Заметки детского врача

@DrButriy Нравится 0
Это ваш канал? Подтвердите владение для дополнительных возможностей

Канал педиатра Бутрия Сергея.
Рекламу и "репост за репост" не публикую.
Гео и язык канала
Россия, Русский
Категория
Медицина


Гео канала
Россия
Язык канала
Русский
Категория
Медицина
Добавлен в индекс
09.05.2017 23:31
реклама
TGStat Bot
Бот для получения статистики каналов не выходя из Telegram
SearcheeBot
Ваш гид в мире Telegram-каналов
Telegram Analytics
Подписывайся, чтобы быть в курсе новостей TGStat.
31 083
подписчиков
~11.8k
охват 1 публикации
~36.4k
дневной охват
~3
постов / день
37.9%
ERR %
34.35
индекс цитирования
Репосты и упоминания канала
64 упоминаний канала
63 упоминаний публикаций
1015 репостов
КАТАЛОГ 🦊 lisTelegram
lisTelegram Каталог.
О ПРИВИВКАХ
lisTelegram Каталог.
О ПРИВИВКАХ
О ПРИВИВКАХ
ШБмнк
CHIPS Journal
Нет, это нормально
LifeEverAfter
Все про аутизм
писающий мальчик
Oncology Fellow
Oncology Fellow
Oncology Fellow
Все про аутизм
О ПРИВИВКАХ
О ПРИВИВКАХ
Per rectum ad astra
Мы покакали
CHIPS Journal
О ПРИВИВКАХ
О ПРИВИВКАХ
О ПРИВИВКАХ
О ПРИВИВКАХ
Привет, гастрит!
Все про аутизм
Все про аутизм
Все про аутизм
Все про аутизм
Каналы, которые цитирует @DrButriy
Намочи манту
Как сказать
Как сказать
Как сказать
Как сказать
MedSpecial.Ru
Neplacebo.ru
Намочи манту
Собака Павлова
Neplacebo.ru
ШБмнк
Без паники
Аллергомамы
Привет, гастрит!
Намочи манту
AlexeyErlikh
Собака Павлова
ШБмнк
ШБмнк
Намочи манту
Мета-Ф
Neplacebo.ru
Нет, это нормально
Намочи манту
ШБмнк
Намочи манту
Медфронт
Neplacebo.ru
Neplacebo.ru
Медфронт
Биомолекула
Медач | Medical Channel
Собака Павлова
Только спросить
Федиатрия
Федиатрия
Биомолекула
True Immunology
Детская психиатрия
Последние публикации
Удалённые
С упоминаниями
Репосты
Репост из: Намочи манту
Если у ребёнка обнаружили церебральный паралич, то важно с самого начала понять, на что в этом конкретном случае способна реабилитация. Бывает, что сразу ясно: даже занятия 24/7 не приведут к тому, что ребёнок начнёт хорошо говорить, ходить и в быту справляться без какой бы то ни было посторонней помощи. Об этих принципах в автономной некоммерческой организации (АНО) «Физическая реабилитация» сняли небольшие видео (раз, два).
Вообще, всем заинтересованным рекомендуем подписаться на этот канал и в целом на АНО «Физическая реабилитация» в соцсетях: там много полезного (за рекомендацию нам, конечно, ничего не платили). Вот «ВКонтакте», а вот фейсбук.
Читать полностью
Внезапно неплохая соцреклама от МЧС (белорусского)
Вот кстати фильм некурильщика о витаминах, австралийский "Витамания". С ютуба удален (жаль), но в вк остался https://vk.com/wall-141911698_1351
Пост Петра Талантова

В конце лета прошлого года в youtube появился научно-популярный фильм “Витамин Д | Большой скачок” [1]. Я назвал его научно-популярным, потому что так позиционирует себя сделавший его государственный телеканал “Наука”[2]. На самом деле, к популяризации науки это видео имеет столько же отношения, сколько Елена Корнилова к Национальному университету Сингапура[3]. Если планы по чтению журналистам лекций про медицинские коммуникации когда-нибудь воплотятся в жизнь, я буду использовать это кино как кейс для студентов. Уж очень наглядны в нем классические приемы неэтичного маркетинга, внушающего здоровым людям, что они опасно больны и им необходимо лечение. Итак, медицинско-маркетинговое представление в пяти частях.

Часть I. Мы все опасносте

Весь пост в Телеграм не влезет, продолжение тут
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=10212922533938353&id=1840673480
Читать полностью
Если хронический кашель рецидивирует после отмены, лекарство может быть возобновлено, как правило, с дальнейшим исследованием, чтобы подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз астмы или ГЭРБ."

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-chronic-cough-in-children

Вот поэтому я предпочитаю начать с ИПП при обоснованном подозрении на ГЭРБ, особенно при наличии руминации.

