ЛОР ГОВОРИТ

Можно ли ребенку с отитом в море, в бассейн и нырять?

Отит — это не одна болезнь, как принято считать, а три разные. И ответ про воду для каждой свой.

1️⃣ Наружный отит. Вода правда виновата.


Это воспаление кожи слухового прохода, и связь с купанием здесь доказана надежно.

Купание в пресном закрытом водоеме повышает шансы заболеть в пятнадцать раз, причем риск растет с каждым днем купания. Патогенную флору высевали из всех озер, даже там, где вода по формальным показателям была чистой.

➡️ Кстати, обычный мониторинг чистоты пляжа этот этит не предсказывает, цифры на табличке ни о чем не говорят 🙂

Море намного безопаснее пресного водоема. Риск выше вдвое, а не в пятнадцать раз ➡️ соль и волны бактериям мешают.

А вот с бассейном интереснее! Там проблема не микробная, а химическая.

➡️ Хлор при долгой экспозиции ослабляет защитный слой кожи и вымывает серу. Бассейн ломает барьер, а инфекция приходит уже потом, часто с собственным пальцем, которым лезут почесать зудящее ухо.

🌸 И это далеко не только детская история! В США с наружным отитом обращаются более 2 млн человек в год, пик в 14-15 лет, но больше половины визитов — у взрослых.

В группе риска пловцы, дайверы, люди с сухой кожей и те, у кого копится сера. Ну и ещё все, кто уже болел этим раньше.

2️⃣ Средний отит.

Тут все наоборот, и я буду осторожен в формулировках. И не потому что не доказано отсутствие связи, а потому что плавание в контексте среднего отита изучено плохо. В систематическом обзоре данных набралось слишком мало для внятного вывода.

Механизм при этом работает против воды. Средний отит приходит изнутри — из носоглотки через слуховую трубу, на фоне простуды.

🌸 Возбудите респираторные:
— пневмококк
— гемофильная палочка
— моракселла

А при целой перепонке вода из наружного прохода в среднее ухо физически попасть не может, ей просто некуда деваться.

🌸 Значимые факторы тут:
— простуды
— контакт с другими детьми
— гипертрофия аденоидов

Родители часто рассказывают одну и ту же историю: пошли в бассейн, начались отиты. Бросили — все прошло. Корреляция настоящая! Но объяснение почти наверняка не в воде, а сразу в 4 вещах:

➡️ новый коллектив (раздевалка, группа детей, общие поверхности — новый пул респираторных вирусов)
➡️ хлор и хлорамины, которые раздражают слизистую носа и временно ухудшают работу слуховой трубы)
➡️ сезон (занятия чаще стартуют осенью, вместе с простудами)
➡️ ныряние с заложенным носом на фоне ринита

Бросать бассейн смысла нет. Есть смысл не ходить туда с насморком.

3️⃣ И третий вариант, экссудативный. Это жидкость за целой перепонкой из-за нарушенной работы слуховой трубы.

Плавать с ним можно везде: в бассейне, в море, в реке, и даже с головой под водой.

➡️ Ограничивать нужно только глубину, и дело тут, как вы уже догадались, в давлении.

Когда среднее ухо заполнено жидкостью, а труба не работает, выровнять давление при погружении нечем, отсюда боль и риск баротравмы.

Фридайвинг и погружения с аквалангом откладываются до разрешения выпота.

Строгой цифры в руководствах нет, но основной перепад давления приходится на первые метры: уже на двух метрах давление растет примерно на 20%

Достать игрушку со дна на метровой глубине обычно ничем не грозит. Глубже двух метров при активном выпоте я бы уже не рисковал.

😊 Пишите в комментариях, с каким из трех отитов сталкивались? И купались ли вы?

Когда мы учились на первом курсе, у нас был цикл по анатомии, и какими разные люди там не учились бы, все были единодушны в одном: череп – это 🍑 анатомии, сложнее ничего нет.

А внутри черепа есть ещё одна вершина адской боли – височная кость.

