Выйти из себя


Гео и язык канала: Россия, Русский
Категория: Блоги


Клинический психолог и психотерапевт (КПТ&АСТ) для родителей особого назначения (и не только)
Мама девочки с РАС - бесценный опыт аутичного материнства
Обо мне/запись https://dannhauer.ru
По остальным вопросам @neuroel

Связанные каналы  |  Похожие каналы

Гео и язык канала
Россия, Русский
Категория
Блоги
Статистика
Фильтр публикаций


Расскажу вам о спецшколе.
Лиза учится в школе 79 (Тульская/Павелецкая/Серпуховская). Знаю, что многих пугает факт «коррекционности» школы, но то, что я на данный момент вижу внутри, мне очень нравится.

Во-первых, все дети, учитывая разные нозологии, - воспитанные. Они воспитаны в школе так, что с уважением относятся к заходящим в школу взрослым, всегда здороваются, если я встречаю их в коридоре.

Лиза приходит в школу к 8 утра. Внизу ее и ее одноклассников ждет тьютор и учитель. В 8:10 завтрак, в 8:20 начинаются уроки.

В классе парты стоят по периметру, посередине - маты, на которых можно поваляться, если ты устал.

До 12:30 (если не путаю) - уроки. Потом специалисты (логопед, дефектолог, психолог). Между ними - кружки.

Школа работает до 19:00. Я забираю в 17, потому что ещё нужно успеть в сад за Варей.

Общалась с психологом Лизы, прекрасный, вовлеченный и заинтересованный.

С 15 до 19 с детьми - воспитательница. Взрослая женщина, такой классический педагог. Лизина проблема - ожидание меня. У неё есть странная идея, что я ее забуду/не приду и тд. Но эта женщина нашла способ поддержать Лизу, и , несмотря на периоды страданий и нытья, у нас все получилось, как мне кажется.

На прошлой неделе ребята (несколько человек из класса) с учителем и тьютором выезжали в парк Музеон на экскурсию и прогулку. На этой неделе опять куда-то едут. По плану у них музеи, усадьбы, театры.

Ребёнок - шелковый. Не знаю, атомоксетин нам так помог или прекрасная атмосфера в школе, но скандалы минимизированы. Утренние страдания порой связаны с недосыпом или толпой в метро, которая медленно заходит в вагон или еле выходит из него. Но это - мелочи.

В общем, на сегодняшний день я более чем довольна.

211 0 3 16 36



4 года назад (так много и так мало!) я прыгала на фитболе с вторым томом «Войны и мира» в руках - в родильном боксе, и моя Варя уже была на пути к свету.

За окном был такой же чудесный осенний день, мягкий свет и листья, уже тронутые золотом и тициановской рыжиной.

У меня был волшебный анестезиолог, с таким я бы каждый год рожала, честное слово! Пришел, подышал со мной, и благодаря ему все прошло просто идеально. Какая-то боль была, но не более, чем «какая-то». И потом этот момент - первый крик, милое кряхтение, умные глазки и темные брови вразлет, над которыми умилялось все отделение.

Те, кто давно меня читают, знают, что Варя была не просто вторым ребёнком. Я рисковала, опираясь на огромную веру в то, что у меня есть шанс испытать другое материнство. Первые два года я переживала, не без оснований, и этот путь очень вырастил меня, многое мне дал практически во всех аспектах жизни.

Смотрели сейчас с детьми видео, где Варю и меня поздравляют врачи и медсестры. Одна из них сказала: «Привет, красавица! Добро пожаловать в этот мир», и Варя улыбнулась) Вот так совпало.


Я желаю ей крепкого здоровья, веры в себя и в свои силы, большого счастья и никогда-никогда не изменять себе.

(И сладкие фото на память. Люблю 💜

208 0 0 13 32

Вчера у меня был epic fail. Просто всем фэйлам фэйл. Это было очень тяжело и сложно. Детали рассказывать не буду, но напишу мысли и выводы. Вообще это грабли, на которые наступают очень многие женщины. Эти грабли - помощь.

