#2 У меня на приёме.
▫️▫️
▫️▫️
▫️▫️ Сил на посты нет совсем — во всём виновата предпраздничная суета, но попытаюсь поделиться чем-нибудь интересным из практики. Несмотря на то, что люблю свою работу, за прошедшую неделю устал больше, чем за всю осень
1⃣ Моя борьба (с клозапином). Зачем бороться с таким отличным препаратом? Ну потому что у него есть несколько доказанных ниш применения: резистентная шизофрения (а также и при обычной снижает риск госпитализаций, положительно влияет на когнитивные функции и негативную симптоматику, антидепрессивное действие и т.д.), психозы при болезни Паркинсона (т.к. меньше всех блокирует Д2-рецепторы) и снижение суицидального риска при шизофрении. Но уж точно не "для сна"! В итоге люди принимают его десятилетиями, а перевести хотя бы на кветиапин или миртазапин/тразодон после этого очень сложно: частично тут психологическая зависимость, когда отменяют препарат, работающий много лет, уже ставший чуть ли не частью жизни человека, вечерним ритуалом, чтобы заснуть, а частично потому что нарушает нормальную архитектонику сна. Один кейс неудачный: пришлось вернуть клозапин; другие (3-4 попытки) пока без обратной связи, что, впрочем, скорее хорошо :)
2⃣ Шизофрения: взгляд изнутри. Наверное, даже намного грустнее, когда есть критика при шизофрении, когда человек бессильно пытается понять происходящие с ним изменения и даже противостоять им. Очень интересно услышать, как человек описывает сущность "голосов" — пациент подтвердил теорию, что это скорее "звучащие мысли" самого человека (и от того, они часто связаны с происходящим в жизни человека), чем звуки и что их не слышат, как, например, радио или голос человека напротив, а скорее понимают их чужеродность. Конечно, такой опыт представить себе очень трудно, если не испытывал его.
3⃣ Сложное искусство (д)опроса пациентов. Пока что это моя самая слабая сторона. Не нужно большого ума, чтобы открыть критерии МКБ или DSM и по ним определить, какому расстройству соответствует состояние человека. Чуть сложнее уже будет изучить клинреки и иностранные гайды ведения пациентов с различными расстройствами. Но все же самое сложное: уметь разговаривать. Важно уметь задавать правильные вопросы и правильно интерпретировать жалобы. Порой один уточняющий вопрос может полностью изменить представление о клинической картине. Например, пациент жалуется на тревогу (так-так... все легко и просто: ГТР), но в ходе тщательного опроса может выясниться, что это лекарственная акатизия или мысленная и поведенческая гиперактивность при СДВГ.
4⃣ Всё проще, чем кажется. У мужчины среднего возраста с ГТР в ремиссии осталась основная жалоба на тремор правой руки. Со слов - уже 10 лет. Что это? Поздняя дискинезия, если раньше были антипсихотики в схеме? Или может, неврологическое и надо порекомендовать МРТ? Или же просто проявление ГТР... Далеко ходить не надо, достаточно просто посмотреть в анамнез: работа на шахте, диагноз "вибрационная болезнь". Занавес!
5⃣ Ошибся, но где. За 15 лет 30 госпитализаций и принудительное лечение по поводу правонарушений — вот что бывает, когда СДВГ (+ возможно, лёгкая УО) лечат аминазином... Причем СДВГ не я придумал, а в детстве были характерные жалобы, что четко отражено в анамнезе (бегает по кабинету психолога, не может усидеть на месте), который, ввиду скорее трудностей и нежелания обучения, трансмутировал в умеренную УО. Грустно.
6⃣Бессонница, ты первична или вторична? Девушка с основной жалобой на периодические трудности засыпания и ранние пробуждения, сразу же мысли о работе. Депрессивной симптоматики нет. Тревога, на мой взгляд, все же субклиническая: скорее обычные трудовы ебудни преподавателя в школе. Показаний к назначению АД я не нашёл, кветиапин и прочее назначать тоже не хочется. Месяц неплохо шла на атараксе, но боится "привыкания", из-за чего стала принимать не каждую ночь. Вспомнил о такой опции как мелатонин 3-9 мг, очень интересно, получится ли восстановить сон на нём. Сразу говорю, не указывать, что надо было в первую очередь КПТ бессонницы, гигиену сна. С этим очень сложно, я пока только полупсихиатр, а не психотерапевт...