Логично было бы ожидать, что и дальше, уже в практике, самым сложным так и останется ухо. Но оказалось, что сложнее всего гортань.

Пациент приходит к нам с севшим голосом, а дальше начинается диагностический квест 😈 Перенапряжение связок, гастроэзофагеальный рефлюкс, эндокринка, а иногда вообще неврология. А бывает, что там все сразу.

🌸 Спасибо докторам, которые в этом разобрались и готовы делиться информацией на курсе «Дисфония на стыке специальностей» на Meducation.

➡️ Как понять, что голос отражает гормональные нарушения;
➡️ В какой момент нужны упражнения, а не операция?
➡️ Когда нарушение голоса – уже симптом неврологии, а не оториноларингологии?

Лекции идут в формате диалога двух специалистов, так картина складывается объемнее, чем от одного докладчика с презентацией.

🌻 Присоединиться можно по ссылке, в подарок даем пособие «Двигательные расстройства гортани», которое разработали вместе со Светланой Марновой.

В апреле снимали подкаст вместе с Доктор Чудинов: поговорили об отитах и аденоидах у детей, о насморке и храпе у взрослых, а ещё затронули много интересного о лекарствах и методах лечения, разобрали современные подходы и устаревшие практики.

Выпуск готов, делюсь ссылками для просмотра:

📌 VK видео
📌 YouTube
📌 Rutube

Следующая часть про слух и здоровье ушей. Сегодня разбираемся в снижении слуха.

Сенсоневральная потеря слуха — это когда страдает внутреннее ухо или слуховой нерв, то есть органы, которые преобразуют звуковую волну в нервный импульс и отправляют в мозг.

Сенсоневральную тугоухость можно разделить на:

▪️возрастное снижение слуха
▪️пресбиакузис
▪️плавное снижение слуха в молодом возрасте

На возрастное снижение слуха влияют хронические болезни, наследственность, работа в шумных условиях, жизнь рядом с производствами или в густонаселенном мегаполисе. В молодом возрасте слух снижается по различным генетическим причинам, а также из-зааутоиммунных заболеваний и других состояний.

Если у вас пресбиакузис, вам будут рекомендованы слуховые аппараты:

– Они часто вызывают смущение и нежелание их носить. Это обусловлено впечатлением от СА старого образца.
– В современном мире все меняется. Усовершенствовались и СА. Они стали легче, незаметнее, качественнее.
– Важно правильно подобрать тип и модель слухового аппарата со специалистом.

Кондуктивная тугоухость — нарушение слуха, которое связано непосредственно с проведением звуковой волны. Ее обычно вызывают различные аномалии, чаще всего врожденные. Это может быть нарушение подвижности цепи слуховых косточек, новообразование в полости среднего уха или патология из-за частых воспалений лор-органов. Лечение — оперативное, после которого слух чаще всего восстанавливается.

Смешанный тип — когда присутствует и сенсоневральный, и кондуктивный компоненты.

Какими способами измеряют слух?

Оценка шепотной речи на расстоянии:

Несмотря на простоту, это вполне адекватный способ для отсеивания тех, кому дальнейшие исследования могут быть не нужны. В рамках ОМС и стремления снизить загруженность системы здравоохранения его достаточно, чтобы понять, снижен ли слух и насколько сильно.

Камертональные пробы:

Специальный камертон ставят на голову, за ухо или рядом с ним, и врач активирует его звучание на разных тонах. Так любой отоларинголог может заподозрить патологию слуха и направить к сурдологу.

Аудиометрия:

При аудиометрии надевают специальные наушники с костной проводимостью — ведь звук проводится не только через воздух, барабанную перепонку и цепь слуховых косточек, но еще и через кости черепа. В наушники подают тоны разной частоты и длительности, а дальше компьютер строит аудиограмму — график, по которому можно максимально точно оценить снижение слуха.

Как понять, что слух падает и пора к врачу?

