Большая книга Бо-Бо

Детское ожирение выросло в четыре раза.

С 1990 года распространенность избыточного веса среди детей и подростков 5–19 лет увеличилась с 2% до 8%, сообщили в ВОЗ.

В 2024 году ожирением страдали 70 млн детей в возрасте от 5 до 9 лет и 100 млн подростков в возрасте от 10 до 19 лет.

Без решительных мер к 2030 году число людей с лишним весом в мире может удвоиться, предупредила ВОЗ.

Клинические рекомендации по аутизму снова будут переписывать

История, которая последние месяцы активно обсуждалась среди врачей, специалистов по помощи детям с РАС и родителей, наконец получила промежуточный финал.

10 сентября Научно-практический совет Минздрава России рассмотрел два проекта клинических рекомендаций по расстройствам аутистического спектра. И не выбрал ни один из них.

Оба проекта отправлены на доработку, а вместо этого предложено создать новую рабочую группу с участием представителей Российского общества психиатров, Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику и Союза педиатров России. То есть речь теперь идёт не о выборе «чьих рекомендаций придерживаться», а о создании третьего, единого документа.

Почему вообще вокруг клинических рекомендаций возник такой спор?

Потому что это не просто документ для врачей. Клинические рекомендации определяют, как диагностировать РАС, какие методы помощи считать обоснованными, когда использовать лекарства и какие вмешательства предлагать ребёнку и его семье.

Например, в одном из проектов РОП первоначально предлагалось назначать рисперидон детям с РАС в дозировках до 15 мг в сутки, а галоперидол использовать уже с двух лет. Именно эти положения вызвали серьёзную критику со стороны специалистов и родителей. В последующих версиях проекта некоторые спорные позиции были изменены.

Но лекарственная терапия вообще не является основным лечением самого аутизма.

В действующих клинических рекомендациях прямо указано, что на сегодняшний день нет препарата, который доказанно воздействовал бы на основные симптомы РАС. Лекарства используются прежде всего тогда, когда у ребёнка есть сопутствующие проблемы, например выраженная раздражительность, агрессия, самоповреждающее поведение, тревога, депрессия или нарушения сна.
И здесь особенно хорошо видно, почему качество доказательств имеет значение.

В действующих рекомендациях 2024 года мелатонин имеет уровень убедительности рекомендаций A и высокий уровень достоверности доказательств для помощи детям с РАС при нарушениях сна. Там же с высокой степенью убедительности рекомендованы некоторые поведенческие и развивающие вмешательства, в том числе раннее интенсивное поведенческое вмешательство, программы на основе прикладного анализа поведения, PECS для детей с низким уровнем функциональной речи и обучение родителей работе с нежелательным поведением.

Поэтому фраза «АВА работает» или «АВА не работает» сама по себе даже слишком упрощённая. Под этим названием скрывается целая группа разных вмешательств. И современные рекомендации оценивают конкретные программы и методы по их доказательной базе, а не просто ставят на них ярлык «АВА».

То же самое с диагностикой.

ADOS-2 действительно включён в действующие российские рекомендации и рекомендован как часть комплексной диагностики уже с 12 месяцев. Но это не означает, что существует один волшебный тест, который самостоятельно ставит диагноз аутизма. Диагноз остаётся клиническим и устанавливается врачом-психиатром с учётом истории развития и всей клинической картины.



Хорошие клинические рекомендации не должны быть компромиссом в стиле «одним специалистам дадим это, другим оставим то». Их задача гораздо прозаичнее и одновременно сложнее: собрать лучшие доступные научные данные, оценить эффективность и безопасность методов и перевести всё это в понятный алгоритм помощи конкретному ребёнку.

Очень хочется, чтобы новый документ получился именно таким.

Потому что за спором профессиональных сообществ стоят не абстрактные пункты документа, а вполне конкретные дети и семьи, которые имеют право получать помощь, основанную на современных научных данных, а не на том, какая профессиональная группа в итоге окажется убедительнее.

Хочу поделиться с вами небольшой новостью.

Я начинаю вести прием в Медис в качестве врача-психотерапевта стажёра.

Это новое для меня направление, хотя медицина и работа с людьми уже давно стали большой частью моей жизни. Сейчас я продолжаю обучение по психотерапии и буду принимать пациентов под супервизией.

На приеме мы можем разбирать тревогу, последствия стресса, эмоциональные трудности, проблемы адаптации, нарушения сна и другие ситуации, когда психологическое состояние начинает заметно влиять на жизнь.

При необходимости в работе может использоваться и медикаментозная терапия. Если ситуация требует помощи другого специалиста или другого формата лечения, мы это тоже обсудим.

Для меня важно, чтобы это был не просто разговор «о проблемах», а медицинская помощь, основанная на современных представлениях о психическом здоровье.

И, конечно, я по-прежнему остаюсь педиатром и продолжаю вести прием детей.

Если вы давно хотели обратиться за помощью с психологическим состоянием, но не знали, с чего начать, можно начать с первой встречи. На ней мы подробно разберем вашу ситуацию и вместе определим дальнейший план.

Лучше записываться именно по телефону и говорить администраторам, что нужна именно психотерапия, потому что прием длится не 30 минут (педиатрический), а 60 минут.

Глава Минздрава Михаил Мурашко на форуме «Мать и дитя» рассказал, бесплатная вакцинация девочек 12–13 лет от ВПЧ может начаться уже во второй половине 2027 года.

