Почему сильнвя экспертиза плохо помещается в базу данных?
Можно написать тысячи страниц инструкций, создать идеальную систему контроля и всё равно не предотвратить главное.
Потому что безопасность на железнодорожном транспорте держится не только на том, что люди знают правила.
Гораздо больше — на том, как они думают, на что смотрят и почему принимают именно такие решения в считанные секунды.
В своей практике я не раз обнаруживал: огромная часть критических знаний о безопасности существует только в головах ветеранов-машинистов, дежурных по станции, осмотрщиков вагонов, дорожных мастеров и опытных инструкторов.
Мы писали регламенты, собирали базы нештатных ситуаций, описывали алгоритмы действий при отказах.
Но проблема всё равно оставалась. Со временем я понял почему.
❌️Мы документировали не те знания
Регламент довольно хорошо отвечает на вопрос: «Что делать?»
⚡️На какой сигнал нажать?
⚡️В какой момент применить торможение?
⚡️Какие кнопки нажать при отказе АЛСН?
⚡️Какой порядок действий при ложной занятости?
⚡️Какую заявку подать при обнаружении трещины?
Всё это важно. Но в вопросах безопасности движения самое ценное находится совсем в другом слое.
А именно - Почему мы делаем именно так?
Почему в одной ситуации правило работает безупречно, а в другой опытный машинист сознательно отступает от буквы инструкции, чтобы предотвратить более тяжёжее последствие?
На какие признаки смотрит опытная локомотивная бригада за 500 метров до светофора, прежде чем принять решение о режиме ведения?
Почему из двух внешне одинаковых составов один проходит участок штатно, а второй требует особого контроля?
Что машинист-инструктор замечает в поведении поезда такого, чего пока не видит молодой помощник?
Тоже самое происходит с дежурным по станции, когда стрелка на пульте теряет контроль, когда опытный осмотрщик выявляет трещину в колесе, когда опытный дорожный мастер видит динамику отклонений в параметрах пути.
Все они действуют в парадигме своего опыта. И вот это уже почти невозможно уложить в инструкцию «если А — сделай Б».
⚡️Лояльность и стаж не решают эту проблему
Один мой коллега-начальник депо как-то сказал:
«Я думал, главное — чтобы машинисты были опытные, без текучки, с большим стажем. Никогда не думал об этом как о риске.
Пока не ушёл на пенсию один ключевой инструктор, и не выяснилось, что так, как он, в оценке опасных отказов не ориентируется никто.
Остальные в сравнении с ним — ученики: им нужно объяснять элементарные вещи, которые он чувствовал подсознательно».
Самое неприятное в таких ситуациях — обычно теряются не сами инструкции.
Инструкцию можно восстановить по архивам.
Теряется логика принятия решений.
➡️Почему когда-то в этой ситуации применили именно экстренное торможение?
➡️Что считали критическим признаком отклонений в промерах?
➡️Какие варианты уже пробовали и почему отказались?
➡️Какие исключения существуют из правил безопасности?
➡️Что опытный человек понимал без слов, просто услышав звук работы компрессора или увидев характер искрения?
Формально безопасность движения может быть обеспечена по документам. А способность мыслить в нештатной ситуации — нет.
⚡️ Именно в этой точке создается ложное чувство защищенности
Да, Система умеет хранить результаты работы эксперта (журналы, бортовые самописцы, акты), но не умеет хранить логику его решений.
⚡️Сам эксперт неизбежно остаётся единственным носителем этой логики.
Он может быть щедрым и открытым наставником, и годами обучать молодёжь.
Но часть его картины мира — умение оценивать риски за долю секунды, чувствовать «поведение» состава, считывать признаки скрытых отказов — всё это передаётся только из головы в голову.
Если человек уходит (на пенсию, в другой цех, или увольняется), компания теряет не просто «знания».
Она теряет часть способности предотвращать события ещё до того, как они произошли.
Для руководителей, отвечающих за безопасность движения, это особенно болезненно.
Потому что клиент (пассажир, грузополучатель) покупает у РЖД не набор инструкций.
Клиент покупает гарантию того, что ситуацию увидят, оценят и примут правильное решение в любых условиях.
А эта способность складывается из вещей, которые редко попадают в обычную базу знаний:
— принципов оценки обстановки;
— критериев выбора режима ведения;
— причин, по которым принято именно это решение;
— накопленных наблюдений за поведением подвижного состава;
— связей между внешними условиями и внутренними отказами;
— исключений из правил, которые работают на практике;
— и, в конечном счёте, картины мира главного эксперта — человека, который «видит» поезд, пульт управления и путь.
Поэтому я думаю, что фраза «база знаний по безопасности» немного вводит в заблуждение.
Мы привыкли складывать туда то, что знаем:
🔻инструкции
🔻телеграммы;
🔻 приказы;
🔻 алгоритмы;
🔻 расшифровки.
Хотя самое ценное — не просто что мы знаем.
Самое ценное — как мы на основании этого думаем.
Именно этот слой труднее всего вынести из головы человека и сделать активом всей СИСТЕМЫ безопасности.
Но, на мой взгляд, именно с него и надо начинать.
ВЫВОДЫ ДЛЯ РУКОВОДИТЕЛЯ:
1. Инструкции не спасают. Спасает мышление. Перестаньте оценивать персонал только по знанию ПТЭ и алгоритмов. Начните оценивать, как человек анализирует нестандартную вводную, которую он не видел в учебнике.
2. Ваши ветераны — носители скрытого кода. Пока они не ушли, проведите серию «разборов полётов» в формате не «кто виноват», а «почему он так решил». Вытаскивайте логику, а не факты.
3. Культура безопасности — это культура мышления. Она начинается там, где руководитель перестаёт спрашивать «Знаешь ли ты пункт 3.2?» и начинает спрашивать «Что ты видишь в этой ситуации такого, чего не видит новичок?».
4. Сохраняйте не результаты, а причины решений. Внедрите практику, когда после каждого нештатного случая фиксируется не только хронология событий, но и ход мыслей дежурного или машиниста в ключевые моменты.
5. Главный актив — не бумаги, а общая картина мира. Ваша задача как владельца всего процесса — синхронизировать «картину мира» ветеранов и новичков. Чтобы через 5-10 лет, когда люди сменятся, способность принимать верные решения никуда не ушла.
И последнее, самое жёсткое:
Пока мы проверяем людей на знание правил — мы создаём исполнителей.
Когда мы начинаем развивать их способность видеть риск и принимать решение — мы создаём профессионалов.
А профессионалы — это единственная реальная страховка, которая работает, когда отказывает любая автоматика.
ЖЕЛЕЗНЫЕ АРТЕРИИ|ПОДПИСАТЬСЯ