Планомерное снижение слуха чаще всего незаметно, обычно на него никто не обращает внимания — до тех пор, пока об этом не начнут говорить окружающие. Поэтому важно следить за собой:

▪️звоночком может быть то, что музыку или телевизор вы стали включать погромче
▪️еще должны насторожить фразы от окружающих «А почему ты стал так часто переспрашивать?» или «Почему ты так громко говоришь?», жалобы на то, что телевизор орет.

Можно скачать специальные бесплатные приложения на телефон (см. карточки). Чтобы проверить слух, достаточно быть в наушниках в тихом помещении. Приложение подаст сигнал, вы нажмете кнопку, если его услышите. Этой проверки может быть достаточно, чтобы понять, нужно ли идти к сурдологу или в целом все нормально.

С такими жалобами нередко обращаются к ЛОР-врачу. В этом посте поговорим про шум в ушах.

Шум бывает

→ Субъективный (в большинстве случаев): его слышит только сам человек (при этом источника шума во внешней среде нет). В медицине такой шум называют «тиннитус».

→ Объективный (довольно редок): такой шум вызван реальными процессами в теле (например, током крови), и его может услышать врач через фонедоскоп.

Причины шума

Субъективного:

▪️заболевания уха (серная пробка, отит, тугоухость, акустическая и баротравма, дисфункция слуховой трубы и др.)
▪️стресс и тревожные расстройства;
▪️воздействие ототоксических препаратов (антибиотики-аминогликозиды, препараты для химиотерапии, содержащие платину, петлевые диуретики);
▪️опухоли мосто-мозжечкового угла и височной кости;
▪️различные нарушения обмена веществ (атеросклероз, сахарный диабет и др.)

Объективного:

▪️сосудистые (стенозы артерий, венозные шумы);
▪️мышечно-суставные (дисфункция височно-нижнечелюстного сустава — щелчки в области нижней челюсти при открывании рта);
▪️нейромышечные (клонус глоточных мышц и мышцы, напрягающей барабанную перепонку — слышатся как ритмические щелчки в ухе).

❗️ Остеохондроз, плохое кровоснабжение мозга, забитость сосудов причинами шума не являются. Делать узи сосудов, МРТ головного мозга и рентген шеи перед приемом врача не нужно.

Если вы отмечаете жалобы на шум в ушах у себя или близких, то важно убедиться у врача, что за этим не скрывается серьезной проблемы.

К кому обращаться?

▪️Чаще всего можно сразу напрямую идти к сурдологу (узкопрофильный специалист, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой патологий слуха).
▪️Если сурдолога нет, то для начала можно обратиться на прием к врачу-оториноларингологу.

Что ЛОР должен сделать на приеме:

провести тщательный эндоскопический осмотр, задействовать такие методы исследования, как тимпанометрия и камертональные тесты, провести диагностическую тональную пороговую аудиометрию, чтобы убедиться, нет ли снижения слуха.

▪️Если ЛОР со своей стороны проблем не обнаруживает, пациента направляют к неврологу, чтобы искать причины со стороны нервной системы.

Срочно необходимо идти к врачу, если шум

▪️появился только в одном ухе;
▪️появляется только в определенном положении головы
▪️сопровождается снижением слуха, головокружением, болью;
▪️пульсирует как сердцебиение;
▪️держится более 3-5 дней;
▪️сопровождается выделениями из уха.

А вообще, конечно, лучше не ждать появления красных флагов, лучше обратиться к специалисту, как только начинаете отмечать шум в ушах и вам начинает доставлять это дискомфорт.

Лечение

Оно будет зависеть от причины. Если серная пробка — удалить, если хроническая тугоухость — решать вопрос о слухопротезировании, если психоневрологические причины — проконсультироваться с психиатром и т.д.

Если окажется, что причина, например, в возрастном снижении слуха, то полностью вылечить шум не получится. Однако здесь могут значительно улучшить качество жизни слуховые аппараты: они усиливают внешние звуки, тем самым внутренний шум становится менее ощутимым.

