Начало диализа: когда пора и как выбрать метод
Актуальность проблемы
Хроническая болезнь почек долго может протекать почти незаметно клинически. Пациент привыкает к слабости, снижению аппетита, повышению давления и объясняет это возрастом, усталостью или «плохим самочувствием». Но при выраженном снижении функции почек эти симптомы могут быть проявлением уремии — состояния, при котором почки уже не справляются с выведением продуктов обмена и жидкости и на каком-то этапе может обсуждаться начало заместительной почечной терапии.
Однако, сложность в том, что диализ не начинают «по одному креатинину». Решение принимается по совокупности факторов: СКФ, симптомов, анализов, давления, водного баланса, питания и общего состояния пациента [1, 2].
На что ориентируются врачи
Ключевые показания к началу диализа — это не просто низкая СКФ, а признаки того, что консервативная терапия больше не обеспечивает безопасное состояние.
К таким признакам относятся:
• симптомы уремии: выраженная слабость, тошнота, рвота, потеря аппетита, кожный зуд, нарушения сна, ухудшение концентрации, заторможенность;
• перегрузка жидкостью: нарастающие отёки, одышка, плохо контролируемое давление;
• опасные лабораторные нарушения: гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз ( высокая мочевина, низкие бикарбонаты в крови), выраженные нарушения фосфорно-кальциевого обмена;
• ухудшение питания: снижение веса, потеря мышечной массы, падение альбумина, невозможность нормально есть из-за тошноты;
• осложнения терминальной почечной недостаточности: серозиты, уремическая энцефалопатия, тяжёлая белково-энергетическая недостаточность [1, 2].
Именно поэтому два пациента с одинаковым креатинином могут получить разные рекомендации. Один ещё может наблюдаться и готовиться к диализу планово, другому уже требуется срочное начало заместительной почечной терапии.
Почему важно готовиться заранее
Отсрочка начала диализа не должна означать отсрочку подготовки. Это принципиально разные вещи.
Плановое начало позволяет заранее выбрать метод, подготовить сосудистый доступ для гемодиализа или установить катетер для перитонеального диализа, обучить пациента и избежать старта «по скорой» — с высоким калием, одышкой, тяжёлой уремией и временным подключичным катетером.
Экстренный старт диализа почти всегда тяжелее психологически и медицински. Поэтому обсуждение диализа с нефрологом должно начинаться до того, как ситуация станет критической.
Гемодиализ
Гемодиализ — это очищение крови через аппарат «искусственная почка». Обычно процедуры проходят в диализном центре несколько раз в неделю. Для лечения нужен сосудистый доступ: предпочтительно заранее сформированная артериовенозная фистула.
Гемодиализ особенно важен, когда требуется быстро скорректировать жизнеугрожающие нарушения: тяжёлую гиперкалиемию, выраженную перегрузку жидкостью, тяжёлый ацидоз, уремические осложнения [2].
Преимущества метода — контроль процедуры медицинским персоналом, отсутствие необходимости хранить растворы дома, возможность быстрого удаления лишней жидкости и токсинов.
Ограничения — привязка к диализному центру, фиксированный график, нагрузка на сосудистый доступ, возможное плохое самочувствие после процедуры.
Перитонеальный диализ
Перитонеальный диализ — домашний метод заместительной почечной терапии. В роли естественного фильтра используется брюшина: через специальный катетер в брюшную полость вводится диализный раствор, через который происходит удаление токсинов и лишней жидкости.
ПД может быть удобен пациентам, которые хотят сохранить большую самостоятельность, совмещать лечение с работой, учёбой или живут далеко от диализного центра. В российских рекомендациях подчёркивается, что решение о ПД должно приниматься индивидуально — с учётом преимуществ, ограничений, противопоказаний и информированного выбора пациента [2].
Преимущества метода — домашний формат, более гибкий режим, меньше привязки к центру, возможность автоматизированного ночного ПД.
Ограничения — необходимость обучения, строгого соблюдения стерильности, ухода за катетером и хранения растворов дома.
