Ночная охота

Админа давно не было видно и слышно, потому что за месяц практически абсолютно ничего не произошло. Но все меняется. Админ таки собрался в гуманитарную миссию в Гватемалу по программе Health and Help.
Что это за программа?
Это сеть клиник в труднодоступных (а также бедных и изолированных) регионах Латинской Америки, в частности в Гватемале и Никарагуа.
Основателем проекта является наша соотечественница врач инфекционист Виктория Валикова (мы как-то публиковали отзыв на ее книгу автобиографию).
Работа клиник поддерживается за счет волонтёров, которые живут на проекте, работают онлайн, а также людей, которые вносят пожертвования.
Я обязательно буду делиться своими приключениями в этом блоге, а пока можно помочь админу добраться до Гватемалы, скинувшись ему на билеты (еще одна ссылка). На билет туда необходимо собрать 121 386₽ (и можно чуть больше, если вы хотите вернуть админа обратно).
До встречи в новых приключениях!

Протоколы СЛР и правила ее прекращения в РФ и США
Тут различия можно сказать фундаментальные. Российская система опирается на жесткие временные формализованные критерии. Их нарушение делает врача юридически незащищённым. Американская система использует гайдлайны AHA, которые в свою очередь учитывают обстоятельства остановки сердца.
В России порядок СЛР регламентирован на данный момент Клиническими рекомендациями "Остановка сердца (взрослые пациенты)".
Общим правилом является проведение полного комплекса СЛР не менее 30 минут. Если в течение этого времени не произошло восстановления спонтанного кровообращения (ROSC), дальнейшие мероприятия признаются бесперспективными. Решение о прекращении реанимации принимает врач/фельдшер скорой помощи либо реаниматолог.
Реанимация не проводится только при наличии признаков биологической смерти или несовместимых с жизнью травм (про паллиативный статус в другой раз).
Срок проведения СЛР может быть увеличен при наличии обратимых причин смерти: тяжелая гипотермия, отравление некоторыми препаратами, утопление. О педиатрии в данном обзоре речи не идет. Все этапы реанимации, показания и противопоказания тщательно документируются.
В гайдлайне AHA описан алгоритм "termination of resuscitation", которые позволяют прекратить реанимацию.
Алгоритмы TOR для BLS разрешают прекратить/не выполнять СЛР на месте происшествия, если выполнены три условия:
1. Остановка сердца не случилась в присутствии персонала скорой помощи.
2. СЛР не проводилась очевидцами до прибытия скорой.
3. На АНД (если он применялся) не зарегистрирован дефибриллируемый ритм (АНД не рекомендовал дефибрилляцию) и нет признаков ROSC.
Правила TOR для ALS добавляют четвёртое условие:
4. Не было восстановления спонтанного кровообращения (ROSC) в любой момент до прибытия в стационар и начальный ритм был недефибриллируемым (асистолия или электромеханическая диссоциация).
Если все критерии TOR соблюдены, протокол разрешает прекратить/не начинать реанимацию на месте, не тратя время на транспортировку.
Похожую сцену мы видим в фильме "Код 3", когда скорая привозит в больницу пациента в асистолии, у которого ни разу за время СЛР не был зарегистрирован дефибриллируемый ритм (врач ED ругается на парамедиков "могли бы и констатировать", а парамедики отвечают, что констатация в скорой - это бюрократический кошмар).
Еще одним маркером (лабораторным) безуспешности СЛР считается ETCO2 менее 10 мм.рт.ст. после 20 минут качественной СЛР.
Правила TOR игнорируются при следующих состояниях:
- гипотермия (пациент не мертв, пока не согрет)
- передозировка местными анестетиками, бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов или опиоидами
- утопление
- беременность (кесарево сечение на 4-й минуте после остановки сердца может спасти как мать так и ребёнка)
- некоторые метаболические нарушения.
Какой протокол лучше? С одной стороны правило 30 минут дает гарантию, что было сделано все, что можно. С другой стороны, на моей памяти в погоне за таймингом многие врачи упускают коррекцию обратимых причин смерти. А если они не устранены - можете считать, что вы вообще ничего не сделали.
#осознанная_реанимация

