Репост из: Errare humanum est
📚 Таймкоды и источники к выпуску подкаста
00:00 - 03:30 Интро: мой путь к изучению когнитивных искажений и ошибок мышления в медицине.
03:30 - 07:09 - Говорим про ошибки в целом и их классификацию по Джеймсу Ризону — подробнее об этом я писал в Что такое ошибка? и Примеры для понимания ошибок по Ризону
07:10 - 10:15 - Разбираем понятие неблагоприятного / нежелательного события (adverse event), о чём я писал отдельно здесь Про Неблагоприятное/Нежелательно событие (adverse event), так же упоминаю про исследование APRICOT.
10:15 - 12:14 Начинаю разговор про когнитивные искажения в клиническом мышлении.
12:15 - 14: 34 Говорю про Anchoring bias — подробнее об этом искажении писал в этом посте Anchoring Bias. Очень хотел привести клинический кейс про пациента, который потерял возможность быстро принимать решения, но, увы, подходящего примера так и не нашёл 😭.
14:35 - 15:55 Обсуждаем Overconfidence Bias, Когнитивные искажения в хирургии, самоуверенность у анестезиологов.
15:56 - 17:55 Переходим к эвристике доступности — я разбирал её подробно в двух частях: Эвристика доступности (Ч1) и Эвристика доступности (Ч2)
17:56 - 20:10 Говорим про confirmation bias, упоминая исследование Debunking in a world of tribes
20:10 - 23:35 Обсуждаем Эффект авторитета
23:36 - 37::33 Подробно беседуем про модель Швейцарского сыра, включая её схематическое изображение этой модели, когнитивную помощь и сложности внедрения изменений для безопасности. Здесь я, к сожалению, забыл упомянуть важный концепт Just culture., который принципиально важен при рассмотрении виновности врача Говоря о роли заведующего и руководства, важно понимать, что в современной культуре безопасности ключевую роль играют не только контролирующие и надзорные функции.
Всё большее значение приобретают так называемые чемпионы безопасности — люди внутри команды, которые становятся проводниками знаний, практик и ценностей безопасности на местах, помогая внедрять изменения не через контроль, а через вовлечение, поддержку и личный пример. Упоминаем To Err is Human: Building a Safer Health System
37:33 - 46:13 Говорим про дебрифинг: про BICEPS, Про множество стратегии дебрифинга можно почитать тут. Так же очень советую ознакомиться с моим постом про синдром выгорания,
а про корневой анализ причин тут.
46:14 - 50:35 Разбираем мифы и мономиф Джозефа Кэмпбелла. В качестве иллюстрации привожу цитату Насима Талеба из книги «Чёрный лебедь»:
Когда говорил про pocketbook, имел в виду именно такой формат.
50:36 - 53:22 Обсуждаем трагедию Therac-25, которую я подробно разбирал в цикле постов:
Неисправность 54 (часть 1)
Неисправность 54 (часть 2) предшествующие случаи
Неисправность 54 (часть 3) Fritz Hager
Неисправность 54 (часть 3) Конец Therac - 25
Отдельно про Human-Dependable System
53:23 - 01: 01:30 — говорил про Систему 1, но называл её Системой 2. Подробный разбор тут
01:01:32 - 01:03: 00 Итоговый разбор ТДП у ребёнка можно прочитать тут.
01:03:00 - 01:05:47 Завершение выпуска.
00:00 - 03:30 Интро: мой путь к изучению когнитивных искажений и ошибок мышления в медицине.
03:30 - 07:09 - Говорим про ошибки в целом и их классификацию по Джеймсу Ризону — подробнее об этом я писал в Что такое ошибка? и Примеры для понимания ошибок по Ризону
07:10 - 10:15 - Разбираем понятие неблагоприятного / нежелательного события (adverse event), о чём я писал отдельно здесь Про Неблагоприятное/Нежелательно событие (adverse event), так же упоминаю про исследование APRICOT.
10:15 - 12:14 Начинаю разговор про когнитивные искажения в клиническом мышлении.
12:15 - 14: 34 Говорю про Anchoring bias — подробнее об этом искажении писал в этом посте Anchoring Bias. Очень хотел привести клинический кейс про пациента, который потерял возможность быстро принимать решения, но, увы, подходящего примера так и не нашёл 😭.
14:35 - 15:55 Обсуждаем Overconfidence Bias, Когнитивные искажения в хирургии, самоуверенность у анестезиологов.
15:56 - 17:55 Переходим к эвристике доступности — я разбирал её подробно в двух частях: Эвристика доступности (Ч1) и Эвристика доступности (Ч2)
17:56 - 20:10 Говорим про confirmation bias, упоминая исследование Debunking in a world of tribes
20:10 - 23:35 Обсуждаем Эффект авторитета
23:36 - 37::33 Подробно беседуем про модель Швейцарского сыра, включая её схематическое изображение этой модели, когнитивную помощь и сложности внедрения изменений для безопасности. Здесь я, к сожалению, забыл упомянуть важный концепт Just culture., который принципиально важен при рассмотрении виновности врача Говоря о роли заведующего и руководства, важно понимать, что в современной культуре безопасности ключевую роль играют не только контролирующие и надзорные функции.
Всё большее значение приобретают так называемые чемпионы безопасности — люди внутри команды, которые становятся проводниками знаний, практик и ценностей безопасности на местах, помогая внедрять изменения не через контроль, а через вовлечение, поддержку и личный пример. Упоминаем To Err is Human: Building a Safer Health System
37:33 - 46:13 Говорим про дебрифинг: про BICEPS, Про множество стратегии дебрифинга можно почитать тут. Так же очень советую ознакомиться с моим постом про синдром выгорания,
а про корневой анализ причин тут.
46:14 - 50:35 Разбираем мифы и мономиф Джозефа Кэмпбелла. В качестве иллюстрации привожу цитату Насима Талеба из книги «Чёрный лебедь»:
«Нам нравятся истории, мы любим обобщать и упрощать — то есть стремимся уменьшить сложность происходящего. Первая из проблем человеческой природы, которую я разбираю в этой части, — это то, что я называю ошибкой нарратива. Эта ошибка связана с нашей склонностью к избыточной интерпретации и предпочтением сжатых историй перед "сырой правдой".»
Когда говорил про pocketbook, имел в виду именно такой формат.
50:36 - 53:22 Обсуждаем трагедию Therac-25, которую я подробно разбирал в цикле постов:
Неисправность 54 (часть 1)
Неисправность 54 (часть 2) предшествующие случаи
Неисправность 54 (часть 3) Fritz Hager
Неисправность 54 (часть 3) Конец Therac - 25
Отдельно про Human-Dependable System
53:23 - 01: 01:30 — говорил про Систему 1, но называл её Системой 2. Подробный разбор тут
01:01:32 - 01:03: 00 Итоговый разбор ТДП у ребёнка можно прочитать тут.
01:03:00 - 01:05:47 Завершение выпуска.