Что еще помогает жить с шумом в ушах?

▪️Здоровый сон (куда без него): шум способен усиливаться при стрессе, усталости и недосыпе, поэтому наша с вами задача давать нервной системе полноценный отдых;
▪️Работа с психологом: КПТ может помочь снизить тревогу, перестать бояться шума, начать воспринимать его просто как фон, а не как угрозу.
▪️Звуковая терапия: звуки природы, специальные устройства, которые маскируют ушной шум специальными терапевтическими сигналами, музыка – это может помочь мозгу переключиться.

Казань, Тюмень, Москва, Санкт-Петербург — делюсь своим расписанием на март. В Казани бываю не так часто, так что если были/есть вопросы, рекомендую спланировать визит на этот приезд для нашей с вами очной встречи 🙏

Казань

▪️Даты приема: 4 и 5 марта с 9:00 до 19:00, 6 марта с 9:00 до 17:00
▪️Контакт для записи: 8 (843) 590-33-33, клиника Медэксперт

Тюмень

▪️Даты приема: 13-15 марта
▪️Записаться на приём

14 марта вместе с ЛОР-врачами Клиники Фомина в Тюмени я также выступлю с открытой образовательной лекцией для родителей. Поговорим об отитах, аденоидах и бесконечных соплях. Занять место можно здесь.

Москва

▪️Даты приема: 27-29 марта
▪️Записаться на приём

Санкт-Петербург

▪️Приёмы по расписанию: пн, чт и сб (исключения — даты отъезда)
▪️Записаться на приём

Острый риносинусит. Часть 1

Этот пост откроет серию о таком понятии, как острый риносинусит. И начать предлагаю с анатомии нашего носа, чтобы понять, как вообще там всё устроено, и узнать, почему при каждой ОРВИ вы переносите гайморит — перейти на статью.

А теперь перейдём к терминологии:

➡️Острый риносинусит у взрослых определяется как внезапное появление 2 или более симптомов, одним из которых должна быть затруднение носовго дыхания/заложенность носа или выделения из носа (передние/постназальные):

± боль/давление в области лица,
± снижение или потеря обоняния,

симптомы сохраняются < 12 недель

+ могут наблюдаться бессимптомные
промежутки, в течение которых симптомы отсутствуют, если заболевание
носит рецидивирующий характер.

➡️ Острый риносинусит у детей определяется как внезапное появление 2 или более симптомов, одним из которых должна быть затруднение носовго дыхания/заложенность носа или выделения из носа (передние/постназальные):

± боль/давление в области лица,
± кашель

симптомы сохраняются < 12 недель

+ могут наблюдаться бессимптомные
промежутки, в течение которых симптомы отсутствуют, если заболевание
носит рецидивирующий характер.

➡️ Хронический риносинусит определяется как наличие 2 или более симптомов, один из которых представляет собой заложенность носа/затрудненное носовое дыхание или выделения из носа (передние/постназальные):

± боль/давление в области лица,
± снижение или потеря обоняния.

Симптомы сохраняются ≥ 12 недель.

📍Острый риносинусит можно разделить на:

▪️простуду (ОРВИ/ острый вирусный риносинусит): острая, самопроходящая (менее 10-12 дней) вирусная инфекция верхних дыхательных путей, включающая в различной степени чихание, заложенность носа и выделения из носа (ринорея), боль в горле, кашель, субфебрильную температуру, головную
боль и недомогание.

▪️острый поствирусный риносинусит: самопроходящее воспаление верхних дыхательных путей, которое можно определить как воспаление слизистых без присутствия возбудителя — вируса. Пока нет ответа, почему так происходит, но есть критерии определяющие этот период болезни: ухудшение состояния на 5-6 день болезни после видимого улучшения или сохранение жалоб более 10-12 дней, но меньше 12 недель.