Актуальность проблемы
Хроническая болезнь почек долго может протекать почти незаметно клинически. Пациент привыкает к слабости, снижению аппетита, повышению давления и объясняет это возрастом, усталостью или «плохим самочувствием». Но при выраженном снижении функции почек эти симптомы могут быть проявлением уремии — состояния, при котором почки уже не справляются с выведением продуктов обмена и жидкости и на каком-то этапе может обсуждаться начало заместительной почечной терапии.
Однако, сложность в том, что диализ не начинают «по одному креатинину». Решение принимается по совокупности факторов: СКФ, симптомов, анализов, давления, водного баланса, питания и общего состояния пациента [1, 2].
На что ориентируются врачи
Ключевые показания к началу диализа — это не просто низкая СКФ, а признаки того, что консервативная терапия больше не обеспечивает безопасное состояние.
К таким признакам относятся:
• симптомы уремии: выраженная слабость, тошнота, рвота, потеря аппетита, кожный зуд, нарушения сна, ухудшение концентрации, заторможенность;
• перегрузка жидкостью: нарастающие отёки, одышка, плохо контролируемое давление;
• опасные лабораторные нарушения: гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз ( высокая мочевина, низкие бикарбонаты в крови), выраженные нарушения фосфорно-кальциевого обмена;
• ухудшение питания: снижение веса, потеря мышечной массы, падение альбумина, невозможность нормально есть из-за тошноты;
• осложнения терминальной почечной недостаточности: серозиты, уремическая энцефалопатия, тяжёлая белково-энергетическая недостаточность [1, 2].
Именно поэтому два пациента с одинаковым креатинином могут получить разные рекомендации. Один ещё может наблюдаться и готовиться к диализу планово, другому уже требуется срочное начало заместительной почечной терапии.
Почему важно готовиться заранее
Отсрочка начала диализа не должна означать отсрочку подготовки. Это принципиально разные вещи.
Плановое начало позволяет заранее выбрать метод, подготовить сосудистый доступ для гемодиализа или установить катетер для перитонеального диализа, обучить пациента и избежать старта «по скорой» — с высоким калием, одышкой, тяжёлой уремией и временным подключичным катетером.
Экстренный старт диализа почти всегда тяжелее психологически и медицински. Поэтому обсуждение диализа с нефрологом должно начинаться до того, как ситуация станет критической.
Гемодиализ
Гемодиализ — это очищение крови через аппарат «искусственная почка». Обычно процедуры проходят в диализном центре несколько раз в неделю. Для лечения нужен сосудистый доступ: предпочтительно заранее сформированная артериовенозная фистула.
Гемодиализ особенно важен, когда требуется быстро скорректировать жизнеугрожающие нарушения: тяжёлую гиперкалиемию, выраженную перегрузку жидкостью, тяжёлый ацидоз, уремические осложнения [2].
Преимущества метода — контроль процедуры медицинским персоналом, отсутствие необходимости хранить растворы дома, возможность быстрого удаления лишней жидкости и токсинов.
Ограничения — привязка к диализному центру, фиксированный график, нагрузка на сосудистый доступ, возможное плохое самочувствие после процедуры.
Перитонеальный диализ
Перитонеальный диализ — домашний метод заместительной почечной терапии. В роли естественного фильтра используется брюшина: через специальный катетер в брюшную полость вводится диализный раствор, через который происходит удаление токсинов и лишней жидкости.
ПД может быть удобен пациентам, которые хотят сохранить большую самостоятельность, совмещать лечение с работой, учёбой или живут далеко от диализного центра. В российских рекомендациях подчёркивается, что решение о ПД должно приниматься индивидуально — с учётом преимуществ, ограничений, противопоказаний и информированного выбора пациента [2].
Преимущества метода — домашний формат, более гибкий режим, меньше привязки к центру, возможность автоматизированного ночного ПД.
Ограничения — необходимость обучения, строгого соблюдения стерильности, ухода за катетером и хранения растворов дома.