6) Нельсон двадцатый про пробную терапию PPIs молчит (или я не смог найти).

Ну и личный опыт, конечно. Понимаю, насколько это мутная вода, но когда вы регулярно лечите хронический кашель (смотрите с ракурса педиатра, а не гастроэнтеролога) - хочется верить что ИПП помогают. Как только аптудейт, имедисин и Нельсон уберут эту рекомендацию, я перестану проводить такую пробную терапию.

§ ОСТАЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

Остальные варианты тоже являются в той или иной степени верными, в зависимости от "чутья" врача, от того, в какую сторону он больше склоняется после анамнеза и осмотра; кроме, разве что, посева на коклюш: это совсем неверный ответ - на коклюш не похоже по клинике совсем, и поздно для посева, мазок берется только в первые 2-3 недели болезни, потом будет отрицательным даже при железобетонной картине коклюша
https://www.cdc.gov/pertussis/clinical/diagnostic-testing/diagnosis-confirmation.html

Вторым по "правильности" ответом, полагаю, следует считать рентгенограмму легких. Многие статьи по хроническому кашлю рекомендуют рассмотреть необходимость снимка. Но при таком небеспокоящем ребенка кашле, без симптомов тревоги, при очевидной ГЭРБ - я посчитал пока преждевременным любое дообследование.

PS Если кто захочет почитать про лечение ГЭРБ подробнее, можно почитать о последнем гайде у блогеров коротко:
http://konobeitsev-md.ru/novejshij-gajd-po-gjerb-u-detej-1/
http://konobeitsev-md.ru/novejshij-gajd-po-gjerb-u-detej-2/
https://www.gastroscan.ru/literature/authors/10738
Или сам гайд в оригинале, подробно:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5958910/

Этот гайд, кстати, тоже против пробной терапии хронического кашля у детей, цитата:

7) PPI use as a diagnostic test for extraesophageal symptoms 

No data conclusively support the use of PPIs in the diagnosis of extraesophageal symptoms in the pediatric literature.(92, 93) Because of the heterogeneous nature of extraesophageal symptoms, patient selection and the assessment of clinical improvement in these symptoms, which may have a multitude of causes, are difficult. In pediatrics, only one randomized, blinded placebo controlled study by Holbrook et al. addresses the use of PPIs in the treatment of asthma.(93) While this was powered as a 24 week treatment trial, interval analyses at earlier time points (1 or 2 months) after starting therapy show no symptomatic improvement suggesting that even short trials (i.e. diagnostic trials) are not beneficial. In the infant population, one 2 week RCT of lansoprazole was powered to assess improvement in GERD symptoms but as secondary outcomes, Orenstein et al assessed changes in the extraesophageal symptoms of coughing, wheezing and hoarseness. The authors found no benefit of lansoprazole compared with placebo for extraesophageal symptoms, but again this study was not powered for these outcomes. Based on these two RCTS, insufficient evidence exists to support a short trial of PPIs as a diagnostic test for extraesophageal reflux symptoms. Finally, a recent Cochrane review failed to show a benefit of PPIs for cough in children.(94)
Читать полностью
Итак, ответ на вчерашнюю загадку про хронический кашель у семилетки с признаками ГЭР.
https://vk.com/wall-141911698_2501
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2808773505847136&id=100001435419817

Вообще, для полного погружения и реалистичности, ответ на эту задачу следует дать через 2-4 недели, причём ответ, несмотря на обещание, и вовсе не гарантирован (пациенты нередко не приходят на назначенный второй визит), нередко экстравагантен и нелогичен, но чаще всего - в двух случаях из трех, он так и остается неясен. Это я для пациентов пишу, коллеги итак это знают - хронический кашель это одна из самых частых и трудных задач для педиатра, как в плане диагностики, так и в плане коммуникации с семьёй, раздраженной затяжным течением болезни и отсутствием быстрых/ощутимых эффектов лечения.

... Не скажу "правильный" ответ (как я могу быть уверен в правильности?), скажу ответ, "который я загадал": это вариант 2, пробная терапия ингибитором протонной помпы.

Случай реальный, свежий, с моего приема. Я не указал (чтобы не упрощать интригу), что при дальнейшем расспросе у мальчика была выявлена еще и руминация, не частая (раз в несколько дней) но вполне очевидная.
https://vk.com/wall-141911698_954
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1718243538233477&id=100001435419817

Я назначил коррекцию диеты и ИПП на месяц, попробовал объяснить ребенку как важно отвыкать от привычки руминировать, пригласил их через месяц, или если появятся красные флаги то раньше; будем смотреть.