▪️острый бактериальный риносинусит определяется по крайней мере 3 симптомами из 5 приведенных: обесцвеченные (молочно-белые) выделения, сильная местная боль (часто односторонняя), лихорадка > 38°C, повышенный уровень CRB/СОЭ , «две волны» (т.е. ухудшение после исходно более легкой фазы)

Большая часть риносинуситов, которые мы переносим, — вирусные, потому что изначально мы заболеваем вирусной инфекцией. И только примерно в 2-3% случаев эти вирусные процессы могут осложняться бактериальным восполением. И ещё реже (примерно в 1% случаев) бактериальный восполительный процесс может начинаться сразу с 1 дня болезни.

Опасно ли промывание носа?

Тему с «намыть отит» я уже разбирал не раз, вот подборка полезных постов о промывании:

🔵Промывание носа. Часть 1 (зачем назначают, чем промывать, какие устройства использовать, техника);
🔵Промывание носа. Часть 2 (промывание с помощью шприца с насадкой: с какого возраста, как правильно использовать);
🔵Промывание носа. Часть 2. Продолжение (промывание носа с помощью лейки: с какого возраста, как правильно использовать)
🔵Промывание носа. Часть 3 (промывание с помощью флаконов и ирригатора; откуда взялось мнение, что отит можно намыть?)
🔵Статья «Промывание носа и отит»

Но вчера интернет охватила новость, представляющая промывание в ещё более страшном свете (см. фото).

По версии соцсетей историю пересказывают так: «После промывания носа у ребёнка возникло воспаление глаза».

Разберёмся сначала с этим первым промыванием, на которое всё и «списывают».

Может ли обычная ирригация действительно «протолкнуть инфекцию» в глазницу?
Короткий ответ: нет, физиологически это невозможно.

То, что в новостях называют «воспалением глаза», на медицинском языке означает субпериостальный абсцесс орбиты. Это острое осложнение при этмоидите — одном из видов бактериального синусита. При этмоидите воспаляются решётчатые пазухи между переносицей и внутренним уголком глаза. Если воспаление выраженное, инфекция может распространиться к орбите, потому что костная пластинка между пазухами и глазницей очень тонкая, а вены там идут без клапанов.

📌 Важно понимать: ни домашние промывания с помощью широко известных всем вам устройств, ни спреи не создают такого давления, которое способно преодолеть костную стенку и «закачать» инфекцию за глаз.

Теперь отдельно про метод Проетца, которым, согласно описанной в новостях версии, ребёнка потом «лечили» и «удаляли гной».

Метод Проетца — это способ перемещения раствора и секрета в пределах носа и пазух за счёт перепада давления. Когда субпериостальный абсцесс уже сформирован, это отдельная замкнутая полость под надкостницей, не имеющая прямого сообщения с полостью носа. Ни Проетц, ни любые «вакуум-промывания» не могут этот абсцесс «откачать» или заменить хирургическое дренирование и системные антибиотики.

Поэтому важно запомнить:
– ни обычные промывания,
– ни метод метод Проетца

не рассматриваются в клинических рекомендациях ни как фактор риска орбитальных осложнений, ни как способ их лечения.

Как на самом деле лечатся субпериостальные абсцессы?

По данным обзоров и рекомендаций отмечается следующая тактика:

🔵Госпитализация в ЛОР/офтальмологический/педиатрический стационар;
🔵Контрастный КТ или МРТ орбит и пазух для подтверждения абсцесса и оценки объёма.
🔵В/в антибиотики широкого спектра с последующим переходом на пероральный курс 2–3 недели.
🔵Хирургическое дренирование абсцесса и пазух (чаще эндоскопическая санация решётчатого лабиринта / FESS), если:
— есть снижение зрения, афферентный дефект зрачка, выраженный проптоз, офтальмоплегия;
— абсцесс большой, немедиальный, супериорный/инфериорный;
— возраст > 9 лет;
— нет улучшения на адекватной в/в терапии в течение 24–48 часов.

У части маленьких детей с небольшим медиальным абсцессом возможна консервативная тактика только в/в антибиотиками под строгим контролем (!) но точно не «отсосали вакуумом через нос и всё прошло».

