#1 У меня на приёме.
Стал заметно реже делать посты для канала, потому что депрессосень практикуюсь и работаю врачом-стажёром в ПНД. Зато получаю бесценный опыт ведения пациентов — к сожалению (а может, и к счастью), чаще не первично обратившихся, а леченных уже многие десятки лет, в основном, я контролирую и корректирую схемы лечения, во всяком случае пытаюсь приводить их в достойный вид, что порой, конечно, занятие совсем не благодарное. Как и на заре карьеры каждого врача, случаются интересные моменты, порой важные уроки для себя самого.
1️⃣ Спят усталые игрушки. Очень вдохновляет, когда то, что должно работать, работает как надо, и всем от этого хорошо. Стараюсь вести пациентов с бессонницей на кветиапине, миртазапине и тразодоне вместо амитриптилина, клозапина и типичных антипсихотиков. И ведь это работает: есть положительный опыт применения тразодона при прерывистом ночном сне, а также миртазапина на замену амитриптилину, когда пациент радостно рассказывает, что его состояние значительно улучшилось на нём.
2️⃣ Слышу голос из... Впервые в жизни была пациентка с голосами на приёме. Обычно мне доводилось наблюдать пациентов в отделении, когда уже острое состояние более или менее снято — во всяком случае когда внешне достоверно нельзя определить, испытывает ли человек такие переживания. Здесь же женщина неожиданно в разговоре повернулась в сторону и "кому-то" ответила, причём (вроде бы) на мою фразу пятиминутной давности. Признаюсь, это ощущается несколько жутко. И к сожалению, не смог уговорить ни на приём медикаментов, ни тем более на стационарное лечение.
3️⃣ НедоБАР, переДепрессия. Выявление биполярных "красных флагов" — это всегда дело не из простых. В теории-то оно все прозрачно понятно, а на практике очень тяжело вести диалог с пациентом: во-первых, потому что, ввиду мизерного опыта, сам не умеешь грамотно строить клиническое интервью и задавать правильные вопросы, а во-вторых, нередко пациенты сами не могут с точностью оценить своё состояние. На приёме парень с депрессией, которая началась примерно в 15 лет, доминирует раздражительность, а не сниженное настроение, ответ на антидепрессант в адекватной дозе переменный — то лучше, то хуже. На вопрос, усилилось ли раздражение на АДе, пациент точно объяснить не может, сомневается, а явные гипомании отрицает. На это накладывается ещё ограниченное время амбулаторного приёма, за которое нужно не только понять, что есть сейчас, но и что было до этого. Я принял решение пока что добавить к АДу ламотриджин, а на следующем приёме через месяц провести углёблённые тесты на БАР.
4️⃣ Адвокат дьявола (того самого, который "в деталях"). Ситуация следующая: диагноз маниакально-депрессивного психоза (МДП) в 90-х, измененён в начале 00-х на РДР и примерно в 2021 на параноидную шизофрению. Пациент попросил организовать ВК с целью уточнения диагноза. Конечно же, я, искренне старающийся не быть шизофренологом, нацелился на "восстановление справедливости", тем более что симптомы пациента (негативные и когнитивные) действительно показались мне больше проявлениями нелеченного адекватно за 30-40 лет РДР, чем шизофренического спектра. Сложность в том, что у пациента никогда и не было описано отчётливых бреда и галлюцинаций. Кое-что выяснилось в ходе тщательного расспроса: пациент не переубедим в том, что препарат, который принимался десятки лет назад, все ещё находится в организме и оказывает негативное влияние. Из-за этого присутствует и нежелание приёма любых медикаментов — как антипсихотиков, так и даже антидепрессантов. Что же меня переубедило окончательно? Вклеенные в амбулаторную карту записки больного врачу и нечто, напоминающее личный дневник, по которым еще более 10 лет назад можно найти примеры явно нарушенного мышления. Все эти годы доминировал отчётливый апато-абулический синдром, который всё же отличается от депрессивного. Увы, и так бывает — есть данные, что 30-40% шизофрений дебютируют с депрессивной симптоматики.
