Сергей Крайнюков

Терапевтический альянс безусловно включает сотрудничество между терапевтом и пациентом. Но это лишь его внешняя сторона.

В сущности же терапевтический альянс – это связь внутреннего Здорового Взрослого терапевта со Здоровым Взрослым пациента. Однако это вполне возможно лишь с пациентами невротического уровня организации.

Здоровый Взрослый у пациентов пограничного уровня слаб и не интегрирован. И на первых этапах альянс прежде всего устанавливается с их лишённой детской частью из позиции Замещающего Родителя.

Абу-ль-Фарадж (великий врач Средневековья) о терапевтическом альянсе: «Смотри, нас трое – я, ты и болезнь. Поэтому, если ты будешь на моей стороне, нам двоим будет легче одолеть её. Но если ты перейдёшь на её сторону, я один буду не в состоянии одолеть вас обоих».

«Травма – это всегда одиночество в момент страдания. Исцеление возможно лишь там, где появляется отклик» (Ш. Ференци).

Диагностика и терапия должны обязательно учитывать не только патологические, но и здоровые звенья психики, её ресурсы. Именно сильные, неповреждённые стороны психики и личности продвигают терапию вперёд.

Мой Учитель, профессор И.И. Мамайчук часто повторяла, что науке ещё только предстоит раскрыть всё богатство компенсаторных возможностей психики. Никто не знает, какие скрытые резервы может открыть в себе человек в самых тяжёлых обстоятельствах своей жизни. Особенно с учётом появления новых методов терапии, бросающих вызов заболеваниям, которые долгое время считались неизлечимыми.

Несомненно, огромный вклад в выздоровление вносит вера терапевта, питающая надежду пациента, что сегодня это уже научно доказано. «Вы должны быть последним фанатом своего пациента», – говорил О. Романчук. Подобно матери, терапевт может соблазнить и искусить пациента на жизнь (Дж. Макдугалл), разжечь в нём влечение к жизни, чтобы победить болезнь. Всё это, и не только, является механизмами тех «чудес», с которыми мы нередко встречаемся в повседневной жизни.

Базовый (эмоциональный) дефицит матери неизбежно передаётся ребёнку через её психическую структуру: внутренних преследователей, раненного Ребёнка и железобетонные защиты, определяющие характер отношений.

ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ПРИСУТСТВИЕ ТЕРАПЕВТА. КЕМБРИДЖСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО СХЕМА-ТЕРАПИИ
 
«Эмоциональное присутствие требует, чтобы терапевт находился в сосредоточенном состоянии, осознавая свои собственные переживания, чтобы он мог «быть с клиентом», не будучи затопленным своими собственными – или клиента – эмоциональными реакциями.
 
Дэн Сигел использует аббревиатуру ЛОПЛ для описания составляющих эмоционального присутствия: любопытство, открытость, принятие и любовь.
 
Терапевт является надёжным слушателем всего, что клиенту нужно выразить… Вместо того, чтобы давать советы…, терапевт стремится к тому, чтобы клиент с самой первой сессии почувствовал себя настроенным на удовлетворение своих [эмоциональных] потребностей.
 
Чтобы настроиться на клиента, терапевт должен быть готов испытать чувство уязвимости, чтобы его эмоции вошли в резонанс с переживаниями клиента. В схема-терапии сонастройка – это не просто выслушивание и обобщение/перефразирование с целью показать, что мы понимаем, – это глубокое слушание и демонстрация того, что нам действительно небезразличны внутренние реакции и переживания клиента; мы хотим, чтобы клиент ощутил, что его чувствуют и видят».

ХОРОШИЙ РОДИТЕЛЬ ИЛИ ХОРОШИЙ СПАСИТЕЛЬ?
 
Как понять, находится ли терапевт в режиме Хорошего Родителя или Хорошего Спасителя?
 
Хороший Родитель одной рукой связан со своим Уязвимым Ребёнком, что делает его открытым как к своим аутентичным чувствам и потребностям, так и пациента. Другой рукой он связан со Здоровым Взрослым, обеспечивающим здоровую нейтральность и устойчивые границы. Это задаёт оптимальный баланс холодного ума и тёплого сердца.
 