Не имеет значения, ваш ребенок с особенностями или без, самое главное, что должно у вас быть, если у вас в принципе есть дети, это помощь и время. И что-то для себя. Если вы думаете, что я такая умная, и все просчитала от и до до рождения детей, то признаюсь - ничего подобного. Не говоря уже о том, что я в принципе верю в людей и кредит доверия им выдаю, плохо анализируя их кредитную историю.

Самое главное, что женщина обязана, должна себе обеспечить - это время и отдых. За этим всегда стоит миллиард страхов. Когда мы в терапии их разбираем, там просто вагон иррациональных и вполне рациональных аргументов, но фактор сдерживания всегда не деньги, а страхи. Поэтому не появляются няни, почасовые няни, иногда даже сады не появляются. Зато появляется измотанная, измученная мама. Без своей жизни. Которую вскоре неизбежно начнет раздражать все, а жизнь станет выглядеть как доживание, растеряв свою полноту.

Я помню, как жила в своей милой маленькой квартире на улице Красного Маяка. Это было волшебное место - с окнами в лес, где мы с Лизой гуляли дважды в день. Я и Лиза. Через стенку от нас жила соседка с мужем. И в какой-то момент я обнаружила, что с коляской по парку ходит довольно часто не она, а ее муж или тетенька, которая потом оказалась няней. Я помню свои чувства, когда увидела, как эта тетенька после прогулки звонит в дверь, дверь открывается, оттуда выходит соседка, что-то дожевывающая, с маской на лице и в красивом халате. Забирает малыша, они мило прощаются, дверь закрывается. Оказывается, так было можно.

Я была так привязана к своим детям, так примотана, я чувствовала такую ответственность, я так хотела отдавать любовь, что мне было чуть ли не физически больно думать и делать что-то, что было за гранью этой близости. А когда не больно - то «это же слишком сложно/дорого/невозможно/опасно».

Детям нужно наше внимание и любовь. Но нам не менее нужна забота о себе, время для себя, своя жизнь. И если это время не могут дать близкие, что не редкость, это время нужно обеспечить себе самой. Это восполнение заряда. А если возникает чувство вины, то здорово помнить, что вина - это не факт. Это чувство. И у него есть функция. Функция вины не заморозить и не обездвижить, а обозначить нечто вроде: «мне важно, чтобы ребёнок был в порядке».

Вина не равна истине. Если вы чувствуете себя виноватой, это не значит, что вы виноваты.

Еще кое-что интересное. Когда у мамы появляется своя жизнь, желания, интересы, увлечения, ее мозг замечает: «Агааа, ты отвлекаешься от ребёнка». Он тут же включает сирену под названием «плохая мать». Нужно хорошо разделять, что это установка «мать должна всё отдавать», которая звучит отовсюду с детства и подкреплена культурой.

Что здесь важно. Что вина, любовь и ответственность — разные вещи.
Ответственность подразумевает заботу о ребёнке. Но если мы следуем за чувством вины, то сливаемся с ним, все смешивается в кучу, и остается только тащить, обездвиженно и обесточено сидеть рядом с ребёнком и быть уставшей матерью.

Качество ≠ количество.
Ребёнку не нужна мать 24/7. Ему нужна мать, которая рядом и включена, когда она рядом.

Каждая женщина в любую минуту - не только мать.
Она - женщина, специалист, человек, субъект каких-то отношений. И вовлеченность в другие роли и интересы - это не предательство ребёнка. Это условие того, чтобы смочь быть матерью долго и без выгорания, базис психического здоровья, здоровых отношений - с собой, и с ребёнком.

И напоследок: близкие или уже не очень близкие люди, родственники детей, даже если это отец детей - это все просто люди. Со своими страхами, слабостями и проблемами. Иногда они не могут помочь. И тогда не надо стоять с протянутой рукой или полагаться на них. Вообще признавать данность - исключительно полезный навык, избавляющий от ненужных иллюзий и профилактирующий риски неприятностей.


