Мне только спросить 🧘‍♀️

«Можете сделать рекламу нашей поликлиники?»

🤩

Такое сообщение пришло мне на прошлой неделе…

Предлагаю сделать по-честному:
расскажите в комментариях про свои поликлиники и что вам нравится в них как сотрудникам.
(условия работы, коллектив, график - что угодно, ради чего вы готовы позвать к себе коллегу)

Можно просто указать город, район, без номера поликлиники. Кому понравится - напишут вам в личные сообщения.

Вдруг кто-то найдёт себе хорошее место, а вы - коллегу 🫂

Мы так похожи. Почему ты выбираешь его? 🤩

Все равны, но есть равнее, это 2-ая часть поста про различия препаратов одной группы.

🤩Диуретики и антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Фуросемид
- удобен при декомпенсации ХСН с выраженным застоем. При в/в введении быстро вызывает диурез

Индапамид
- исследование HYVET: терапия на основе индапамида с ИАПФ снижала общую смертность на 21% у пациентов ≥80 лет. Оставим в голове: интересен при АГ у пациентов старшего возраста.

Хлорталидон
- сохраняет антигипертензивный эффект даже при ХБП 4 стадии (под контролем креатинина и электролитов)

Спиронолактон
- исследование RALES: при ХСНнФВ снижал общую смертность на 30%, то есть улучшал прогноз. Это одно из оснований включения АМКР в квадротерапию ХСНнФВ.
- предпочтителен при резистентной АГ, потому что у пациентов с резистентной АГ часто сохраняется избыточная задержка натрия и воды, связанная с действием альдостерона, даже на фоне трёх препаратов, включая диуретик. Спиронолактон точечно воздействует на этот механизм.

Эплеренон
- более избирательно блокирует минералокортикоидные рецепторы, поэтому реже спиронолактона вызывает гинекомастию и болезненность молочных желёз

Финеренон
- исследование FIDELIO-DKD: у пациентов с СД 2 типа и ХБП с альбуминурией на фоне ИАПФ/БРА Финеренон снижал относительный риск совокупности почечной недостаточности, стойкого снижения СКФ ≥40% или почечной смерти на 18%.
Простыми словами у Финеренона есть уверенная доказательная база при сочетании ХБП и СД 2 типа

🤩Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа - иНГЛТ2

Дапаглифлозин
- в исследовании DAPA-HF снижал риск ухудшения ХСН или сердечно-сосудистой смерти на 26%. Это одно из оснований включения Дапаглифлозина в квадротерапию ХСНнФВ!

Канаглифлозин
- при СД 2 типа + ХБП с альбуминурией → снижал риск совокупности почечных исходов и сердечно-сосудистой смерти на 30% (исследование CREDENCE)

🤩Прямые оральные антикоагулянты - ПОАК

Апиксабан
- имеет наименьшую долю почечного выведения среди ПОАК, поэтому привлекателен у пациентов старшего возраста с ФП и сниженной СКФ.
- в наблюдательных исследованиях реже других ПОАК вызывал ЖКК

🤩Ингибиторы P2Y12-рецепторов

Клопидогрел
- предпочтителен, когда антиагрегант нужно сочетать с пероральным антикоагулянтом. То есть ФП + стентирование + необходимость ПОАК → чаще препарат выбора клопидогрел

Тикагрелор
- обеспечивает более мощное и предсказуемое подавление функции тромбоцитов, чем клопидогрел.
- возможная лекарственная одышка

Интересная тема! Ваши вопросы ⬇️

«Как ты стала блогером?» 🤩

Иногда мне задают этот вопрос.
Каждый раз я краснею и почему-то начинаю оправдываться за то, что я БЛОГЕР…

Так как я стала БЛОГЕРОМ?

Немного укачает, но мы перенесемся на три года назад. Я выпускаюсь из Пермского государственного медицинского университета. Моя единственная мысль к окончанию шестого курса:
«Главное за шесть лет что сделать? Правильно - разобраться, ты хирург или терапевт. Я точно терапевт. Программа-минимум выполнена. Дело за малым - понять, что теперь с этой программой делать».

Если опустить метания по поводу ординатуры и взять сухой остаток: я переехала в Москву и устроилась терапевтом в поликлинику. Бывает спрашивают где я искала вакансии. Но моя любимая Мама в детстве всегда говорила: «нужно уметь входить в любые двери».

Поэтому я пришла в кабинет к зам главного врача и попросила взять на работу.
Меня взяли.