Препарат — первая отечественная вакцина «Цегардекс» от «Нанолек» — уже в гражданском обороте. Первая партия в 30 тысяч доз поступила в конце сентября, а до конца года обещают выпустить до 600 тысяч.

Прививать планируют девочек 12–13 лет. Академик Лейла Намазова-Баранова пояснила: это оптимальный возраст, пока не было контакта с вирусом. Подготовка начнётся в 2027-м, сама вакцинация — во второй половине года.

ВПЧ — это вирусы, которые могут вызывать рак шейки матки и другие заболевания. Вакцинация — ключевой способ профилактики. В развитых странах прививают и мальчиков: это защищает будущих женщин от рака шейки матки, а мужчин — от редких форм рака.

очень многие знакомые мамы и мамы на приемах у меня спрашивали: "Ну почему нет бесплатной вакцины от ВПЧ?"

я им отвечала, что российский аналог вакцины уже есть, скорее всего, скоро это произойдет и вот новость:

Самый частый вопрос по неврологии после «Ребёнок не говорит, что делать?» звучит так:

«В садике логопед поставил дизартрию и направил к неврологу. Это что-то серьёзное?»

❓Что такое дизартрия

Это нарушение работы мышц, которые обеспечивают речь.

Язык, губы, мягкое нёбо, голосовые связки получают нервные импульсы неправильно. Из-за этого страдает не понимание речи, не интеллект и не словарный запас, а именно исполнение. Ребёнок знает слово, хочет его сказать, пытается, а звучит нечётко.

Дизартрия это про иннервацию. Про связь мышцы с нервной системой.

Если ребёнок совсем не говорит, при этом глотает нормально, не поперхивается, нет слюнотечения и слабости мышц лица, это не похоже на классическую дизартрию. В такой ситуации нужно искать другие причины.

Когда действительно стоит думать о дизартрии

➖Речь смазанная, однообразная, монотонная.
➖Есть проблемы с жеванием или глотанием.
➖Слюнотечение.
➖Язык малоподвижен или чрезмерно напряжён.
➖Есть неврологический диагноз или неврологические симптомы.

За диагнозом «дизартрия» всегда стоит причина. Это симптом, а не самостоятельная болезнь.

Причины могут быть разные

➖Детский церебральный паралич.
➖Синдром Ворстера Дроута.
➖Поражение мозжечка.
➖Экстрапирамидные расстройства, гиперкинезы.
➖Нервно мышечные заболевания, например миастения или спинальная мышечная атрофия.
➖Демиелинизирующие процессы.
➖Опухоли, травмы.
➖Нейродегенеративные заболевания.
➖Генетические синдромы.

Иногда причина заложена во внутриутробном периоде. Часто это последствия гипоксии, инфекций, перинатального поражения центральной нервной системы.

Если неврологической причины нет

Иннервация сохранена.
Мышцы работают.
Речь нечёткая.

В первую очередь проверяется слух. Консультация сурдолога обязательна.

При нормальном слухе и отсутствии неврологической патологии речь чаще всего идёт о дислалии. Это нарушение звукопроизношения без поражения нервной системы. Совершенно другая история.

❓Почему логопеды часто направляют к неврологу

Потому что разграничить дизартрию и дислалию может только врач.
Нужно исключить неврологическое заболевание.
Это не задача логопеда.

Нормы понятности речи

➖В три года незнакомый человек понимает примерно половину речи ребёнка.
➖В четыре года речь должна быть практически полностью понятной.

❗️Ошибки в звуках в раннем возрасте естественны. Важна динамика. Речь должна становиться яснее с течением времени.

Формы дизартрии

➖Бульбарная. Поражение черепных нервов или ствола мозга. Сниженный тонус, вялая речь.

➖Псевдобульбарная. Поражение корково ядерных путей. Спастичность, напряжённость.

➖Атаксическая. Поражение мозжечка. Речь скандированная, отрывистая.

➖Гиперкинетическая или гипокинетическая. Поражение подкорковых структур. Ритм нарушен, могут быть лишние движения.

➖Корковая. Нарушение сложных артикуляционных последовательностей.

В диагнозе всегда указывается основное заболевание. Дизартрия описывает, как проявляется проблема.

❓Как ставится диагноз

➖Оценивается высота и сила голоса.
➖Скорость и разборчивость речи.
➖Движения языка и губ.
➖Способность удерживать воздух во рту.
➖Жевательная сила.
➖Глотание жидкой и твёрдой пищи.
➖Неврологический статус в целом.

Важно понять, было ли нарушение всегда или появилось внезапно. Внезапное ухудшение требует срочного поиска причины.

Степень выраженности бывает разной

От анартрии, когда речь практически отсутствует, до стёртой формы, при которой ребёнка понимают, речь просто звучит нечётко.

❓Будут ли последствия

Часто да.

Дизартрия нередко сопровождается нарушением глотания.
Некоторые причины могут прогрессировать.

Нечёткая речь осложняет общение. Ребёнку приходится прилагать усилия, чтобы его понимали. Это влияет на самооценку, тревожность, школьную адаптацию.

Игнорирование проблемы не помогает.

Что важно родителям

Не пугаться слова.

Не соглашаться на диагноз без объяснения причины.

Обязательно пройти неврологическую оценку.

При подтверждённой дизартрии работать в команде с логопедом и неврологом.