Видите эту башню вдалеке? Это строящийся небоскреб прямо напротив центра Сухаревой. Он возводится на моих глазах и виден практически из любой точки города. А для меня это символ и напоминание о той силе, которая есть в каждом родителе ребёнка с особенностями.
Мы все - смогли. Уже.
Мы все - сможем еще.
Впереди целая жизнь.


* пояснение про травку. На даче Лиза боялась ходить в дачный туалет. И ее моя мама научила писать на травку на газоне где-то в углу участка. Этот навык решил быстренько генерализоваться. Дача, газон, можно писать. Вот такой вот аутизм, друзья мои. Вот такой он.


В тот день нас пригласили на день рождения, не детский, очень даже взрослый, где были довольно успешные статусные мужчины с семьями. Я их знала, но не супер близко. Вернее, вообще не близко, видела двоих пару раз на случайной встрече. И эта поездка, честно говоря, была моим выходом из зоны комфорта. Но Варя уже подросла и жаждет впечатлений и общения, Лизе тоже все интересно и она довольно адекватна, так что мы поехали.

Все происходило в загородном доме, в коттеджном посёлке недалеко от Москвы. Мы благополучно добрались, дети обрадовались большому газону, маленькой собаке, свободе, качелям. Лиза - тоже. Лиза вообще как-то зарядилась энергией компании из человек 25-30, и начала неистово тусить. Они с детьми бегали с собакой, играли в мяч, в жмурки, я все это наблюдала, ведя светские беседы. И тут случилось оно.

Прямо напротив газона, где играли дети, площадка для барбекю, стол, мангал и тд. То есть дети скакали на виду у всех. Я стою, беседую и вижу , как Лиза , смеясь, разгоряченная от беготни, посреди газона снимает штаны и начинает писать. Не удерживает равновесие, падает назад, чудом не описывается. Я понимаю, что ничего, кроме «Лиза!!!» я не могу сказать, сделать, ничего исправить, никак не могу повлиять на ситуацию. Я просто стою и обтекаю, умираю от стыда и думаю, бежать, извиняться, а если извиняться, то перед кем. Лиза надевает штаны. Я подхожу и говорю, что, душа моя, это неуместно. На что она отвечает мне: «Ну это же травка»*

Дети возвращаются к игре, я - к компании. Стою. Вокруг меня собирается пятеро взрослых, состоявшихся мужиков, буквально в кружок. Одна рука подает мне бокал с вином, вторая - тарелку с шашлыком, третья - огурец. Они говорят:
- Кать, ты из-за этого что ли расстроилась! Да подумаешь! Что тут никто не перед кем не писал никогда!? Все, расслабься.

Все эти голоса, руки меня утешают, жалеют и поддерживают. Причём совершенно тепло и искренне. Я не реву, но глотаю слёзы, ничего не понимаю, кроме одного: это был мощнейший терапевтический момент, мощнейший корректирующий опыт.

В тот вечер, впервые за почти 10 лет, я позволила себе выпить вина столько, чтобы быть болтливой и расслабленной, возможно, даже смешной. И, кажется, с этого волшебного момента во мне что-то окончательно изменилось.


Всем доброе утро!
Вчера мне исполнилось 38, и это был хороший день. Пользуясь случаем, хочу поблагодарить всех вас, кто здесь со мной. Хотя я в последнее время пишу редко, для меня этот канал по-прежнему пространство безопасности и возможности поделиться чем угодно. И атмосфера здесь - без сомнений, ваша заслуга.

Расскажу вам сегодня об истории, которая недавно с нами случилась. Долго думала, стоит ли раскрывать это , рассказывать публично, но потом поняла, что это пример такого человеческого тепла и такой поддержки, что, быть может, мой опыт согреет и поддержит тех, кто , как и я, проходит путь необычного материнства. История в следующем посте.


Fairbanks // Journal of Child Psychology and Psychiatry. - 2021. - Vol. 62, № 4. DOI: 10.1111/jcpp.13274.