Режим Спасителя оторван от нейтральной позиции Здорового Взрослого. Поэтому он легко втягивается в драматический треугольник Карпмана, например, объединяясь с «абсолютно хорошим» пациентом против (якобы) «абсолютно плохих» родителей (как они описываются), «плохого» партнёра или даже «плохого» мира в целом. Конфронтация становится крайне затруднительной, из-за чего пациент не может проработать собственную деструктивность.
 
Кроме того, режим Спасителя провоцирует чрезвычайную уязвимость в контрпереносе. Терапевт как Данко подставляет своё сердце пациенту, который, будучи, например, нарциссичным, может задорно понатыкать туда булавок. В итоге у терапевта сердечный приступ и ему самому уже необходима терапевтическая помощь. Увы, при всей благородности, это может негативно влиять на терапевтический процесс. Из-за повышенной уязвимости и нанесённой раны терапевт может оказаться неспособен продолжать терапию.
 
Как показало недавнее исследование П. Криттенден с коллегами, режим Спасителя является у терапевтов наиболее распространённым. В связи с чем я желаю дорогим коллегам беречь себя и своё сердце. Пусть оно будет тёплым, но внутри. Пусть оно будет уравновешено холодным умом, здоровой нейтральностью и стабильными границами. Иначе и не поможете, и сами сдохните. А это никому не надо. Слушайте старого ворона. Старый ворон мимо не каркнет.

«Близость пугает не потому, что мы боимся другого, а потому что можем столкнуться с собой» (Т. Огден).

Раненый Ребёнок продолжает жить в человеке лишь потому, что его психика лишена Хорошего Родителя. И как только он там с нашей помощью хорошо обоснуется, раны будут исцелены.

Люди страдают не только от дыр в своём психоэмоциональном развитии. Они страдают ещё и от того, что эти дыры лишают их позитивного опыта. Они притягивают, засасывают, леденят, ранят, бесконечно производят симптомы и проблемы. Часто только в доверительных отношениях с терапевтом они могут быть впервые обнаружены и закрыты. Так наступает совсем другая жизнь.

Считается, что пограничные, в частности нарциссичные пациенты, формируют наиболее интенсивный перенос, бомбардируя терапевта своими проекциями. Однако перенос суперневротических пациентов (глубоко мазохистичных, депрессивных, ананкастных) зачастую не менее интенсивен, хотя внешнее менее ярок.

Такие пациенты склонны быть очень сотрудничающими, удобными, податливыми, соглашающимися, благодарящими. Даже угождающими и радующими своими открытиями и успехами. Но это тоже очень сильный перенос, в котором проявляется забота о (когда-то) опасной фигуре. В то же время он таит риск очароваться таким пациентом-отличником вместо того, чтобы поскорее занять позицию третьего и проанализировать происходящее, понять, что повторяется и почему. Понять, чего не происходило, не происходит и не может произойти, если отношения выстраиваются подобным образом.

РАСЩЕПЛЯЙ И ВЛАСТВУЙ
 
Защитные режимы – это не только поведение. Формируясь в начале жизни, они определяют восприятие и картину мира. А впоследствии и персональный нарратив, излагаемый окружающим, в том числе терапевту.
 
Так, режим Отстранённого (и даже Позитивного) Защитника создаёт картину мира, где родители во всём оправдываются, одеяло вины и ответственности полностью перетягивается на себя. Плохие воспоминания подавляются.
 
В то время как режим Ранимой (и притом Требовательной) Жертвы создаёт картину мира, в которой родители демонизируются, одеяло вины и ответственности полностью набрасывается на них. Всё хорошее забывается, а плохое нагнетается и сохраняется в виде смертельной и мстительной обиды.
 
Всегда важно помнить, что внутренняя реальность не-невротических пациентов – это не прямой отпечаток реальной реальности. Это субъективная картина мира, созданная расщепляющими защитами.
 
Формирование целостной, неискажённой картины мира – одна из сложных, но центральных задач терапии таких пациентов. Но это возможно лишь тогда, когда терапевт сохраняет здоровую нейтральность, а не присоединяется к расщеплению. И для этого часто требуется не только обучение, но и собственная личностная зрелость и целостность.

Важная деталь мифа о нарциссе заключается в том, что он влюбился не в себя, а в своё отражение. Важно, что нарцисс любит не себя, а навязанный обществом образ, нуждающийся в соответствии, одобрении и восхищении, а то, что переживается внутри – не важно. Имидж заменяет сущность, а персона – самого человека. Точно также он относится и к другим – любит не человека, а его внешний, надуманный, идеализированный образ.