Аккуратно относитесь к подобным заголовкам СМИ, всегда имеет смысл опираться на достоверные данные — это помогает не паниковать зря и правильно оценивать риски 🙏

На форум пригласил, теперь про серные пробки расскажу 👀

Сера в ухе образуется всегда: она защищает кожу наружного слухового прохода, закисляет среду, чтобы там не росли бактерии и грибы, улавливает частички мусора типа пыли.

В норме она самостоятельно выходит наружу. Вместе с процессом слущивания кожного эпителия сера мигрирует к выходу из наружного слухового прохода при жевании/глотании, откуда её излишки достаточно будет убрать салфеткой.

Когда серу нужно удалять?

▪️если её количество причиняет беспокойство.
▪️в случае, есть речь идет о ребенке или человеке с когнитивными нарушениями, которые не могут выразить свой дискомфорт.

В остальных случаях не нужно постоянно чистить уши.

Запоминаем: ушная сера обладает защитными свойствами и не должна удаляться без необходимости.

Как чистим уши:

достаточно протереть ушную раковину мягкой влажной салфеткой или полотенцем.

Что точно нет:

1. Ватные палочки, ушные кюретки, спиральные тампоны, различные ухочистки на маркетплейсах. Всё это проталкивает большую часть серы глубже, уплотняя её. Из-за этого у некоторых людей сера в ушах спрессовывается в плотные комочки, которые не могут выйти из уха естественным путем, и образуются пробки. Этими предметами также можно нанести себе вред в виде царапины слухового прохода, из-за которой в ухо могут проникнуть микробы, или повреждения барабанной перепонки.

2. Ушные свечи, так как есть риск ожогов ушей или лица (да и ушную серу так не удалить).

Почему образуются серные пробки?

Когда мы говорим про серную пробку, мы подразумеваем, что она полностью перекрывает слуховой проход. Поскольку ширина и длина наружного слухового прохода и консистенция серы у всех разные, прохождение звука через такие препятствия тоже будет различаться.

А теперь рассмотрим некоторые причины:

▪️Повышенная выработка ушной серы (может быть связана с такими состояниями, как, например, гипотиреоз или диабет);
▪️Чрезмерное использование ватных палочек или других предметов, которые утрамбовывают серу и проталкивают её глубже в слуховой проход;
▪️Постоянное использование слуховых аппаратов или берушей, которые мешают естественному выведению серы;
▪️Узкие или аномально изогнутые слуховые проходы;
▪️Избыточный рост волос в ушах;
▪️Возрастные изменения: сера становится более плотной и легче спрессовывается;

Когда нужно удалять серные пробки?

Если это просто большое скопление серы, которое не снижает слух, показаний для удаления нет.

Если серная пробка перекрывает слуховой проход и мешает, то удаляем. Подробнее о симптомах, которые говорят о необходимости такого вмешательства:

▪️Потеря или ухудшение слуха
▪️Боль или дискомфорт в ухе
▪️Шум в ушах (тиннитус)
▪️Головокружение или ощущение вертиго
▪️Чувство заложенности в ухе

Если симптомы сохраняются более 5 дней или если ухо сильно заблокировано, следует обратиться за медицинской помощью.

Можно ли удалить серные пробки самостоятельно?

Я бы не рекомендовал прибегать к попытке самостоятельного удаления по следующим причинам:

▪️Неправильные действия могут протолкнуть серу глубже и усугубить проблему.
▪️Есть риск повредить барабанную перепонку или слуховой проход.
▪️Безрецептурные средства могут не подойти всем, особенно если есть перфорация барабанной перепонки.

Если вы всё же решите попробовать удалить пробку самостоятельно, можно использовать мягкие методы, например, капли для размягчения серы (перекись водорода не используем, так как у людей с чрезмерной сухостью слухового прохода и отшелушиванием эпидермиса она может усугублять накопление серы).