Чтобы было понятнее-давайте перейдем к истокам процесса.
Поставим себя на место нашего женского врача и посмотрим на женщину с точки зрения немецких протоколов ведения женщин в менопаузе.

Как врач выбирает тактику ведения женщины в менопаузальном переходе?

Решение не принимается по одному анализу на гормоны. Врач последовательно оценивает всю клиническую картину.

1️⃣ ОПРЕДЕЛЯЕТ ЭТАП МЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА

Врач оценивает:

— возраст женщины;
— изменения менструального цикла;
— приливы и ночную потливость;
— нарушения сна и изменения настроения;
— урогенитальные симптомы;
— сопутствующие заболевания;
— принимаемые препараты.


2️⃣ ИСКЛЮЧАЕТ СОСТОЯНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ОТДЕЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Не каждый новый симптом можно автоматически объяснить менопаузой.

Обследование необходимо, если появились:

— очень обильные менструации;
— межменструальные кровотечения;
— кровотечения после полового контакта;
— любое кровотечение после наступления менопаузы;
— стойкая боль;
— образование в области малого таза.

Сначала врач выясняет причину этих симптомов и только затем определяет дальнейшую тактику.

3️⃣ ОЦЕНИВАЕТ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РИСКИ

— были ли у женщины гормонозависимые опухоли;
— были ли тромбозы, инсульт или сердечно-сосудистые заболевания;
— есть ли мигрень;
— имеются ли заболевания печени или желчного пузыря;
— повышено ли артериальное давление;
— курит ли женщина;
— каково состояние костей и риск переломов;
— какие лекарства она принимает.

Сложный анамнез не всегда означает автоматический запрет на гормональную терапию. Иногда решение принимается совместно с онкологом, кардиологом, гематологом или другим специалистом.

4️⃣ ОПРЕДЕЛЯЕТ ГЛАВНУЮ ЦЕЛЬ ПОМОЩИ

Если основная проблема — приливы, ночная потливость и нарушения сна, может обсуждаться системная менопаузальная гормональная терапия.

Если она противопоказана или женщина не хочет её принимать, рассматривают негормональные варианты.

Если преобладают сухость, жжение, болезненность и мочевые симптомы, может быть достаточно местной терапии:

— увлажняющих средств;
— лубрикантов;
— локального эстрогена при наличии показаний.

Системная гормональная терапия в такой ситуации нужна не всегда.

Если выраженных симптомов нет, гормональную терапию не назначают автоматически только из-за возраста. Основное внимание уделяют профилактике: контролю давления, липидов и глюкозы, состоянию костей, скрининговым обследованиям, движению и питанию.

5️⃣ ВЫБИРАЕТ СХЕМУ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Если рассматривается системная гормональная терапия, важно, сохранена ли матка.

При сохранённой матке к системному эстрогену обычно добавляют прогестоген для защиты эндометрия.

Если матка удалена, чаще можно использовать только эстроген. Однако после субтотальной гистерэктомии или при эндометриозе тактика может отличаться.

Врач также выбирает путь введения:

— таблетки;
— пластырь;
— гель.

Это не только вопрос удобства. Выбор зависит от риска тромбозов, метаболических особенностей и сопутствующих заболеваний женщины.

6️⃣ ОЦЕНИВАЕТ РЕЗУЛЬТАТ И ПЕРЕСМАТРИВАЕТ ТАКТИКУ

После начала или изменения терапии врач оценивает:

— уменьшились ли симптомы;
— появились ли побочные эффекты;
— возникли ли кровотечения;
— изменились ли заболевания или принимаемые препараты;
— изменились ли риски, потребности и предпочтения женщины.

Таким образом, тактика ведения в менопаузальном переходе — это не одна готовая схема для всех. Это последовательная оценка состояния женщины и выбор подходящего именно ей варианта.

Материал составлен с опорой на немецкую S3-Leitlinie «Peri- und Postmenopause — Diagnostik und Interventionen» (AWMF 015-062).