Писала недавно статью для журнала про КПТ тревожных расстройств у детей. Подумала, что вам будет интересно. Чуть адаптирую ее для более широкой аудитории, чем профессиональная.
Специфика когнитивно-поведенческой терапии тревожных расстройств у детей
Тревожные расстройства - одни из самых распространенных психических нарушений детского и подросткового возраста. По данным эпидемиологических исследований, с тревожными расстройствами сталкиваются 10% детей и 20% подростков. Для лечения тревожных расстройств рекомендована когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) - подход, показавший свою эффективность, что подтверждено многочисленными рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ). КПТ показывает значимое снижение симптомов тревоги у детей и 60-70% из них перестают соответствовать диагнозу тревожного расстройства после курса КПТ (Walkup et al., 2008). Но, ввиду специфики детского и подросткового возраста, работа с детьми требует модификации и адаптации протоколов с учетом уровня когнитивного развития.
Классическая когнитивная модель тревоги предполагает наличие соответствующих дисфункциональных убеждений и когнитивных искажений. Но данные возрастной психологии и РКИ подтверждают, что у детей до 7-8 лет способность к метакогнитивной рефлексии (то есть способности «думать о мыслях») развита недостаточно, поэтому использование в терапии детей когнитивной реструктуризации значительно менее эффективно, чем использование поведенческих техник.
РКИ показывают (Hirshfeld-Becker et al., 2010), что в работе с младшими школьниками и дошкольниками акцент смещается на поведенческое обусловливание. Вместо сократического диалога эффективнее использовать моделирование - наблюдение за тем, как терапевт или родитель справляется со страхом и тревогой), а также градуированную экспозицию с системой немедленных подкреплений с применением системы жетонов или «смелых конфет». Хорошо работает обучение базовым навыкам саморегуляции посредством дыхательных упражнений, которые лучше преподносить в игровой форме («задуть свечу», «понюхать цветочек»).
Модификации ключевых техник КПТ в работе с детьми
1. Психообразование В работе со взрослыми психообразование строится на разъяснении и описании когнитивной модели, то есть того, как устроена проблема. Для детей этот формат труднодоступен, поэтому используются метафоры и персонажи. Пример - протокол «Coping Cat» (Kendall, 1990), эффективность которого была подтверждена несколькими РКИ, включая крупное исследование CAMS (Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study, Walkup et al., 2008). В этом протоколе тревога иллюстрируется как «будильник в мозге», который срабатывает слишком часто. Использование метафоры и образов позволяет как бы отделить ребенка от его проблемы и превратить терапию в тренировку по укрощению тревоги, а не в борьбу с самим собой.
2. Экспозиция Экспозиция, как известно, является одним из ключевых механизмов изменений при терапии тревожных расстройств. Мета-анализы РКИ (Whiteside et al., 2010) показывают, что интенсивные экспозиционные блоки дают лучшие результаты в сравнении с исключительно когнитивной работой. Но специфика экспозиции при терапии детей заключается в том, чтобы осуществлять ее через игровой формат. Вместо длительного погружения в пугающую ситуацию, как это обычно реализуется со взрослыми, для детей используется формат «подхода и отступления» или «лестницы смелости» с быстрым подкреплением (поощрением) после. Например, для ребенка с социальной тревогой таким упражнением может быть квест - спросить у трех незнакомых людей, который час. Также исследования подчеркивают важность подбора правильного подкрепления, так как его ценность очень важна для преодоления избегания (Ollendick et al., 2009).
3.
Специфика когнитивно-поведенческой терапии тревожных расстройств у детей
Тревожные расстройства - одни из самых распространенных психических нарушений детского и подросткового возраста. По данным эпидемиологических исследований, с тревожными расстройствами сталкиваются 10% детей и 20% подростков. Для лечения тревожных расстройств рекомендована когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) - подход, показавший свою эффективность, что подтверждено многочисленными рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ). КПТ показывает значимое снижение симптомов тревоги у детей и 60-70% из них перестают соответствовать диагнозу тревожного расстройства после курса КПТ (Walkup et al., 2008). Но, ввиду специфики детского и подросткового возраста, работа с детьми требует модификации и адаптации протоколов с учетом уровня когнитивного развития.
Классическая когнитивная модель тревоги предполагает наличие соответствующих дисфункциональных убеждений и когнитивных искажений. Но данные возрастной психологии и РКИ подтверждают, что у детей до 7-8 лет способность к метакогнитивной рефлексии (то есть способности «думать о мыслях») развита недостаточно, поэтому использование в терапии детей когнитивной реструктуризации значительно менее эффективно, чем использование поведенческих техник.
РКИ показывают (Hirshfeld-Becker et al., 2010), что в работе с младшими школьниками и дошкольниками акцент смещается на поведенческое обусловливание. Вместо сократического диалога эффективнее использовать моделирование - наблюдение за тем, как терапевт или родитель справляется со страхом и тревогой), а также градуированную экспозицию с системой немедленных подкреплений с применением системы жетонов или «смелых конфет». Хорошо работает обучение базовым навыкам саморегуляции посредством дыхательных упражнений, которые лучше преподносить в игровой форме («задуть свечу», «понюхать цветочек»).
Модификации ключевых техник КПТ в работе с детьми
1. Психообразование В работе со взрослыми психообразование строится на разъяснении и описании когнитивной модели, то есть того, как устроена проблема. Для детей этот формат труднодоступен, поэтому используются метафоры и персонажи. Пример - протокол «Coping Cat» (Kendall, 1990), эффективность которого была подтверждена несколькими РКИ, включая крупное исследование CAMS (Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study, Walkup et al., 2008). В этом протоколе тревога иллюстрируется как «будильник в мозге», который срабатывает слишком часто. Использование метафоры и образов позволяет как бы отделить ребенка от его проблемы и превратить терапию в тренировку по укрощению тревоги, а не в борьбу с самим собой.
2. Экспозиция Экспозиция, как известно, является одним из ключевых механизмов изменений при терапии тревожных расстройств. Мета-анализы РКИ (Whiteside et al., 2010) показывают, что интенсивные экспозиционные блоки дают лучшие результаты в сравнении с исключительно когнитивной работой. Но специфика экспозиции при терапии детей заключается в том, чтобы осуществлять ее через игровой формат. Вместо длительного погружения в пугающую ситуацию, как это обычно реализуется со взрослыми, для детей используется формат «подхода и отступления» или «лестницы смелости» с быстрым подкреплением (поощрением) после. Например, для ребенка с социальной тревогой таким упражнением может быть квест - спросить у трех незнакомых людей, который час. Также исследования подчеркивают важность подбора правильного подкрепления, так как его ценность очень важна для преодоления избегания (Ollendick et al., 2009).
3.