(на тот момент я ещё не была БЛОГЕРОМ 🤩)

Но почему-то была абсолютно уверена, что в первый рабочий день заведу телеграм-канал и оповещу всех:
«Я теперь участковый терапевт и БЛОГЕР!»

Я не стеснялась ни первого, ни второго.

Только ретроспективно поняла, что, возможно, моя психика просто выбрала своеобразный способ пережить весь ужас происходящего: переезд, первая настоящая работа, участок, поликлиника и БЛОГЕРСТВО 🤍

Цель блога тогда и сейчас не изменилась: поделиться, рассказать, спросить, помочь или самой попросить помощи.
Никогда я не ощущала себя профессором, который пришёл нести медицинское знание в массы. Скорее наоборот, во многом я сама разбиралась по ходу дела и рассказывала, что узнала.

Постепенно блог рос. А я начала понимать, откуда вообще берётся этот первоначальный ужас перед работой участковым терапевтом.
Во многом - от полного незнания специфики.
Что такое МСЭ?
Как принять человека за 12 минут?
Как открыть и закрыть больничный?
Какую справку куда?
Что за санаторно-курортная карта?
Карта диспансерного наблюдения?

В университете меня учили лечить. А потом я пришла в поликлинику и обнаружила, что болезни - это только часть работы.

Я стала рассказывать про эту специфику и неожиданно нашла большой отклик.
За что я очень Вам благодарна 🌟

Сейчас я ординатор-кардиолог ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова»…ах да…

…а ещё я БЛОГЕР! 🤩

Почему он, а не я? 🫂

Чем препараты одной группы отличаются друг от друга?
В чем преимущества каждого конкретного препарата?
Какими особенностями препаратов можно аргументировать свой выбор при подборе терапии?

Я позволю себе смелые формулировки в этом посте, чтобы информация надежнее фиксировалась в голове. Однако следует понимать: практически к каждой смелой формулировке можно добавить звездочку и написать уточнение.

🤩Статины
Аторвастатин. Не требует коррекции дозы при снижении СКФ, удобен при ХБП 4-5 стадии.
Розувастатин. Один из самых мощных статинов по снижению ЛПНП.
Питавастатин. Наиболее нейтрален в отношении углеводного обмена, а также имеет мало лекарственных взаимодействий с другими препаратами.

🤩Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Ирбесартан. Одна из наиболее убедительных баз по нефропротекции при СД 2 типа (исследования IRMA-2 + IDNT)
Лозартан. Обладает урикозурическим эффектом.
Телмисартан. Период полувыведения 24 часа, то есть стабильно "держит" давление в течение суток.
Кандесартан и Валсартан. Оба препарата имеют убедительные доказательные базы при ХСНнФВ.
Кандесартан в исследовании CHARM снижал риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу ХСН на 18%.
Валсартан в исследовании Val-HeFT снижал риск госпитализации по поводу ХСН примерно на 24%.

🤩ИАПФ
Периндоприл. В исследовании EUROPA продемонстрировал пользу у пациентов со стабильной коронарной болезнью. Следовательно при сочетании АГ + ИБС = хороший вариант.
Лизиноприл. Практически не метаболизируется в печени, поэтому имеет мало взаимодействий, связанных с печеночным метаболизмом. То есть является препаратом выбора (внимание, смелая формулировка), при заболеваниях печени и полипрагмазии.
Фозиноприл. Двойной путь выведения, печень + почки, при снижении функции почек увеличивается печеночное выведение. То есть привлекателен при ХБП.

🤩β-адреноблокаторы (Б-АБ)
Бисопролол. Исследование CIBIS-II продемонстрировал снижение общей смертности на 34% при ХСНнФВ.
Карведилол. Блокирует β1-, β2- и α1-адренорецепторы, то есть дополнительно вызывает периферическую вазодилатацию. Вызывает интересен при сочетании ХСНнФВ + АГ.
Небиволол. Высокоселективный β1-блокатор, для практики это означает, что он блокирует β1-рецепторы сердца и мало воздействует на β2-рецепторы бронхов и сосудов, следовательно реже вызывает бронзоспазм и периферическую вазоконстрикцию.
Еще из хорошего:
Вызывает NO-зависимую вазодилатацию, то есть дополнительно снижает АД.
В исследовании SENIORS снижал риск смерти или сердечно-сосудистой госпитализации у пациентов ≥70 лет с ХСН.
Пропранолол. Уникален тем, что применяется не только в кардиологии. Он блокирует и β1- и β2-рецепторы.
β1-блокада → снижение ЧСС.
β2-блокада → уменьшение тремора.
При тиреотоксикозе уменьшает тахикардию и тремор, а в высоких дозах снижает конверсию Т4 в Т3.