Когнитивная реструктуризация                                                                             Для детей старше 8 лет когнитивная работа становится более доступной и более эффективной, но должна опираться на конкретные примеры.Детей обучают оценивать вероятность событий и отличать реальные риски от мнимых (отличать «возможное» от «вероятного»). Для этих целей, например, используются карточки с «мыслями-врушками» и «мыслями-помощниками». Также исследования показывают, что с детьми эффективнее фокусировать реструктуризацию не на логике, а на копинг-стратегиях в контексте вопроса «Даже если это произойдет, что я буду делать?».
 
Роль родителей
КПТ детей подразумевает необходимость включения родителей в терапевтический процесс, хотя этот вопрос все еще остается спорным и неоднозначным. Данные РКИ на этот счет разнятся, а в терапии используются два подхода  - трансдиагностический родительский тренинг и работа с семейными факторами.
Трансдиагностический родительский тренинг представляет собой обучение родителей техникам КПТ, чтобы он выступал в роли коуча для ребенка в домашних условиях и при экспозициях за пределами кабинета психотерапевта. Например, программа «Cool kids» (Rapee et al., 2006) показала высокую эффективность в РКИ именно за счет структутрированной работы с семьей.
Что касается работы с семейными факторами, то в ней исследуется влияние среды на ребенка. Дело в том, что тревожные расстройства, во-первых, часто поддерживаются аккомодацией, когда родители подстраивают среду с учетом страхов ребенка и этим усиливают их (Creswell et al., 2021), а, во-вторых, эффективность КПТ детей снижается, если у самого родителя есть тревожное расстройство. В таких случаях рекомендуется модуль, направленный на снижение родительской модели избегания и гиперконтроля.
 
Специфика КПТ тревожных расстройств у детей, таким образом, состоит не в упрощении техник для взрослых, а в их адаптации к уровню когнитивного развития ребенка и его социальной ситуации. Данные исследований последних десятилетий показали, что протоколы, сочетающие поведенческую экспозицию в игровой форме, работу с образами и активное обучение родителей дают хорошие результаты. В отличие от монотерапии медикаментами, эффект КПТ у детей сохраняется спустя годы, и они реже нуждаются в повторном лечении.
Основной вектор дальнейших исследований в настоящий момент направлен на персонализацию терапии, а именно - на определение, какой объем родительского участия требуется в зависимости от потребностей и особенностей ребенка, типа его семьи, какая интенсивность экспозиции при этом оптимальна и что может помочь преодолеть барьер отсутствия ответа на терапию оставшихся 30% пациентов.
 
Список литературы

Hirshfeld-Becker, D. R. Cognitive-behavioral intervention with young anxious children / D. R. Hirshfeld-Becker, B. Masek, A. Henin // Harvard Review of Psychiatry. - 2010. - Vol. 18, №3. DOI: 10.3109/10673221003712129.

Kendall, P.C. Coping Cat Workbook / P. C. Kendall. - Ardmore, PA : Workbook Publishing, 1990.

Walkup, J. T. Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety / J. T. Walkup, A. M. Albano, J. Piacentini // New England Journal of Medicine. - 2008. - DOI: 10.1056/NEJMoa0804633.

Whiteside, S. P. H. Meta-analysis to guide the enhancement of CBT for childhood anxiety: exposure over anxiety management / S. P. H. Whiteside, L. Sim, A. S. Morrow // Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. - 2020. - Vol.49, № 1. - DOI: 10.1080/15374416.2019.1566178.

Ollendick, T.H. One-Session treatment for specific phobias in youth: a randomized clinical trial / T. H. Ollendick, L. G. Ost, L. Reuterskiold // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 2009. - Vol.77, № 3. - DOI: 10.1037/a0015158.


Rapee, R. M. Cool kids: Child & Adolescent Anxiety Program / R. M. Rapee, H. J. Lyneham, C. A. Schniering. - Sydney : Macquarie University, 2006.

Creswell, C. Parent-led cognitive behavior therapy for child anxiety problems: outcomes in a routine clinical setting / C. Creswell, M. Violato, H.


Писала недавно статью для журнала про КПТ тревожных расстройств у детей. Подумала, что вам будет интересно. Чуть адаптирую ее для более широкой аудитории, чем профессиональная.

