Терапевт | Владимир Закиян

'Индивидуальный подход" у альтернативно-превентивных: целые схемы из БАДов, подобранных по дефицитам, знаку зодиака или девичьей фамилии матери.

Настоящий индивидуальный подход: подбор наиболее эффективной и безопасной терапии с учётом состояния клинической картины, возраста, сопутствующих заболеваний, принимаемых лекарств и пожеланий пациента для достижения целей терапии, определенных индивидуально у каждого конкретного пациента.

Завтра выложу пост про любимый всеми кардиологами и терапевтами Омакор, поэтому хочу собрать небольшую статистику по этому вопросу. 👇

🚩Красные флаги при анемии

По следам одной из недавних консультации хочу снова напомнить вам о тревожных признаках при анемии, требующих дообследования:

1️⃣ Немотивированная потеря веса: если вы худеете без изменения питания и физической активности.

2️⃣ Необъяснимая лихорадка, ночная потливость, увеличение лимфоузлов или боли в костях.

3️⃣ Наличие крови в стуле: черный, дегтеобразный стул (мелена) или явная видимая кровь в стуле.

🟦Рвота кровью или «кофейной гущей».

5️⃣ Кровь в моче.

6️⃣ Отхождение мокроты с кровью.

7️⃣ Новые постоянные симптомы со стороны ЖКТ: боли в животе, тошнота, диарея или запор.

8️⃣ Анемия у женщины после менопаузы.

9️⃣ Любая анемия у мужчины.

Во всех этих случаях не стоит списывать анемию на обильные менструации или недостаток железа в пище, а нужно провести обследования для поиска причины.

Мой старый сайт перестал работать, а новый пока в процессе создания, поэтому для записи на консультацию пишите сразу в личные сообщения: @vzakiyan

❗ Первыми пишут только мошенники!

Факторы риска статин-ассоциированных мышечных симптомов и тактика действий.

Завершаем серию постов про САМС факторами риска их развития и краткой тактикой при каждом из них.

1️⃣ Лекарственные взаимодействия - отменить или заменить препарат, сменить статин на другой с меньшим риском межлекарственных взаимодействий.

2️⃣ Гипотиреоз - исключить или скомпенсировать до начала терапии статинами.

3️⃣ Дефицит витамина D - также исключить, проверить и восполнить (дефицит витамина D ассоциирован, но причинно не связан с САМС).

4️⃣ Возраст старше 65 лет - осторожный подбор терапии, старт с меньших доз и медленное их увеличение («start low, go slow»).

5️⃣ ХБП - соблюдать максимальные дозы при ХБП, то есть не превышать установленный для каждого статина потолок дозы при той или иной стадии ХБП.

6️⃣ Алкоголь - ограничить употребление.

7️⃣ Низкий ИМТ (малая мышечная масса) - нормализовать массу тела или снизить дозу препарата, так как при малой мышечной массе на неё приходится более высокая концентрация препарата, чем при нормальной мышечной массе.

8️⃣ Нервно-мышечные заболевания - выявить до старта; тактика зависит от конкретного заболевания: при одних статины допустимы, при других противопоказаны.

Итого - семь наиболее важных факторов. В следующем посте выложу объединённый гайд о САМС и перейдём к обсуждению других тем.

Оценка связи симптомов со статином и индекс SAMS-CI

SAMS-CI - это инструмент для оценки вероятности того, что мышечные симптомы у данного пациента действительно вызваны или усугублены приёмом статина, а не другими причинами (например, эффект ноцебо/друцебо, физическая нагрузка, лекарственные взаимодействия и другие).

Важно: этот индекс оценивает только вероятность «доброкачественных», самопроходящих мышечных симптомов (миалгий), но не является диагностическим тестом для других причин симптомов.

Сам инструмент - в первом комментарии к посту.

В SAMS-CI симптомы оцениваются в баллах по четырём характеристикам: локализация/паттерн, время появления, реакция на отмену (dechallenge) и реакция на повторное назначение (rechallenge). Баллы за все четыре характеристики суммируются, и полученная сумма определяет категорию связи как «вероятную», «возможную» или «маловероятную».
Но оценивать итоговый балл всегда нужно критически, в контексте других возможных причин (недавней физической нагрузки, гипотиреоза, лекарственных взаимодействий, первичной патологии мышц и других).

Для кого этот индекс?
SAMS-CI используется у пациентов, у которых мышечные симптомы (такие как боли, судороги, ощущение тяжести, дискомфорт, слабость или скованность) появились впервые или усилились после начала приёма статина.

