монотерапии (без дополнительных препаратов) и лишь в единичных случаях требуется назначение лекарств других групп. В описанной ситуации (неполный эффект) следует повысить дозу.

🔆 При паническом расстройстве антипсихотики вообще не следует использовать, ГТР - допустимо кветиапин, но только если резистентность (отсутствие эффекта от "стандартного" лечения антидепрессантами)

Небольшая подборка записей на эту тему:

✅ Принципы лечения ГТР 👉 здесь

✅ Лечение панического расстройства 👉 здесь

✅ Кветиапин и тревога 👉 здесь

✅ "Старые" антипсихотики и тревога 👉 здесь

✅ Сульпирид (эглонил) при тревоге и депрессии 👉 здесь

Психотерапевт Прибытков
ㅤ