Заметки детского врача

Что такое туалетный тренинг?

Приучение ребенка к горшку - не всегда интуитивно понятная и легкая задача. Особенно если у ребенка имеются нарушения развития (аутизм или др). Особенно если у него уже был опыт болезненных дефекаций, и закреплен страх перед горшком. Для этого и предназначен туалетный тренинг.

NB! До начала туалетного тренинга нужно сделать дефекацию нетрудной и безболезненной (слабительными или другими вмешательствами), после длительного негативного опыта нужно дать ребенку время около месяца, чтобы негатив "подзабылся" и страх начал уходить. Только после этого можно начинать приучение к горшку.

Уже размещал эту подборку в комментах к постам о запорах, но для облегчения поиска вынесу в отдельный пост. В ответ на вопрос "а что такое туалетный тренинг?" я высылаю пациентам в емейл такую подборку ссылок:

1) статья на русском, краткая
https://outfund.ru/tualetnyj-trening-za-36-chasov-dlya-detej-s-autizmom/
2) статья на русском, поподробнее
https://www.babyblog.ru/user/chudesa-byvayut/725605
3) статья на английском, подробная
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/1015/p468.html
4) лекция психолога о туалетном тренинге у детей с РАС (нормотипичным тоже подойдет): https://youtu.be/lmx0W9yh04k
5) Джоанна Ломас Майверс: Обучение детей с нарушениями развития туалетным навыкам
https://nakedheart.online/articles/dzhoanna-lomas-maivers-obuchenie-detei-s-narusheniyami-razvitiya-tualetnym-navykam
6) глава из книги “Как помочь дошкольнику с РАС”, со страницы 102
https://nakedheart.online/books/kak-pomoch-doshkolniku-s-ras
7) глава из книги “Путь к независимости” со страницы 53
https://t.me/nevrolog/1767

Только одна ссылка (самая объемная) из этой подборки была на английском. Педиатр Иннокентий Поляков взял на себя труд перевода этой статьи на русский, и опубликовал его в этих двух постах:

https://vk.com/wall-211075654_12
https://t.me/pediatrpolyakov/41

https://vk.com/wall-211075654_13
https://t.me/pediatrpolyakov/42

Имеется у меня одна личная главврачебная боль: в Рассвете есть некоторые узкие специалисты, которые являются очень крутыми профессионалами, и очень интересными людьми, но все это плохо конвертируется в заполненность их приема, просто потому что специализация этих врачей очень узкая и специфичная. Я читаю карты этих врачей, советуюсь с ними в личке, и в чатах Рассвета (вижу, как высок их уровень), но их заполненный лишь на треть прием - меня просто удручает ((

Одним из таких интереснейших для меня людей является гематолог Дарья Викторовна. Мне было очень интересно поговорить с ней в формате стрима, и я думаю, многим будет интересно это послушать.

Успели поговорить в основном о болезнях свертывания крови (хотя детская гематология гораздо шире и глубже, разумеется), вот тайм-коды:
00:00:00 Начало
00:00:39 Носовые кровотечения и заболевания крови
00:07:45 Синяки на ногах. Что сдать?
00:16:12 Клексан и коагулограмма ребенку
00:25:01 «Сворачивается кровь» при взятии анализов
00:30:31 Коагулограмма для профилактики, нужна ли?
00:39:26 Острые нарушения мозгового кровообращения и наследственная тромбофилия
00:50:59 Могут ли при аллергии повышаться тромбоциты?
00:55:36 Опасен ли изолированный тромбоцитоз?

Жаль что на стрим отводится лишь час, беседа вышла настолько интересной для меня, что мы потом еще минимум час болтали не под запись, уже стоя в дверях)))

Смотреть запись стрима здесь
https://www.youtube.com/live/Wl6DeOTKpYI

Подписаться на анонсы, чтобы заранее узнавать о новых стримах и успевать задавать на них вопросы - здесь:
https://t.me/rassvetclinic/

Обвинить меня в том, что пригласил Дарью Викторовну только чтобы заполнить ей прием - не получится, так как она уходит в приятный длительный отпуск, я торопился успеть до этого перерыва в ее работе. Радуюсь за нее, но грущу о временной потере отличного сотрудника. Обещает быть с нами в чатах и продолжать помогать с мозговым штурмом сложных кейсов.

