Когда отменять препараты поддержки после переноса эмбрионов?
Сначала поделим ситуации на 2:
(1) Перенос в естественном/стимулированном цикле (Желтое тело есть)
(2) Перенос на ЗГТ (Желтого тела нет)
Для правильного понимания ситуации расскажу о том, зачем поддержка нужна:
(1) Желтое тело выделяет эстрогены и прогестерон, для наступления и поддержки беременности
Для поддержки желтого тела гипофиз (железа в мозге) выделяет лютеинизирующий гормон (ЛГ) - без него желтое тело уменьшается и исчезает
В случае стимуляции высокие уровни гормонов действуют на гипофиз, ломается выработка ЛГ, снижается уровень прогестерона - нужна поддержка
В случае естественного цикла нужна поддержка и открытие окна имплантации для более стабильного плато прогестерона (Есть состояния, при которых пульсация ЛГ так же нарушена) и есть работы (ссылка), которые показывают, что частота наступления беременности при этом увеличивается
(2) На ЗГТ - очевидно, что прогестерона и эстрогена нет вообще, кроме как извне.
Есть еще один важный нюанс - ХГЧ по своей структуре очень похож на ЛГ, это почти братья близнецы (Только ХГЧ сильно толще, питался фастфудом всю жизнь) и они щекотят один и тот же рецептор желтого тела. В начале желтое тело стимулируется ЛГ, далее желтое тело стимулируется ХГЧ.
Далее расскажу про лютео-плацентарный сдвиг
Лютео-плацентарный сдвиг - момент, когда плацента может самостоятельно поддерживать адекватную продукцию E2 и Р для поддержания беременности, примерно на 7-8 неделе беременности. Доказательство: удаление желтого тела после 8 недель все равно приведет к нормальной беременности
Теперь про отмену
Нет единого мнения относительно оптимальной продолжительности поддержки лютеиновой фазы в свежих циклах ЭКО. Некоторые врачи прекращают поддержку в день положительного теста на беременность, но большинство врачей продолжают его прием до 8 недели беременности и более
Было исследование, которое показало, что между ранней отменой прогестерона и поздней отменой - разницы нет (ссылка один и два), однако у исследования есть критика - хорошо отобранные женщины с благоприятным прогнозом и у исследований недостаточная выборка, чтобы обнаружить небольшие различия в частоте живорождений. Встает философский вопрос - одно дополнительное рождение это повод, чтобы продолжать поддержку всем подряд?
У подхода ранней отмены поддержки есть логика - ХГЧ вырабатывается и желтое тело стало нормально функционировать, значит в дополнительном прогестероне нет смысла.
Про перенос в естественном цикле - логика та же, открыли окно имплантации, беременность наступила, ХГЧ стимулирует желтое тело - можно отменять. И критика та же - если это даст нам +1 роды (о чем мы наверняка не знаем), то почему бы не продолжить?
Итог: Учитывая физиологию действия ХГЧ на желтое тело и наличие лютео-плацентарного сдвига – отменять поддержку нужно на сроке от 5 до 8 недель беременности.
Отмена препаратов на ЗГТ:
На данный момент нет исследований об отмене препаратов поддержки на ЗГТ.
Классически:
- Эстрогены отменяются в сроке 8 недель
- Прогестерон отменяется в сроке 10 недель
Препараты следует отменять только после лютео-плацентарного сдвига. (Иначе нужных гормонов в организме женщины просто не будет)
Большое всемирное исследование, в котором врачи делились сроками отмены препаратов у своих пациентов (Разослали тысячи анкет, но ответили конечно мало):
- 6% врачей (9 из 148) продолжали прием прогестерона до тех пор, пока беременность не была подтверждена положительным ХГЧ, и после этого прекратили прием.
- 7% врачей (10/148) прекратили введение прогестерона после выявления сердцебиения плода
- 22% врачей (33/148) продолжали поддержку до 7–8 недель
- 13% врачей (19/148) до 10 недель
- 52% врачей (77/148) прекратили прием препаратов только после 12 недель беременности (Кто-то еще думает, что у нас ребята отсталые? Это просвещённая Европа и штаты!)