Специфика когнитивно-поведенческой терапии тревожных расстройств у детей
 
Тревожные расстройства - одни из самых распространенных психических нарушений детского и подросткового возраста. По данным эпидемиологических исследований, с тревожными расстройствами сталкиваются 10% детей и 20% подростков. Для лечения тревожных расстройств рекомендована когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) - подход, показавший свою эффективность, что подтверждено многочисленными рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ). КПТ показывает значимое снижение симптомов тревоги у детей и 60-70% из них перестают соответствовать диагнозу тревожного расстройства после курса КПТ (Walkup et al., 2008). Но, ввиду специфики детского и подросткового возраста, работа с детьми требует модификации и адаптации протоколов с учетом уровня когнитивного развития.
 
Классическая когнитивная модель тревоги предполагает наличие соответствующих дисфункциональных убеждений и когнитивных искажений. Но данные возрастной психологии и РКИ подтверждают, что у детей до 7-8 лет способность к метакогнитивной рефлексии (то есть способности «думать о мыслях») развита недостаточно, поэтому использование в терапии детей когнитивной реструктуризации значительно менее эффективно, чем использование поведенческих техник.
РКИ показывают (Hirshfeld-Becker et al., 2010), что в работе с младшими школьниками и дошкольниками акцент смещается на поведенческое обусловливание. Вместо сократического диалога эффективнее использовать моделирование - наблюдение за тем, как терапевт или родитель справляется со страхом и тревогой), а также градуированную экспозицию с системой немедленных подкреплений с применением системы жетонов или «смелых конфет». Хорошо работает обучение базовым навыкам саморегуляции посредством дыхательных упражнений, которые лучше преподносить в игровой форме («задуть свечу», «понюхать цветочек»).

Модификации ключевых техник КПТ в работе с детьми

1. Психообразование                                                                       В работе со взрослыми психообразование строится на разъяснении и описании когнитивной модели, то есть того, как устроена проблема. Для детей этот формат труднодоступен, поэтому используются метафоры и персонажи. Пример - протокол «Coping Cat» (Kendall, 1990), эффективность которого была подтверждена несколькими РКИ, включая крупное исследование CAMS (Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study, Walkup et al., 2008). В этом протоколе тревога иллюстрируется как «будильник в мозге», который срабатывает слишком часто. Использование метафоры и образов позволяет как бы отделить ребенка от его проблемы и превратить терапию в тренировку по укрощению тревоги, а не в борьбу с самим собой.

2. Экспозиция                                                                                     Экспозиция, как известно, является одним из ключевых механизмов изменений при терапии тревожных расстройств. Мета-анализы РКИ (Whiteside et al., 2010) показывают, что интенсивные экспозиционные блоки дают лучшие результаты в сравнении с исключительно когнитивной работой. Но специфика экспозиции при терапии детей заключается в том, чтобы осуществлять ее через игровой формат. Вместо длительного погружения в пугающую ситуацию, как это обычно реализуется со взрослыми, для детей используется формат «подхода и отступления» или «лестницы смелости» с быстрым подкреплением (поощрением) после. Например, для ребенка с социальной тревогой таким упражнением может быть квест - спросить у трех незнакомых людей, который час. Также исследования подчеркивают важность подбора правильного подкрепления, так как его ценность очень важна для преодоления избегания (Ollendick et al., 2009).

3.


Две недели школы - done ✅
У меня каждый день - магия утра. Встаю в 5:30. Помните, я говорила о том, как вообще я выживу? Удивительно, но я влилась в режим так, что просыпаюсь без будильника. Лиза тоже встаёт в основном без труда. В школу ездим на метро, это быстро и надежно. Если честно, я счастлива и мне все нравится!


В школе очень разные дети. И я заметила такую вещь: защитные механизмы родителей работают так, что им кажется, что вот их-то ребёнок ничего так, а остальные с их странностями - плохая для него компания, плохой пример и опыт.
Это закономерная грань непринятия и закономерное проявление попыток психики себя защитить.
«Если он в таком обществе, он что, тоже ТАКОЙ? Или станет ТАКИМ?»


