Заметки детского врача

Пост про ночное недержание мочи у детей

Ночное недержание мочи (энурез) может быть как моносимптоматическим (без всяких указаний на дневное недержание), так и немоносимптомактическим (то есть сочетающимся с дневным недержанием). Первостепенной задачей врача при жалобах семьи на энурез - является выявить сочетание с дневным недержанием мочи, выявить сочетание с запорами (обследовать/пролечить запоры, если сочетается), и проверить красные флаги органической патологии (нарушения иннервации органов малого таза, нарушения анатомии мочевыделительной системы и тд). Для этого врач использует сбор анамнеза (истории болезни), физикальный осмотр и некоторые несложные лабораторные анализы и тесты (анализы мочи, крови, УЗИ почек и мочевого пузыря); изредка ему могут потребоваться более сложные тесты (МРТ пояснично-крестцовой области, урография, цистография и др).

Если врач выявит дневное недержание мочи, наличие в анамнезе инфекций мочевых путей, изменений анатомии мочевыделительной системы и тд - он начнет применять ту же тактику, что и при дневном недержании мочи (уротерапию, прежде всего - а позже, возможно, и другие методы). Если же врач убедится что энурез именно моносимптоматический, тогда он может предложить семье три пути.

Путь первый: выжидание. Важно понимать, что неосложненный энурез бывает у многих ребят, по причине слишком глубокого сна и плохих навыков самопробуждения при переполнении мочевого пузыря. Нередко имеется семейный анамнез позднего установления контроля над ночной функцией мочевого пузыря у папы или у мамы ребенка. Поэтому начинать разговор о лечении энуреза нужно с объяснения, что он точно пройдет сам, если подождать до 14 (редко до 16 или дольше) лет - это снижает тревогу и позволяет правильно расставить акценты при взвешивании пользы/вреда от выбора остальных двух путей лечения.

Здесь следует отметить, что сон в подгузниках в любом возрасте не является фактором, замедляющим выздоровление от энуреза. Никакого “педагогического” или “обучающего” компонента в том чтобы ребенок или подросток просыпался (а нередко и вовсе спал, не просыпаясь) в луже собственной остывшей мочи - нет. Если вас ругает за подгузники родственник или даже врач - знайте, что он просто транслирует бездоказательный миф.

Минусом этой стратегии является психологическая неготовность семьи к пассивному выжиданию, нарастающее раздражение семьи из-за необходимости постоянных стирок, испорченных матрасов и диванов, огорчение из-за несоответствия ребенка ожиданиям семьи, и разочарование в официальной медицине (родители могут решить: “Если все что хваленая доказательная медицина может предложить - это просто ждать, тогда не обратиться ли к альтернативной медицине?”)

Путь второй: поведенческая терапия. Основными методами ее являются: переворачивание питьевой пирамиды (не запрет питья жидкости на ночь - потому что такие дети часто не хотят пить утром, не имеют возможности достаточно пить днем в саду/школе, а вечером отпиваются за весь день; нельзя просто взять и запретить им пить еще и вечером, не увеличивая объем выпитого утром и днем), мочевые будильники (1-3 будильника за ночь, которые мы заводим для родителей или для самого ребенка, за полчаса до обычного времени ночных “аварий”, чтобы довести ребенка до туалета и он помочился туда, а не в постель), мочевая сигнализация (специальное устройство на пояс или на край кровати, от которого идет проводочек с датчиком намокания, располагающийся в трусах или на матрасе под промежностью; оно призвано громко сигнализировать при намокании, чтобы ребенок проснулся, домочился в унитаз, сменил постельное и нательное белье, перезарядил устройство и заново лег спать), упражнения по растяжению мочевого пузыря, систему наград за сухие ночи, и некоторые другие поведенческие стратегии. Поведенческая терапия снижает количество мокрых ночей, и способствует более раннему дозреванию центров регуляции удержания мочи в ночное время.

