Часть 1.
Обязательное применение Аспирина (АСК).
Да, вопреки мифам, Аспирин (он же Ацетилсалициловая кислота, ТромбоАсс, Кардиомагнил и тд., не показан рутинно всем пациентам старше 40 лет). Подробнее🔽
В кардиологии существует два понятия: первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Разница между ними проста:
🚩 Первичная профилактика = у пациента НЕТ установленного ССЗ, и наша цель - предотвратить его появление (например, первый инфаркт или инсульт).
🚩 Вторичная профилактика = заболевание УЖЕ ЕСТЬ (был инфаркт, инсульт или диагностированы значимые стенозы коронарных, брахиоцефальных (шейных) артерий или артерий нижних конечностей), и наша задача - защитить пациента от повторной катастрофы.
В этом посте подробно разберем ситуации вторичной профилактики, то есть когда заболевание уже есть и прием АСК является обязательным.
1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
🤩хронический коронарный синдром:
Все пациенты с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий или перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) должны ежедневно принимать либо АСК (75–100 мг/сут), либо Клопидогрел (75 мг/сут).
🤩острый коронарный синдром (ОКС / подозрение на инфаркт):
При первых симптомах ОКС пациент должен как можно быстрее разжевать «насыщающую» дозу Аспирина 150–300 мг.
💡
🤩после стентирования (ЧКВ):
Для предотвращения тромбоза стента, пациент должен принимать ДАТТ (двойную антитромбоцитарную терапию): АСК 75–100 мг/сут + второй препарат (Клопидогрел, Прасугрел или Тикагрелор).
По длительности:
Если стент установлен во время острого состояния (ОКС/инфаркта) - длительность ДАТТ 12 месяцев.
Если стент установлен в плановом порядке - длительность ДАТТ обычно 6 месяцев.
• После окончания этого срока пациент переходит на пожизненный прием только АСК.
🤩после аортокоронарного шунтирования (АКШ):
Пожизненный прием АСК 75–100 мг/сут начинается в первые 24 часа после операции.
2. Атеросклеротические бляшки в сосудах шеи (Стеноз брахиоцефальных артерий - БЦА)
Брахиоцефальные артерии (БЦА) несут кровь к головному мозгу. Тактика приема АСК здесь зависит от того, были ли у пациента симптомы нарушения мозгового кровообращения:
➡️ симптомный пациент (была угроза инсульта):
Если у человека в течение последних 6 месяцев были транзиторная ишемическая атака (ТИА) или ишемический инсульт в бассейне БЦА, Аспирин (75–100 мг/сут) обязателен при любом проценте стеноза артерий шеи (даже если бляшка незначительная).
В первые сутки ишемического инсульта/ТИА (только после КТ) назначается АСК 160–325 мг/сут (если проводился тромболизис, то не ранее, чем через 24 часа после КТ-контроля отсутствия кровоизлияния).
В первые 21–90 дней после инсульта/ТИА неврологи часто назначают ДАТТ (АСК + Клопидогрел), а затем переводят на пожизненную монотерапию АСК.
➡️ бессимптомный пациент (бляшка в БЦА - случайная находка на УЗИ/КТ):
🤩стеноз БЦА 50% и более: АСК 75–100 мг/сут рекомендован для снижения риска инсульта.
🤩стеноз БЦА < 50% (малые бляшки): рутинное назначение АСК не рекомендуется.
💡
❗️При небольших бляшках (20–49%) статины и целевой уровень холестерина гораздо важнее Аспирина!
3. Заболевания периферических артерий
Симптомный атеросклероз артерий нижних конечностей (когда при ходьбе появляются боль, онемение или слабость в мышцах ног - перемежающаяся хромота): показан пожизненный прием АСК 75–100 мг/сут.
После операций на сосудах ног (шунтирование, баллонная ангиопластика) часто назначают комбинацию: АСК 100 мг + низкая доза антикоагулянта Ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день (на основании исследования COMPASS)
Обязательное применение Аспирина (АСК).