🤩Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Амлодипин. Привлекателен при сочетании АГ и ХСНнФВ, так как почти не имеет отрицательного инотропного эффекта.
Лерканидипин. За счет высокой сосудистой селективности реже Амлодипина вызывает отёки на ногах.

Следующая часть про диуретики, ингибиторы НГЛТ2, ПОАК и ингибиторы P2Y12-рецепторов.
Вопросы ⬇️

❗️ОСТОРОЖНО, МОШЕННИКИ!!!❗️

Коллеги, мне стало известно, что «Пособие для врача-терапевта 3.0» начали перепродавать третьи лица.

Пожалуйста, не покупайте пособие у незнакомых людей, в чатах, группах и через сторонние объявления.

Я не могу гарантировать, что вам пришлют после оплаты. Это может быть старая, неполная или изменённая версия пособия, а может быть вообще другой файл.

Также неизвестно, кто стоит за такими объявлениями, какие ссылки вам пришлют после оплаты и куда они будут вести.

Официально приобрести пособие можно только по ссылкам в моих личных социальных сетях и на моём сайте. Все остальные продавцы не имеют моего разрешения на продажу и распространение пособия.

В создание этого пособия вложено огромное количество времени, сил и работы. Поэтому очень прошу не поддерживать людей, которые пытаются заработать на чужом труде.

Давайте уважать труд друг друга 🤍

И, пожалуйста, будьте внимательны и берегите свои данные и деньги.

Ссылки для покупки Пособия 3.0:
Сайт: https://mne-ts-posobiye.ru
Прямая ссылка на покупку:
https://payform.ru/6ocmYlw/
Мой менеджер: @romanovskikh_s


Мои официальные страницы:
Telegram: https://t.me/mne_ts
Instagram: https://www.instagram.com/dr.eliseeva_ev?stkn=dmZ1NWEyZnNnYWkz
ВК: https://vk.ru/mne_ts

*Instagram - сервис компании Meta, деятельность которой запрещена в России

ЧТО ЕЩЁ ИНТЕРЕСНОГО НА ESC 2026 В МЮНХЕНЕ ⬇️⬇️⬇️

1️⃣СТАТИНЫ ПОСЛЕ 70 ЛЕТ

STAREE дал убедительный аргумент в пользу первичной профилактики (здесь пост про первичную и вторичную профилактику)

У людей старше 70 лет без сердечно-сосудистых заболеваний аторвастатин примерно на 30% снижал риск инфаркта, инсульта и других серьезных сердечно-сосудистых событий.

Вывод: возраст 70+ не повод отказываться от статинов.

2️⃣МОЖНО ЛИ УБРАТЬ АСПИРИН СРАЗУ ПОСЛЕ STEMI?

Нет 📍
В PREMIUM проверили.

После первичного ЧКВ сравнили стандартную ДАТТ и прасугрел без аспирина.

Не получилось. Отказ от аспирина сразу после STEMI не подтвердил свою безопасность.

Здесь пока без революции.

3️⃣ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРИ ФП - ЧАСТЬ ЛЕЧЕНИЯ.

Это уже не просто “больше двигайтесь”.

В NEXAF индивидуально подобранная программа тренировок в течение года уменьшала общий объем фибрилляции предсердий.

Физическая активность здесь уже выглядит не дополнением к лечению, а его полноценной частью.

4️⃣АБЛАЦИЯ ФП ПРОТИВ SHAM-ПРОЦЕДУРЫ

А вот PVI-SHAM-AF заставил задуматься…

Пациентам выполняли настоящую аблацию или имитацию процедуры. Качество жизни улучшилось в обеих группах, а значимого преимущества аблации не получили.

Это не значит, что аблация не работает. Но если после процедуры пациенту стало лучше, ещё не значит, что дело именно в ней 🤔

5️⃣АГ ЛЕЧИМ ЕЩЁ И РАДИ МОЗГА

Длительный интенсивный контроль АД показал снижение риска деменции.

То есть мы лечим давление не только ради профилактики инфаркта и инсульта, но и чтобы снизить риск деменции

6️⃣ТРИГЛИЦЕРИДЫ МИНУС 80%

Плозасиран в исследованиях SHASTA-3 и SHASTA-4 при тяжёлой гипертриглицеридемии снизил уровень ТГ примерно на 80% через год.