Пост о “ложных” болях в сердце у детей (о Precordial catch syndrome, PCS)

Нередко приходится успокаивать родителей, взволнованных жалобами ребенка на сжимающие/колющие боли в области сердца, учащенное сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца. Мы привыкли что подобные жалобы у взрослых людей, особенно пожилого возраста - обычно связаны с чем-то опасным и игнорировать их нельзя. В педиатрии опасные причины таких симптомов тоже возможны, но гораздо менее вероятны. Приступы тахикардии у детей и подростков обычно вызваны психосоматическими расстройствами или паническими атаками. А неприятные/болевые ощущения в области сердца - чаще являются синдромом прекардиального захвата.

“Синдром прекардиального защемления” - кривой, но лучший из возможного перевод английского Precordial Catch Syndrome, остальные переводы на русский мне нравятся еще меньше (такие как “синдром прекардиального захвата”, “улова” или простигосподи “зацепления”).

Синдром прекардиального защемления (то есть “защемления” тканей перед сердцем) — это доброкачественное, но пугающее состояние, которое приводит к внезапной и резкой боли в груди. Хотя это не опасно для жизни, оно может вызывать значительный дискомфорт, и семья может ошибочно принять его за симптомы опасного сердечного заболевания. Пик встречаемости приходится на период с 6 до 12 лет, а продолжительность одного приступа обычно от 10 секунд до 3 минут.

PCS может возникнуть в любое время, но обычно он ощущается при глубоком дыхании, или после резкого движения или кашля. Боль интенсивная, часто локализуется в определенной области груди, как правило, в левой части (над сердцем), и длится от нескольких секунд до нескольких минут.

Причины PCS до сих пор не полностью изучены. Медицинские специалисты подозревают, что острая боль возникает из-за мышечных спазмов в межреберных мышцах и/или диафрагме. Это состояние может также быть вызвано раздражением нервов передней грудной стенки.

Хотя PCS является доброкачественным и самокупирующимся состоянием, внезапность и тяжесть боли могут пугать, особенно если диагноз неясен пациенту. Важно отличать PCS от других более тяжелых сердечных заболеваний, таких как стенокардия, аритмия или перикардит, которые могут проявляться схожими симптомами.

Процесс диагностики PCS не особенно сложен. Обычно врач изучает историю болезни пациента, проводит физикальный осмотр и назначает несколько диагностических тестов, включая электрокардиограмму (ЭКГ) и рентгенограмму грудной клетки, чтобы исключить сердечные заболевания.

После постановки диагноза PCS врачи рекомендуют несколько стратегий, помогающих облегчить симптомы, например медленное, глубокое дыхание во время приступа боли. Попытка сделать медленный, глубокий вдох и задержать его на несколько секунд перед выдохом может помочь расслабить межреберные мышцы и уменьшить симптомы.

Другая стратегия облегчения симптомов — использование теплых или холодных компрессов. Тепло или холод могут помочь уменьшить воспаление, и являются отвлекающей терапией, что может помочь облегчить симптомы PCS.

Также считается что избегание резких скручивающих или наклонных движений, соблюдение правильной осанки и ношение хорошо подобранного поддерживающего бюстгальтера для женщин (чтобы избежать давления на ребра) помогает предотвратить спазмы, приводящие к PCS.

Обычно нет необходимости принимать какие-либо лекарства. Но если боль сохраняется дольше 10 минут или становится частой, врач может назначить безрецептурное обезболивающее лекарство.

Дети школьного возраста мнительны и тревожны, поэтому важно поставить диагноз в кратчайшие сроки и успокоить семью. Если этого не сделать, если начать проводить на такую безобидную причину навязчивые обследования и регулярные наблюдения у кардиолога - это повышает тревогу, нередко приводит ребенка к домашнему обучению, снижению социализации и падению успеваемости и самооценки.

UPD коллеги подсказывают, что в Грузии (как и почти везде, кроме РФ) после укуса используется протокол, рекомендованный ВОЗ, где шестая доза отменена, достаточно пяти (Протокол Эссен 0-3-7-14-28 день). Торговые названия вакцин Верораб и Индираб.

В России используется вакцина КОКАВ, она шестидозовая. Так что поправка для подписчиков, не находящихся на территории РФ: вакцинация будет пятидозовой, это нормально, не пугайтесь)