Стал заметно реже делать посты для канала, потому что депрессосень практикуюсь и работаю врачом-стажёром в ПНД. Зато получаю бесценный опыт ведения пациентов — к сожалению (а может, и к счастью), чаще не первично обратившихся, а леченных уже многие десятки лет, в основном, я контролирую и корректирую схемы лечения, во всяком случае пытаюсь приводить их в достойный вид, что порой, конечно, занятие совсем не благодарное. Как и на заре карьеры каждого врача, случаются интересные моменты, порой важные уроки для себя самого.
1️⃣ Спят усталые игрушки. Очень вдохновляет, когда то, что должно работать, работает как надо, и всем от этого хорошо. Стараюсь вести пациентов с бессонницей на кветиапине, миртазапине и тразодоне вместо амитриптилина, клозапина и типичных антипсихотиков. И ведь это работает: есть положительный опыт применения тразодона при прерывистом ночном сне, а также миртазапина на замену амитриптилину, когда пациент радостно рассказывает, что его состояние значительно улучшилось на нём.
2️⃣ Слышу голос из... Впервые в жизни была пациентка с голосами на приёме. Обычно мне доводилось наблюдать пациентов в отделении, когда уже острое состояние более или менее снято — во всяком случае когда внешне достоверно нельзя определить, испытывает ли человек такие переживания. Здесь же женщина неожиданно в разговоре повернулась в сторону и "кому-то" ответила, причём (вроде бы) на мою фразу пятиминутной давности. Признаюсь, это ощущается несколько жутко. И к сожалению, не смог уговорить ни на приём медикаментов, ни тем более на стационарное лечение.
3️⃣ НедоБАР, переДепрессия. Выявление биполярных "красных флагов" — это всегда дело не из простых. В теории-то оно все прозрачно понятно, а на практике очень тяжело вести диалог с пациентом: во-первых, потому что, ввиду мизерного опыта, сам не умеешь грамотно строить клиническое интервью и задавать правильные вопросы, а во-вторых, нередко пациенты сами не могут с точностью оценить своё состояние. На приёме парень с депрессией, которая началась примерно в 15 лет, доминирует раздражительность, а не сниженное настроение, ответ на антидепрессант в адекватной дозе переменный — то лучше, то хуже. На вопрос, усилилось ли раздражение на АДе, пациент точно объяснить не может, сомневается, а явные гипомании отрицает. На это накладывается ещё ограниченное время амбулаторного приёма, за которое нужно не только понять, что есть сейчас, но и что было до этого. Я принял решение пока что добавить к АДу ламотриджин, а на следующем приёме через месяц провести углёблённые тесты на БАР.
4️⃣ Адвокат дьявола (того самого, который "в деталях"). Ситуация следующая: диагноз маниакально-депрессивного психоза (МДП) в 90-х, измененён в начале 00-х на РДР и примерно в 2021 на параноидную шизофрению. Пациент попросил организовать ВК с целью уточнения диагноза. Конечно же, я, искренне старающийся не быть шизофренологом, нацелился на "восстановление справедливости", тем более что симптомы пациента (негативные и когнитивные) действительно показались мне больше проявлениями нелеченного адекватно за 30-40 лет РДР, чем шизофренического спектра. Сложность в том, что у пациента никогда и не было описано отчётливых бреда и галлюцинаций. Кое-что выяснилось в ходе тщательного расспроса: пациент не переубедим в том, что препарат, который принимался десятки лет назад, все ещё находится в организме и оказывает негативное влияние. Из-за этого присутствует и нежелание приёма любых медикаментов — как антипсихотиков, так и даже антидепрессантов. Что же меня переубедило окончательно? Вклеенные в амбулаторную карту записки больного врачу и нечто, напоминающее личный дневник, по которым еще более 10 лет назад можно найти примеры явно нарушенного мышления. Все эти годы доминировал отчётливый апато-абулический синдром, который всё же отличается от депрессивного. Увы, и так бывает — есть данные, что 30-40% шизофрений дебютируют с депрессивной симптоматики.