Препарат вводили подкожно один раз в 3 месяца.

7️⃣И НЕМНОГО О МОЛОДЕЖИ 😶

В REACT искали атеросклероз в сосудах у людей без известных сердечно-сосудистых заболеваний.

И нашли его уже примерно у 1 из 13 человек в возрасте 18-29 лет.

А к 60-70 годам примерно у 9 из 10.

Так что низкий риск по калькулятору ещё не значит, что атеросклероза нет.
+ 1 фобия

В общем, ESC в этом году, мне нравится тем, что многие исследования отвечают на вполне обычные вопросы, которые возникают у нас каждый день:
🤩назначать ли статин пожилому пациенту
🤩какой P2Y12 выбрать после ОКС *здесь исследование про Прасугрел, я не вставила его в пост, потому что в России Прасугрел фактически отсутствует
🤩насколько рано можно убрать аспирин
🤩что реально даёт физическая активность при ФП
🤩насколько агрессивно лечить АГ.

ЗАМЕТКИ С ESC 2026 В МЮНХЕНЕ ✍🏻

Один из главных кардиологических конгрессов года.

интересное:

1️⃣ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ)

Привычных типов ИМ 1, 2, 3, 4 и 5 больше нет.
Теперь ИМ делят на 3 клинические категории:

🤩Первичный ИМ - причина в коронарной артерии. Разрыв или эрозия бляшки с тромбозом, спазм, диссекция, коронарная эмболия.

🤩Вторичный ИМ - причина не в первичном коронарном событии. Ишемия возникает на фоне другого состояния: тяжелой анемии, гипоксемии, шока, выраженной тахиаритмии и т.д.

🤩Процедурный ИМ - развивается в связи с ЧКВ или АКШ. Сюда объединили прежние типы ИМ 4 и 5.

ИМ типа 3 больше нет.

2️⃣ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Здесь изменений много.

Убрали ХСН с умеренно сниженной ФВ. Категории 41-49% больше нет.

Теперь:
• ХСН с сохраненной ФВ ≥50%
• ХСН со сниженной ФВ

Оценочные мероприятия перед работой терапевта в Москве

Я сдавала этот экзамен несколько лет назад, спустя полгода работы участковым терапевтом, и суть экзамена трактовалась как «понять слабые места, чтобы понимать, чему учить».

Не уволить, не посмеяться, а помочь.

Алгоритм проведения:

1) В отделе кадров записывают на оценочные процедуры.

2) На почту приходит время и день экзамена, за день звонят и напоминают.

3) В назначенный день приходите в Кадровый центр ДЗМ.

4) Регистрируетесь, получаете бейдж.

5) Первый этап - тест (100 вопросов, 3 часа). Вопросы теста не пересекаются с банком аккредитации после 6 курса, вопросы объективно и субъективно нормальные. Сдать - набрать больше 60%.

6) Второй этап - 2 задачи, на каждую по 20 минут. Сдать - набрать больше 60%.

Как было раньше:
Если не получилось сдать с первого раза тест или задачи - ничего страшного, идем дальше сдавать станции, а тест и задачи в другой раз. Работодатель идет навстречу. И это никак не влияет на трудоустройство.

Как сейчас:
Вчера в запрещенной соцсети под рилсом мы обсуждали обстоятельства сдачи на сегодняшний день. Выяснили, что сейчас, если не сдал один из этапов - идешь домой. Пересдача через 1 месяц. Без экзамена не принимают на работу. Здесь я сомневаюсь, нужны комментарии сдающих.

7) 3 этап - станции.

Всего 6 станций:

1 - аускультация легких. Отличается от аккредитации. Здесь надо представиться, прочитать на столе карточку с вводными данными и ответить на вопросы из карточки, произнести вслух все точки аускультации и то, что слышите.

2 - аускультация сердца.
Заранее посмотрите дома видео.

3 - сбор жалоб и анамнеза.
Здесь надо поздороваться, предложить пациенту сесть на стул и обязательно взять информированное добровольное согласие. Расспросить, предварительно поставить диагноз, обосновать его и провести дифдиагностику.

4 - пальпация молочных желез. Молочные железы пальпируют от периферии к центру. Женщина поднимает правую руку за голову, и от правой подмышечной впадины мы аккуратно круговыми движениями пальпируем по кругу молочную железу. В молочной железе: верхний/нижний, внутренний/наружный квадранты.