Кому не подойдёт?
Как сказано выше, этот индекс оценивает вероятность только самопроходящих САМС и не предназначен для диагностики повышения КФК, аутоиммунной некротизирующей миопатии или лекарственных взаимодействий. При выраженных симптомах или мышечной слабости рекомендуется измерить КФК.

Интерпретация результатов.
Итоговая сумма баллов оценивается следующим образом:
🔵9-11 баллов - связь вероятна (probable)
🔵7-8 баллов - связь возможна (possible)
🔵2-6 баллов - связь маловероятна
Важно: индекс имеет отрицательную прогностическую ценность: низкий балл надёжно говорит, что симптомы, скорее всего, НЕ вызваны статином. То есть этот инструмент:
🔵хорошо исключает: низкий балл говорит о том, что истинные САМС, скорее всего, маловероятны, и стоит вернуться на статин;
🔵плохо подтверждает: высокий балл не позволяет с уверенностью судить, что виноват статин.

То есть SAMS-CI лучше исключает, чем подтверждает фармакологическую SAMS.

Что делать в зависимости от результата?
➡️низкий балл (связь маловероятна): рецидив симптомов маловероятен; рекомендуется повторное назначение полноценного высокоинтенсивного статина и поиск других причин симптомов.
➡️высокий балл (связь возможна/вероятна): рассматривают снижение дозы того же статина с повторным назначением в более высокой дозе после разрешения симптомов, либо переход на другой статин, а при невозможности переносить умеренно/высокоинтенсивную терапию - низкоинтенсивные или прерывистые режимы и/или добавление нестатиновых препаратов.

Как проводить отмену и повторное назначение.
🔵отмена (dechallenge). Статин полностью отменяют до разрешения симптомов, чтобы оценить временную динамику и установить исходный уровень (состояние мышц, выраженность симптомов и, возможно, уровень КФК) для последующего повторного назначения. У большинства пациентов выраженное улучшение наступает в течение 2-4 недель.

Если симптомы и лабораторные отклонения не улучшаются вскоре после отмены, пациента следует обследовать углублённо.

🔵повторное назначение (rechallenge). После разрешения симптомов проводят повторное назначение - в более низкой дозе или другим статином, на ежедневный приём или несколько раз в неделю. При этом рецидив тех же симптомов в первые 4 недели повышает вероятность фармакологической SAMS. Успешное повторное назначение без симптомов служит доказательством того, что исходные симптомы не были связаны со статином.

Таким образом:

🔵SAMS-CI - хороший инструмент для оценки вероятности статиновой природы мышечных симптомов, с высокой отрицательной прогностической ценностью.
🔵Его главная задача - исключение фармакологической природы SAMS и повторное назначение статина у пациентов с низким баллом, чтобы не лишать их сердечно-сосудистой защиты.
🔵Из-за низкой чувствительности инструмента высокий балл нужно трактовать осторожно, вместе с исключением вторичных причин и измерением КФК.

О продолжении серии постов про статин-ассоциированные мышечные симптомы я не забыл, дописываю следующий пост и в течение нескольких дней его выложу

Статин-ассоциированные мышечные симптомы, часть 3. Алгоритм действий при подозрении на САМС.

1️⃣ Оценка жалобы
Врач должен оценить характер симптомов. В типичном проявлении САМС - это новые, двусторонние, симметричные, проксимальные боли или слабость, возникшие в течение ближайших недель после начала или повышения дозы статина. Также проводится пальпация и определение силы мышц.

Для оценки вероятности связи мышечных симптомов со статином можно использовать индекс SAMS-CI. Подробнее о нем - в следующем посте.

2️⃣ Контроль КФК
При значимых симптомах (выраженная боль или слабость) рекомендуется оценка уровня КФК:
🔵КФК в норме, симптомы определяются как «миалгия» → статин можно продолжать или корректировать.
🔵КФК в 3-4 раза выше верхней границы нормы и симптомы лёгкие → продолжить статин, повторить КФК через несколько дней, наблюдать динамику.
🔵КФК ≥10× ВГН → отмена статина, при риске ОПП - госпитализация.

3️⃣ Исключение вторичных причин.
Исключаются такие причины, как: недавняя интенсивная физнагрузка, лекарственные взаимодействия, повышающие концентрацию статина, первичные мышечные/метаболические заболевания и другие.

4️⃣ Коммуникация с пациентом
Признать симптомы пациента, но предупредить о риске сердечно-сосудистых событий при необоснованной отмене статина. Предложить альтернативные варианты терапии, такие как:
🔵переход на другой статин (альтернативный препарат);
🔵прием статина в не ежедневном режиме (через день, например);
🔵добавление нестатиновых препаратов (эзетимиб, бемпедоевая кислота, ингибитор PCSK9 и др.) для достижения целей по ЛПНП.