Сначала поделим ситуации на 2:
(1) Перенос в естественном/стимулированном цикле (Желтое тело есть)
(2) Перенос на ЗГТ (Желтого тела нет)
Для правильного понимания ситуации расскажу о том, зачем поддержка нужна:
(1) Желтое тело выделяет эстрогены и прогестерон, для наступления и поддержки беременности
Для поддержки желтого тела гипофиз (железа в мозге) выделяет лютеинизирующий гормон (ЛГ) - без него желтое тело уменьшается и исчезает
В случае стимуляции высокие уровни гормонов действуют на гипофиз, ломается выработка ЛГ, снижается уровень прогестерона - нужна поддержка
В случае естественного цикла нужна поддержка и открытие окна имплантации для более стабильного плато прогестерона (Есть состояния, при которых пульсация ЛГ так же нарушена) и есть работы (ссылка), которые показывают, что частота наступления беременности при этом увеличивается
(2) На ЗГТ - очевидно, что прогестерона и эстрогена нет вообще, кроме как извне.
Есть еще один важный нюанс - ХГЧ по своей структуре очень похож на ЛГ, это почти братья близнецы (Только ХГЧ сильно толще, питался фастфудом всю жизнь) и они щекотят один и тот же рецептор желтого тела. В начале желтое тело стимулируется ЛГ, далее желтое тело стимулируется ХГЧ.
Далее расскажу про лютео-плацентарный сдвиг
Лютео-плацентарный сдвиг - момент, когда плацента может самостоятельно поддерживать адекватную продукцию E2 и Р для поддержания беременности, примерно на 7-8 неделе беременности. Доказательство: удаление желтого тела после 8 недель все равно приведет к нормальной беременности
Теперь про отмену
Нет единого мнения относительно оптимальной продолжительности поддержки лютеиновой фазы в свежих циклах ЭКО. Некоторые врачи прекращают поддержку в день положительного теста на беременность, но большинство врачей продолжают его прием до 8 недели беременности и более
Было исследование, которое показало, что между ранней отменой прогестерона и поздней отменой - разницы нет (ссылка один и два), однако у исследования есть критика - хорошо отобранные женщины с благоприятным прогнозом и у исследований недостаточная выборка, чтобы обнаружить небольшие различия в частоте живорождений. Встает философский вопрос - одно дополнительное рождение это повод, чтобы продолжать поддержку всем подряд?
У подхода ранней отмены поддержки есть логика - ХГЧ вырабатывается и желтое тело стало нормально функционировать, значит в дополнительном прогестероне нет смысла.
Про перенос в естественном цикле - логика та же, открыли окно имплантации, беременность наступила, ХГЧ стимулирует желтое тело - можно отменять. И критика та же - если это даст нам +1 роды (о чем мы наверняка не знаем), то почему бы не продолжить?
Итог: Учитывая физиологию действия ХГЧ на желтое тело и наличие лютео-плацентарного сдвига – отменять поддержку нужно на сроке от 5 до 8 недель беременности.
Отмена препаратов на ЗГТ:
На данный момент нет исследований об отмене препаратов поддержки на ЗГТ.
Классически:
- Эстрогены отменяются в сроке 8 недель
- Прогестерон отменяется в сроке 10 недель
Препараты следует отменять только после лютео-плацентарного сдвига. (Иначе нужных гормонов в организме женщины просто не будет)
Большое всемирное исследование, в котором врачи делились сроками отмены препаратов у своих пациентов (Разослали тысячи анкет, но ответили конечно мало):
- 6% врачей (9 из 148) продолжали прием прогестерона до тех пор, пока беременность не была подтверждена положительным ХГЧ, и после этого прекратили прием.
- 7% врачей (10/148) прекратили введение прогестерона после выявления сердцебиения плода
- 22% врачей (33/148) продолжали поддержку до 7–8 недель
- 13% врачей (19/148) до 10 недель
- 52% врачей (77/148) прекратили прием препаратов только после 12 недель беременности (Кто-то еще думает, что у нас ребята отсталые? Это просвещённая Европа и штаты!)