5 - осмотр живота. Есть задача с жалобами, нужно выполнить пальпацию живота во всех отделах, печени, селезенки и поставить предварительный диагноз. Шаблон осмотра есть на ФМЗА (как и аускультация сердца, легких, экстренная медпомощь).

6 - экстренная медпомощь. Перед входом написана ситуация (введен антибиотик, случился анафилактический шок).

7 - сдать бейджик администратору, результаты в течение 2 рабочих дней.

На каждом этапе нужно набрать больше 60%. Если меньше 60% - пересдача через 1 месяц (раньше было через 3 месяца).

Я до сих пор не знаю свои оценки и проценты.

Если у Вас есть опыт сдачи данных оценочных процедур, пожалуйста, поделитесь им в комментариях. Так мы станем ближе к истине, а многим сдающим станет хоть немного легче.

Общение с пациентами 😶

В июне у нас был курс по общению с пациентами.
В основе, Калгари-Кембриджская модель - это протокол, «золотой стандарт» общения врача и пациента во всем мире.

Сначала кратко откуда взялась эта модель общения.
До 1980-х годов медицина строилась на основе непререкаемого авторитета «слушайте, что говорю и пейте таблетки».
Позже стало ясно: 50% пациентов не выполняют рекомендации.
Почему?
«нужно лучше доносить смысл лечения до пациента» 😂

На основе 1800 аудио и видеозаписей реальных приемов родился Калгари-Кембриджский документ (1998г.)
Его структура:
1) начало приема
2) сбор информации
3) осмотр
4) объяснение и партнерство
5) завершение консультации

Я подумала:

каждый врач на приеме в той или иной форме применяет этот протокол общения. У каждого он разный. Какой у меня? Что можно сделать лучше?

У всех была ситуация на приеме, когда приходишь к врачу и думаешь «уже можно начинать говорить?» 🌚

Иногда я тоже пациент и:
🤩для меня доверительный контакт устанавливается в первые 10-15 секунд
🤩у меня всегда есть 3-х минутная заготовленная речь

Что делала/делаю я на своих приемах в рамках «начала консультации» ⤵️

1) закрыть информацию по прошлому пациенту и сделать маленький ритуал:
- помыть руки
- отложить листок с назначениями
- закрыть талон
- ответить в телефоне (если срочно)
- протереть стол, тонометр

2) посмотреть ФИО, возраст следующего пациента и того, кто после него

3) выйти в коридор, посмотреть кто подходит по описанию (пол, возраст) и пригласить в кабинет

Какие плюсы?
✔️Снижается тревожность очереди, люди понимают что им не нужно стучаться, заглядывать, прислушиваться в ожидании приглашения. За ними выйдут.
✔️Физическая активность врача даже на приеме

«Слушаю Вас» - выделила для себя эту универсальную фразу, чтобы понимать причину обращения, повестку дня.

Какие минусы фразы?
Пациент может ответить «это я вас слушаю», но бывает редко.

Мое непопулярное мнение. У вас может быть другое мнение - это нормально.

Человеку всегда будет на что пожаловаться, даже если он только что вышел от профильного специалиста. Представим вам надо принять 10 человек, 5 за справками , которые оформляются 5 минут, а другие 5 по заболеваниям, на которые нужно 25 минут. Эти 25 минут можно «найти», если пациентам по справкам задавать меньше вопросов, которые их в данную консультацию НЕ БЕСПОКОЯТ. Меньше вопросов. Цель - решить повестку дня, конкретную задачу.

4) дать пациенту рассказать заготовленную историю.
Если не дать проговорить то, что человек приготовил дома, высока вероятность «синдрома дверной ручки» - когда выходя, человек вспомнит ту самую, «главную» жалобу, по поводу которой пришел.
Нужно дать возможность завершить рассказ, хотя бы до логичной точки. Можно записывать себе на листок вопросы, но не перебивать.

5) Закрепить повестку: мы сегодня разбираем это, правильно? ✅
Тогда пациент выйдет с приема с чувством «я сделал то, ради чего пришел».

Безусловно! Параллельно нужно напомнить про диспансеризацию, вакцинацию, но сейчас в поликлиниках постепенно приходят к оптимизации и у нас были кабинеты диспансеризации, медсестры на приемах, которые очень хорошо помогали в этом вопросе.

Все, спасибо ❤.
Есть ли у вас «фишки», которые вы используете на приемах?