Да, вопреки мифам, Аспирин (он же Ацетилсалициловая кислота, ТромбоАсс, Кардиомагнил и тд., не показан рутинно всем пациентам старше 40 лет). Подробнее🔽
В кардиологии существует два понятия: первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Разница между ними проста:
🚩 Первичная профилактика = у пациента НЕТ установленного ССЗ, и наша цель - предотвратить его появление (например, первый инфаркт или инсульт).
🚩 Вторичная профилактика = заболевание УЖЕ ЕСТЬ (был инфаркт, инсульт или диагностированы значимые стенозы коронарных, брахиоцефальных (шейных) артерий или артерий нижних конечностей), и наша задача - защитить пациента от повторной катастрофы.
В этом посте подробно разберем ситуации вторичной профилактики, то есть когда заболевание уже есть и прием АСК является обязательным.
1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
🤩хронический коронарный синдром:
Все пациенты с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий или перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) должны ежедневно принимать либо АСК (75–100 мг/сут), либо Клопидогрел (75 мг/сут).
🤩острый коронарный синдром (ОКС / подозрение на инфаркт):
При первых симптомах ОКС пациент должен как можно быстрее разжевать «насыщающую» дозу Аспирина 150–300 мг.
💡
Даже если пациент уже принимает АСК ежедневно, при подозрении на ИМ нужно дать дополнительную дозу для максимально быстрого и полного эффекта.
🤩после стентирования (ЧКВ):
Для предотвращения тромбоза стента, пациент должен принимать ДАТТ (двойную антитромбоцитарную терапию): АСК 75–100 мг/сут + второй препарат (Клопидогрел, Прасугрел или Тикагрелор).
По длительности:
Если стент установлен во время острого состояния (ОКС/инфаркта) - длительность ДАТТ 12 месяцев.
Если стент установлен в плановом порядке - длительность ДАТТ обычно 6 месяцев.
• После окончания этого срока пациент переходит на пожизненный прием только АСК.
🤩после аортокоронарного шунтирования (АКШ):
Пожизненный прием АСК 75–100 мг/сут начинается в первые 24 часа после операции.
2. Атеросклеротические бляшки в сосудах шеи (Стеноз брахиоцефальных артерий - БЦА)
Брахиоцефальные артерии (БЦА) несут кровь к головному мозгу. Тактика приема АСК здесь зависит от того, были ли у пациента симптомы нарушения мозгового кровообращения:
➡️ симптомный пациент (была угроза инсульта):
Если у человека в течение последних 6 месяцев были транзиторная ишемическая атака (ТИА) или ишемический инсульт в бассейне БЦА, Аспирин (75–100 мг/сут) обязателен при любом проценте стеноза артерий шеи (даже если бляшка незначительная).
В первые сутки ишемического инсульта/ТИА (только после КТ) назначается АСК 160–325 мг/сут (если проводился тромболизис, то не ранее, чем через 24 часа после КТ-контроля отсутствия кровоизлияния).
В первые 21–90 дней после инсульта/ТИА неврологи часто назначают ДАТТ (АСК + Клопидогрел), а затем переводят на пожизненную монотерапию АСК.
➡️ бессимптомный пациент (бляшка в БЦА - случайная находка на УЗИ/КТ):
🤩стеноз БЦА 50% и более: АСК 75–100 мг/сут рекомендован для снижения риска инсульта.
🤩стеноз БЦА < 50% (малые бляшки): рутинное назначение АСК не рекомендуется.
💡
Исключение: если бляшка «опасная» по данным УЗИ (изъязвленная, гетерогенная, с липидным ядром) или у пациента имеется экстремально высокий общий сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE2.
❗️При небольших бляшках (20–49%) статины и целевой уровень холестерина гораздо важнее Аспирина!
3. Заболевания периферических артерий
Симптомный атеросклероз артерий нижних конечностей (когда при ходьбе появляются боль, онемение или слабость в мышцах ног - перемежающаяся хромота): показан пожизненный прием АСК 75–100 мг/сут.
После операций на сосудах ног (шунтирование, баллонная ангиопластика) часто назначают комбинацию: АСК 100 мг + низкая доза антикоагулянта Ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день (на основании исследования COMPASS)