5️⃣ Коррекция модифицируемых факторов
Проводится лечение гипотиреоза, восполнение дефицита витамина D, устранение лекарственных взаимодействий, коррекция физической нагрузки/питания.

6️⃣ Оптимизация статиновой терапии (если отмена не показана по КФК)
Рекомендуется последовательно пробовать:
🔵снижение дозы до максимально переносимой
🔵переход на не ежедневный прием
🔵смена на другой статин с иной фармакокинетикой
🔵при лёгких симптомах без повышения КФК - «статиновый перерыв» на одну-две недели с повторным назначением для проверки причинности.

7️⃣ Добавление нестатиновой терапии
Если на фоне максимально переносимой дозы статина целевые показатели не достигаются, то к терапии добавляются нестатиновые препараты:
🔵Бемпедоевая кислота (Bempedoic acid)
🔵Эзетимиб (Ezetimibe)
🔵Ингибитор PCSK9

8️⃣ Контроль результата
Помним, что итоговая цель - достижение целевого уровня ЛПНП и минимизация сердечно-сосудистого риска, а не просто сам факт «переносимости» статина.

В подавляющем большинстве случаев можно подобрать хорошо переносимый режим терапии, который позволит эффективно снизить уровень ЛПНП и уменьшить риск сердечно-сосудистых событий.

В двух следующих постах серии - о шкале SAMS-CI и факторах риска развития САМС. Не переключайтесь!

Статин-ассоциированные мышечные симптомы, часть 2. Данные исследований.

В прошлой части мы обсудили, что такое статин-ассоциированные мышечные симптомы и почему они возникают, а сегодня поговорим о том, что говорят данные исследований.

Из исследований, изучавших связь статинов и мышечных симптомов, можно отметить три крупных. Это CTT, SAMSON и StatinWISE. Кратко разберём каждое.

1️⃣ CTT - это мета-анализ данных 19 плацебо-контролируемых исследований, включивший почти 124 тысячи человек.
По его результатам боль или слабость в мышцах отмечали у 27,1% пациентов, принимавших статин, и 26,6% пациентов, принимавших плацебо.

Эта небольшая разница почти вся приходится на первый год приёма. После первого года разницы между статином и плацебо уже не было.

Авторы делают вывод о том, что лишь около 1 из 15 сообщений о мышечных симптомах реально вызвано статином (а при высоких дозах - около 1 из 10).

2️⃣ SAMSON - исследование на 60 пациентах, которые раньше уже прекращали приём статина из-за непереносимости.

В течение 12 месяцев участники по очереди проходили три режима: статин, плацебо (пустышку) и период вообще без каких-либо таблеток.

По результатам этого исследования средняя интенсивность симптомов (оцениваемая пациентами самостоятельно в приложении для смартфона) составила:
🔵16,3 на статине
🔵15,4 на плацебо
🔵8,0 без таблеток вообще

То есть интенсивность симптомов на реальном препарате и пустышке была практически одинакова, а без препарата - в два раза ниже.

Коэффициент ноцебо в этом исследовании составил 90% (90% симптомов, «связанных со статинами», воспроизводились при приёме пустышки).

Именно наличие периода «без таблеток» в SAMSON позволяет отделить фоновые симптомы от симптомов, вызванных самим приёмом таблетки (не важно какой, будь то статин или пустышка).

3️⃣ StatinWISE - 200 участников, серия исследований со сравнениями внутри одного и того же пациента: сам человек последовательно чередует приём препарата и плацебо в случайном порядке, поэтому служит сам себе контролем.

По результатам этого исследования значимых различий в баллах симптомов не нашли.

То есть мышечные симптомы на статинах в подавляющем большинстве случаев не имеют фармакологической природы и вызваны не препаратом, а самим ожиданием боли от него, то есть эффектом ноцебо и друцебо.

Однако не стоит полностью сводить САМС к ноцебо-эффекту, так как в вышеописанных исследованиях, как и в любых других, есть свои оговорки, поэтому не стоит экстраполировать их результаты на всех без разбора.

При этом настоящая миопатия и рабдомиолиз дозозависимы и связаны с концентрацией активного препарата, поэтому их риск выше, в том числе при некоторых лекарственных взаимодействиях (каких именно - в следующих постах).

Таким образом, при жалобах на миалгию, особенно после первого года хорошо переносимой терапии, с вероятностью более 90% причиной является не статин.

В следующей части - о диагностике и тактике ведения таких пациентов.