В комментах к этому посту в моем фейсбуке (куда иногда заглядывают сильные врачи) много коллег угадали мой ответ легко, и пара из них уже высказались против этого варианта. Поэтому мне нужно его пояснить. Пронумерую тезисы, чтобы легче было потом критиковать:

1) Мнение о том, что ГЭРБ (с кислотным, или даже некислотным рефлюксом) может вызывать хронический кашель - не общепризнано, но весьма популярно. С основными "за и против" можно ознакомиться в этой краткой ЧаВошке:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3740808/

2) Да, Кохрейновский обзор, категорично опровергающий возможность лечения хронического кашля ингибиторами протонной помпы в целом, особенно у детей, и особенно курсами менее 2 месяцев - это сильный аргумент скептиков
https://www.cochrane.org/CD004823/AIRWAYS_gastro-oesophageal-reflux-treatment-for-prolonged-non-specific-cough-in-children-and-adults

3) Да, в итоге некоторые эксперты перестали рекомендовать такой подход. Например, журнал AAFP высказывается скорее против пробной терапии ГЭРБ, но отмечает меньшую изученность и более размытые границы между нозологиями, ведущими к хроническому кашлю у детей, по сравнению со взрослыми (не в этом ли причина отсутствия эффекта ИПП во многих исследованиях?)
https://www.aafp.org/afp/2017/1101/p575.html#sec-5

4) Однако другие эксперты, весьма уважаемые педиатрами всего мира (которые вряд ли не читали Кохрейновский обзор) продолжают рекомендовать это подход. Например, справочник имедисин https://emedicine.medscape.com/article/1048560-overview

5) а также справочник Uptodate, который в статье Approach to chronic cough in children говорит, дословно, следующее:

5а)  "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), по всей видимости, является необычной причиной хронического кашля у клинически здоровых детей. Тем не менее, у детей с неспецифическим кашлем и наличием других симптомов, наводящих на мысль о ГЭРБ (таких как изжога или срыгивание), целесообразно провести эмпирическую терапию ГЭРБ в течение четырех недель с использованием кислотоподавляющих препаратов, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП) [7]."

5б) И вторая цитата, оттуда же:" Оценка ответа на пробную терапию рекомендуется через две-четыре недели – этот срок является "временем ответа" для большинства лекарств [5,46]. Тем не менее, следует быть осторожным в приписывании этиологии кашля тому или иному диагнозу только на основании пробной терапии. Следует помнить о высокой вероятности эффекта плацебо, или естественного саморазрешения кашля. Поэтому когда кашель проходит, следует предпринять попытку прекращения приема лекарств.
Читать полностью
Ответ, как обычно, через сутки
Какой тест, анализ или ex juvantibus будет ключевым?
Опрос
  • Назальные стероиды на 2 недели
  • Эзомепразол внутрь на 2-4 недели
  • Будесонид ингаляционно на месяц
  • ОАК и с-реактивный белок
  • Рентгенограмма лёгких в двух проекциях
  • ИФА антител к микоплазме
  • Посев из носоглотки на бордетеллу
  • Квантифероновый или T-Spot тест
  • Эозинофильный катионный белок и общий IgE
  • Я не врач, голосую чтобы видеть распределение ответов
3794 голосов
Новая клиническая задачка. Сегодня без редкостей и второго дна, нечастый но рутинный кейс педиатра

На приеме мальчик семи лет, жалобы на кашель почти два месяца без катаральных явлений (насморка, боли в горле и проч), без повышения температуры; другие члены семьи здоровы.

Кашель влажный, ненадсадный, не приступный; пик кашля приходится на утро (по 10-30 кашлевых толчков подряд, кашляет по полчаса), второй пик вечером перед сном (как утром, но раза в три полегче), днем кашель очень редко, по 3-5 кашлевых толчков, ночью кашля мало или нет.

Кашель начался без очевидной причины, параллельно за эти два месяца перенес пару ОРВИ, не тяжелых, кашель становился несколько влажнее и чаще; после стихания других симптомов ОРВИ - не проходил полностью. Сегодня по своей инициативе были у ЛОРа, доктор предположил задний носовой затек, назначил Дезринит на 2 недели в нос.

Других жалоб нет. Самого ребёнка кашель не беспокоит, но мать волнуется "почему так долго, и то чуть легче, то снова усиливается". Аппетит, настроение в норме. На новый год ребёнок объелся жирным, было несколько срыгиваний по 1 столовой ложке, около 10 раз за три часа, бегал сплевывать, потом прошло. Изжогу, частые отрыжки воздухом отрицает. Личный аллергологический анамнез не отягощен, в семейном анамнезе есть поллиноз и астма у бабушки, дебют после 40 лет.

Полный физикальный осмотр ничего не дал, в зеве, в легких, в животе, ушах, на коже и тд - все в норме.

Вопрос: какое обследование будет ключевым в данном случае (один вариант ответа)?
Читать полностью