Труднодоступность грамотной информации о вакцинах - является серьезным препятствием для развития педиатрии в России. Студенты изучают эту тему по касательной, выходят из института почти нулевыми и сразу попадают в прокрустово ложе поликлинической работы, в котором не до саморазвития. Последипломное образование очень неоднородное, на дополнительные вебинары еще попробуй попасть, и тд. В итоге мы имеем то что имеем: большинство амбулаторных педиатров не способно противопоставить хоть что-то внятное антипрививочной пропаганде, не умеет работать со страхами родителей, не знает на что опереться при развенчивании мифов, а иногда и само плодит эти мифы (нельзя прививаться без анализов, между вакцинами должен пройти месяц, после болезни должно пройти много времени, нельзя вводить несколько вакцин в один день, если до пяти лет ребенок не привит то дальше уже и не надо, прививки ослабляют иммунитет, и тд и тд - все эти мифы я слышал от педиатров).

Взять хотя бы недавнее веб-мероприятие Союза педиатров России, приуроченное к европейской неделе иммунизации:
https://www.pediatr-russia.ru/information/events/vebinar-vaktsinoprofilaktika-nezamenimyy-instrument-v-praktike-sovremennogo-vracha-04.2023
Его провели в пятницу в первой половине дня (покажите мне амбулаторного педиатра, который свободен в это время?!), осмелюсь предположить, что быть в онлайне смогли только те кто в декрете сидит или на больничном; но в записи эти выступления и презентации недоступны широкой аудитории, доступны только членам Союза педиатров России. Чтобы иметь возможность их послушать, во время пятничного приема пациентов я подключился к вебинару с ноутбука, поставил захват видео/звука с экрана/наушников, записал себе пиратскую копию всего лекционного дня, а потом на выходных уже нормально послушал. Так там еще и окно периодически всплывало "вы еще слушаете?", и если вовремя не кликнуть - тебя выкинет с семинара))) Для чего все эти бюрократические препятствия? Нам чего надо-то, шашечки или ехать?! И вот так во всем, какой-то закрытый клуб для своих, а не обучение широких масс амбулаторных врачей. Даже мотивированный на учебу врач - должен еще потрудиться найти, и суметь пройти это обучение.

...Тем приятнее, когда появляется что-то грамотное и доступное, особенно если оно доступно бесплатно. Сегодня опубликован последний, 11й модуль в курсе Delta-V https://vaccina.info/delta-v В нем Антонина Обласова, большая энтузиастка, умеющая доступно объяснять как словами, так и графикой/презентациями, рассказывает все самое важное и современное про вакцины, с учетом отечественных реалий. Горячо рекомендую коллегам, особенно молодым врачам и студентам педфаков последних курсов, прослушать весь курс от начала до конца, и лучше несколько раз - он очень практичный и толковый.

Также напомню здесь материалы, которые я ранее уже рекомендовал в своем блоге:

1) Материалы на сайте Биомолекула
https://vk.com/wall-141911698_2788
https://t.me/DrButriy/3826

2) Материалы АНО "Коллективный иммунитет"
https://vk.com/wall-141911698_3011
https://t.me/DrButriy/4213

3) Справочник "Иммунопрофилактика"
https://vk.com/wall-141911698_3120
https://t.me/DrButriy/4473

4) В этой моей подборке ссылок можно покопаться
https://vk.com/wall-141911698_3229
https://t.me/DrButriy/4734

5) Большой пост о борьбе с антивакцинаторством:
https://vk.com/wall-141911698_1681
https://t.me/DrButriy/2062

6) Пост в ответ родителю, сомневающемуся в эффективности и безопасности прививок вообще, а в условиях российской педиатрии - особенно
https://vk.com/wall-141911698_2038
https://t.me/DrButriy/2548

7) Пост о нежелательных явлениях на вакцинацию
https://vk.com/wall-141911698_2073
https://t.me/DrButriy/2581

Пришел на работу, а там ждет подарочек) Мелочь, а приятно.

Meducation - прикольная и перспективная обучающая программа от Клиники Фомина, аналогов ей я просто не знаю в России сейчас.
https://mymeducation.ru/
https://mymeducation.ru/pediatrics

Курируют этот классный проект отличные врачи и управленцы Таня Румянцева и Оля Лоскутова, дружбой с которыми я искренне горжусь.