О довербальных схемах: В детстве ребёнок не говорит, а только записывает, синапсы образуются быстрее всего. И тогда, например, большая часть связей может быть связана с опытом депривации (лишения), и человек будет в основном во власти этой схемы. У него происходит непрерывная активация эндогенных (внутренних) триггеров [связанных с депривацией], и нужно много времени, чтобы постепенно создавать здоровые очаги (П.М. Касьяник, беседы).

КАКАЯ ЕЩЁ ФУНКЦИЯ?
 
Что я имею в виду, когда пишу о важности учёта функции симптома пациента? Вслед за специалистами по привязанности (П. Криттенден, К. Бейм, Н.Л. Плешкова) я имею в виду, что симптом может выполнять:
 
- внутриличностную функцию (например, самоуспокоение или внезапный выплеск сдерживаемой психической энергии) и
- межличностную функцию (например, оказание влияния на терапевта через стремление быть удобным или приглашение терапевта в роль Спасителя).
 
В последнем случае крайне важно не просто переписывать симптомы в книжечку, а задаваться аналитическими вопросами: Какое впечатление стремится создать пациент своей историей? Почему он именно так изображает себя в этой ситуации? В какую роль он меня приглашает? Роль кого из ранних фигур привязанности я для него повторяю?
 
Ещё на первом курсе университета обычно говорят, что психолог, в отличие от другого человека, слушает не столько что говорит человек, но пытается понять почему он это говорит, т.е. стремится понять его (глубинную) мотивацию.
 
И если этого не учитывать, то можно нашлёпать пациенту тысячу диагнозов, просто переписывая его жалобы. А потом безнадёжно заблудиться в них вместе с пациентом. Увы, сегодня, зачастую так и происходит.

Отто Кернберг много и совершенно справедливо говорит о том, что сегодня за симптомами тревоги и депрессии часто упускается нарциссическое расстройство. Ведь известно, что нарциссические личности зачастую реагируют тревогой и депрессией на несовпадение реальности с их грандиозными представлениями о себе. А при тонкокожем нарциссизме жертвы типична пассивно-страдающая и безысходно-победительная позиция, имитирующая депрессивное расстройство.

Сегодня это является частью глобальной проблемы диагностики, ориентированной на симптомы и самоотчёты, а не значение и функцию симптомов в контексте личности, ситуации и истории жизни пациента. Диагнозы рассматриваются как оторванные от субъекта «сферические кони в вакууме», которые надо лечить столь же «вакуумными» протоколами. Увы.

База:
«Когда человек говорит, а мы слушаем, мы слушаем не [только] что он говорит, а постоянно анализируем, почему он говорит именно об этом и почему он изображает себя в этой ситуации именно так» (М.М. Решетников).

Важно, что пациенты с «избегающей» (А-стратегией) привязанности оторваны не только от своих эмоций, но и от своего тела. Поэтому даже на приёме у врача они с трудом могут отвечать на вопросы о том, что, где, как и когда у них болит, что является следствием привычки игнорировать тело и не жаловаться. И это затрудняет постановку диагноза. Тогда как пациенты с «тревожно-амбивалентной» (С-стратегией) привязанности зачастую гиперчувствительны к сигналам своего тела. Испуганные и вверяющие себя другому, они могут затапливать врача симптомами, что также затрудняет постановку диагноза.

Это также касается психотерапии.

Контейнирование переживаний пациента осуществляется за счёт внутренних структур терапевта, главным образом, Хорошего Родителя. Можно правильно молчать или говорить самые правильные слова, но если внутри нет Хорошего Родителя (или доступа к нему), душа не откликнется.

В тёмные времена важно всматриваться в тёмное в человеке – в нарциссизм, психопатию, деструктивность. И не только каком-то абстрактном человеке, но и самом себе. В такие времена многие склонны призывать к свету, образованию, морали, искусству. Однако творящие зло и так чувствуют себя светоносными, образованными, высокоморальными и талантливыми. Единственное, чего они не ощущают – это тёмного в себе. Поэтому, отрицаясь и накапливаясь, это тёмное проецируется в других, чтобы быть уничтоженным вместе с ними.