От своего ребёнка можно устать, но он понятный и относительно предсказуемый, а чужие вызывают тревогу, недоумение и даже огорчение своими странностями.

Но сейчас популяризируется толерантность. И с ней возникает путаница. Быть толерантным - это вести себя с уважением к правам отличающихся от тебя людей. Но это вообще не значит, что внутри в тебе может возникать страх, недоумение, раздражение или что-то ещё. Например, вчера на трамвайной остановке у школы был мальчишечка лет 13-ти на самокате. Из лизиной школы. Он крутил самокатом слишком близко от других людей на остановке, и слишком близко к краю тротуара. И мне было страшно. Он потом со мной заговорил, спросил про Лизу, учится ли она в его же школе. Но мне было страшно, что он зарядит этим самокатом случайно или сам свалится под трамвай.

К чему я все это говорю: все эти процессы нормальны. Все мы люди. Опыт взаимодействия с людьми с особенностями - это непросто. Как бы мы ни прокачивали толерантность, люди с нарушениями психики - непредсказуемые для среднестатистического человека, и это всегда будет порождать как минимум тревогу. Но тревога эта может быть выражена вовне по-разному.

Так, у меня недосып, я плохо формулирую мысли, так что подведу итог: неприятные чувства нормальны. Нормально считать своего ребёнка менее сложным. Нормально хотеть для своего ребёнка лучшего. Но точно так же нормально - бояться, огорчаться и горевать.


Дочитала сейчас эту книгу. Она мне очень понравилась тем, что содержит в себе довольно редкий, на мой взгляд, посыл о том, что любой протокол работы, даже самый удачный, очень чувствителен к индивидуальным различиям. И что примат одного подхода над другим - это, как правило, спекулятивная история, история не только стремления к результату (может быть, и не столько), но и стремлению к продажам. Все хотят на что-то жить, а большинство терапевтических подходов пришло к нам из стран капиталистических, где продавать и продвигать себя - не стыдно и нормально.

Автор говорит о том, что для разных детей нужно разное количество часов, что метод Ловааса имеет множество преимуществ (книжка не супер новая, так что там рассказывается в том числе о том, как Ловаас всех вдохновил АВА, и все уверовали с надеждой), что есть подходы, которые вроде бы менее популярны, но тоже хороши. Много, очень много рассказывает об устройстве помощи в США.

Но самое главное вот что: нет универсального средства. Нет никаких гарантий. Все равно есть возможности ребёнка и их предел в той или иной мере, который невозможно игнорировать.
И ещё прекрасное о том, что ребёнок развивается и учится во взаимодействии. И взаимодействие, подобранное под нужды ребёнка, его интересы и возможности, в сущности, может быть реализовано в чем угодно - от классической дефектологии до АВА, от сенсорной интеграции до нейропсихологических занятий. Главный принцип все тот же - не навреди. Но тем не менее.

В принципе, все не ново. Рекомендую ли к прочтению? Не знаю. Если вы такая же зануда, как я - прочитайте.
А я в очередной раз подумала, что мне нравится жизнь без иллюзий. Тогда ты можешь жить, а не ходить по тонкому канату, боясь оступиться и увидеть все, как есть. Напишу чуть позже некоторые наблюдения об этом по прошествии первой недели в школе.


Мы это сделали. Я - мама первоклассницы. Встали в 6 ( я - в 5 ), собрались почти безупречно. На линейке было много детей и суеты, Лиза, конечно, устала от этого, ещё и натерла ногу.
В классе запаниковала в начале, но вскоре успокоилась, и была вполне позитивна и благостна (фото 3 прислала учительница).

Сегодня уроков не было, больше было игры и знакомства, но Лиза была в школе до 13. Завтра попробуем остаться подольше.

Дети, конечно, вели себя по-разному. Один парень так расстроился, что решил успокоить себя раздиранием букета цветов:) Но все все понимают, принимают и не осуждают. Так что уже в 9 утра я с почти спокойной душой пила кофе на фуд-корте Даниловского рынка и смотрела на проезжающие мимо трамваи.

323 0 0 12 45
Показано 15 последних публикаций.