Платформа платит лекторам приличные деньги, и потому организаторы могут выбирать себе лучших. Несколько месяцев назад и я грешный примазался, и прочел для этой платформы лекцию по FTT (дефицит веса/роста у детей раннего возраста). Уходя из лекционной, встретил нейроуролога Галину Тищенко, она тоже пришла читать им лекцию, впервые увиделись вживую, хотя вместе ведём некоторых пациентов довольно давно.

...Разумеется, все хорошее стоит приличных денег, меня сильно удручает что врачи из провинции лишены доступа к таким программам только потому что с трудом зарабатывают на еду/одежду, не говоря уже о платных подписках на обучалки. Поэтому стараюсь выкладывать в блог только бесплатные материалы, сам пишу/адаптирую многое, стараюсь выезжать на обучающие конференции, бесплатные для коллег в провинции https://vk.com/wall-217406779_383 и делиться материалами оттуда https://t.me/DrButriy/6313 и продвигать адекватную медицину, насколько хватает сил и ресурсов.

Но будущее все же за такими программами как Meducation, они и должны быть платными (так устроен этот мир), просто врачи должны зарабатывать столько, чтобы подписки на такие курсы были им доступны. Я очень надеюсь, что когда-нибудь время, когда молодые врачи получают бессистемные и нерецензируемые знания от блогеров-самоучек, в России пройдет, и их место займут достойные систематические программы обучения, как додипломного, так и последипломного. И что у студентов/врачей будут на эти программы и средства и мотивация.

Ну а пока качественные программы последипломного образования врачей, строго следующие принципам доказательной медицины, в России только зарождаются, я продолжу вести свой маленький педиатрический блог, по принципу "когда современные вакуумные шины для пострадавшего недоступны - палочки и малярный скотч лучше чем ничего" ))

PS кстати, сегодня международный день информированности о проблеме Наследственного ангиоотека, освежите свои знания, коллеги:
https://vk.com/wall-141911698_2818
https://t.me/DrButriy/3891

UPD к посту о хронической крапивнице.

Два хороших аллерголога пришли ко мне сегодня с одними и теми же замечаниями. Вынесу из комментариев в отдельный пост:

Отличное резюме. Несколько дополнений: хроническая крапивница может быть вызвана аллергией, хотя редко (обычно эпизодическое течение), а также инфекциями.

Важно разделение на хроническую индуцированную (есть внешний стимул, вызывающий симптомы, например, холод) и спонтанную крапивницы, т.к. подход к диагностике и лечению несколько различается. Часто протекают вместе в одного и того же пациента.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов не являются препаратами выбора и помогают скорее определенным пациентам, например, с непереносимостью НПВП и то не всегда. Я бы внес в список препаратов омализумаб, который показывает высокую эффективность (у более 70-80%) пациентов, у кого симптомы не полностью контролируются ангистаминными препаратами, в т.ч. у детей 12 и старше. Несколько очень перспективных препаратов для таргетной терапии хронической крапивницы, у больных с крапивницей, не отвечающей на антигистаминные препараты, находятся в разработке и скоро будут одобрены как альтернатива омализумабу, например, дупилумаб
https://www.sanofi.com/en/media-room/press-releases/2023/2023-03-07-06-00-00-2621670

Мы недавно опубликовали подробный обзор по теме крапивницы
https://www.nature.com/articles/s41572-022-00389-z (на английском в свободном доступе)
Там также перечислены полезные для пациентов и врачей ресурсы, в основном на английском, например, вебинары для врачей UCARE LevelUp и пациентов UCARE 4U, приложение для оценки симптомов The Chronic Urticaria Self Evaluation App (CRUSE), которое скоро будет на русском языке для оценки симптомов заболевания и др.


Sergey Butriy с монтелукастом не все так просто. В 2020 году FDA указала на риск влияния на псих.здоровье, включая суицидальные мысли и рекомендовала использовать его только как запасной препарат при отсутствии альтернатив. Because of the risk of mental health side effects, the benefits of montelukast may not outweigh the risks in some patients, particularly when the symptoms of disease may be mild and adequately treated with other medicines. For allergic rhinitis, also known as hay fever, we have determined that montelukast should be reserved for those who are not treated effectively with or cannot tolerate other allergy medicines. For patients with asthma, we recommend that health care professionals consider the benefits and risks of mental health side effects before prescribing montelukast. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug

Конец цитаты.
В европейских рекомендациях монтелукаст почти не применяется, в американских все ещё на степ 2. Но с ним нужно быть весьма осторожным, в любом случае, согласен.