▫️▫️
▫️▫️
▫️▫️ Сил на посты нет совсем — во всём виновата предпраздничная суета, но попытаюсь поделиться чем-нибудь интересным из практики. Несмотря на то, что люблю свою работу, за прошедшую неделю устал больше, чем за всю осень
1⃣ Моя борьба (с клозапином). Зачем бороться с таким отличным препаратом? Ну потому что у него есть несколько доказанных ниш применения: резистентная шизофрения (а также и при обычной снижает риск госпитализаций, положительно влияет на когнитивные функции и негативную симптоматику, антидепрессивное действие и т.д.), психозы при болезни Паркинсона (т.к. меньше всех блокирует Д2-рецепторы) и снижение суицидального риска при шизофрении. Но уж точно не "для сна"! В итоге люди принимают его десятилетиями, а перевести хотя бы на кветиапин или миртазапин/тразодон после этого очень сложно: частично тут психологическая зависимость, когда отменяют препарат, работающий много лет, уже ставший чуть ли не частью жизни человека, вечерним ритуалом, чтобы заснуть, а частично потому что нарушает нормальную архитектонику сна. Один кейс неудачный: пришлось вернуть клозапин; другие (3-4 попытки) пока без обратной связи, что, впрочем, скорее хорошо :)
2⃣ Шизофрения: взгляд изнутри. Наверное, даже намного грустнее, когда есть критика при шизофрении, когда человек бессильно пытается понять происходящие с ним изменения и даже противостоять им. Очень интересно услышать, как человек описывает сущность "голосов" — пациент подтвердил теорию, что это скорее "звучащие мысли" самого человека (и от того, они часто связаны с происходящим в жизни человека), чем звуки и что их не слышат, как, например, радио или голос человека напротив, а скорее понимают их чужеродность. Конечно, такой опыт представить себе очень трудно, если не испытывал его.
3⃣ Сложное искусство (д)опроса пациентов. Пока что это моя самая слабая сторона. Не нужно большого ума, чтобы открыть критерии МКБ или DSM и по ним определить, какому расстройству соответствует состояние человека. Чуть сложнее уже будет изучить клинреки и иностранные гайды ведения пациентов с различными расстройствами. Но все же самое сложное: уметь разговаривать. Важно уметь задавать правильные вопросы и правильно интерпретировать жалобы. Порой один уточняющий вопрос может полностью изменить представление о клинической картине. Например, пациент жалуется на тревогу (так-так... все легко и просто: ГТР), но в ходе тщательного опроса может выясниться, что это лекарственная акатизия или мысленная и поведенческая гиперактивность при СДВГ.
4⃣ Всё проще, чем кажется. У мужчины среднего возраста с ГТР в ремиссии осталась основная жалоба на тремор правой руки. Со слов - уже 10 лет. Что это? Поздняя дискинезия, если раньше были антипсихотики в схеме? Или может, неврологическое и надо порекомендовать МРТ? Или же просто проявление ГТР... Далеко ходить не надо, достаточно просто посмотреть в анамнез: работа на шахте, диагноз "вибрационная болезнь". Занавес!
5⃣ Ошибся, но где. За 15 лет 30 госпитализаций и принудительное лечение по поводу правонарушений — вот что бывает, когда СДВГ (+ возможно, лёгкая УО) лечат аминазином... Причем СДВГ не я придумал, а в детстве были характерные жалобы, что четко отражено в анамнезе (бегает по кабинету психолога, не может усидеть на месте), который, ввиду скорее трудностей и нежелания обучения, трансмутировал в умеренную УО. Грустно.
6⃣Бессонница, ты первична или вторична? Девушка с основной жалобой на периодические трудности засыпания и ранние пробуждения, сразу же мысли о работе. Депрессивной симптоматики нет. Тревога, на мой взгляд, все же субклиническая: скорее обычные трудовы ебудни преподавателя в школе. Показаний к назначению АД я не нашёл, кветиапин и прочее назначать тоже не хочется. Месяц неплохо шла на атараксе, но боится "привыкания", из-за чего стала принимать не каждую ночь. Вспомнил о такой опции как мелатонин 3-9 мг, очень интересно, получится ли восстановить сон на нём. Сразу говорю, не указывать, что надо было в первую очередь КПТ бессонницы, гигиену сна. С этим очень сложно, я пока только полупсихиатр, а не психотерапевт...