Процедура констатации смерти мозга (смерти по неврологическим критериям) в США и РФ
Принцип процедуры общий: если функции всего головного мозга, включая ствол, потеряны, это приравнивается к юридической смерти человека.
Отличие в нюансах. В большинстве штатов принят Единый закон о констатации смерти. Согласно этому закону, смерть наступает при необратимой остановке дыхания и кровообращения либо при необратимом отсутствии всех функций мозга, включая ствол.
Консенсусные рекомендации AAN от 2023 г. устанавливают порядок процедуры.
1. Должна быть установлена причина смерти мозга и исключены обратимые состояния (гипотермия, тяжелая гипотония, влияние седативных и миорелаксантов, тяжелые метаболические нарушения).
2. Врач констатирует кому 4 (отсутствие реакции на любые раздражители), отсутствие всех стволовых рефлексов (зрачковый, корнеальный, окулоцефалический, окуловестибулярный, кашлевой и глоточный), апноэ (положительный апноэ-тест).
3. Инструментальные тесты, в отличие от РФ, по закону о констатации смерти, не являются обязательными. ЭЭГ или ангиография назначаются только в том случае, если полное клиническое обследование невозможно провести (например, тяжелая травма лица или нестабильная гемодинамика).
Именно поэтому, когда доктор Робби назначает ангиографию пациенту со смертью мозга, некоторые его коллеги осуждают такое решение. Учитывая, что платёжеспособность и страховой статус родителей пациента неизвестен, а исследование не является обязательным, такую ли хорошую услугу он им оказал?
Но вернемся к протоколу. Констатацию смерти мозга проводит один (иногда два) лечащих врача, имеющих на это допуск (обычно невролог, нейрохирург или реаниматолог). Для взрослых достаточно одного обследования, для детей обязательно два с интервалом наблюдения. Напоминаю, что в РФ смерть мозга констатирует консилиум, а интервал наблюдения обязателен и его продолжительность зависит от ситуации.
Как и в РФ, врачам, участвующим в заборе органов, запрещено участвовать в констатации смерти мозга.
В том, какие протоколы действуют в РФ, мы разбирались здесь. Напомним, что процедура регулируется ФЗ №323 и Приказом МЗРФ №908 "Об утверждении порядка установления диагноза смерти мозга человека".
Здесь проведём сравнение двух протоколов.
1. Клинические критерии полностью совпадают: атоническая кома, отсутствие реакции зрачков на свет, отсутствие стволовых рефлексов, положительный тест апноэ.
2. Инструментальные тесты по протоколу РФ обязательны. Для взрослых это клинические тесты + период наблюдения или инструментальное подтверждение (ЭЭГ с демонстрацией "электрического молчания" или ангиографическое подтверждение отсутствия мозгового кровотока). Но на практике инструментальное подтверждение делается почти всегда.
3. Для детей инструментальные тесты строго обязательны.
4. Решение принимает не один врач, а консилиум, в который входят врач анестезиолог-реаниматолог (стаж более 5 лет), врач невролог (стаж более 5 лет) и лечащий врач, для детей дополнительно привлекается врач педиатр. Трансплантологи в состав комиссии входить не могут.
5. Сроки наблюдения: первичное повреждение мозга (черепно-мозговая травма) не менее 6 часов у взрослых и не менее 12 часов у детей. Вторичное повреждение мозга (например гипоксические) не менее 24 часов. При интоксикации в анамнезе срок наблюдения увеличивается до 72 часов.
Какая система лучше? Учитывая, что в новостях периодически появляются сообщения о том, что некие доноры "просыпаются" прямо на операционном столе, жесткие критерии констатации юридически защищают врача, исключают ошибки (перекрёстный контроль) и повышают уровень доверия медицине (который сейчас не очень высок). С другой стороны, в реальности РФ большинство больниц не обладают ресурсами, чтобы реализовать протокол и поэтому отказываются от констатации смерти мозга, дожидаясь биологической смерти пациента, что повышает расходы системы здравоохранения, нарушает этические принципы и приводит к дополнительным моральным страданиям семьи.
#донорство

Посмертное донорство органов в США
В сериале "Больница Питт" есть следующая сцена: пациенту констатируют смерть мозга, но не торопятся отключить его от аппаратов, потому что в водительских правах пациента указано согласие на посмертное донорство органов. Однако родители пациента хотят отозвать согласие. Работает ли это на самом деле и как это работает в России?
В отличие от многих стран Европы и в том числе РФ, где действует "презумпция согласия" на посмертное донорство, в США все строго наоборот.
Закон о донорстве органов принят во всех штатах, различаются лишь нюансы. Самое главное - он устанавливает приоритет воли самого донора над мнением его родственников.
Как оформляется согласие? Гражданин может зарегистрироваться в донорской базе при получении водительских прав (да, вот такая ирония). И эта информация попадает в реестр доноров штата. Также можно зарегистрироваться через национальные платформы. Если человек зарегистрирован в донорской базе, то согласие родственников не требуется.
В том же реестре человек может указать, что он не желает быть донором. Если человек вообще не зарегистрирован в системе (нет ни согласия, ни отказа) врачи обязаны спросить разрешение у близких родственников. Тут законы штатов различаются, это могут быть супруги, совершеннолетние дети, родители и т.д. Если семья возражает, донорство отменяется.
Несмотря на то, что существует приоритет воли умершего над решением родственников, на практике организации по забору органов почти всегда консультируются с семьей перед изъятием. Если семья категорически против, а при жизни человек не оставил никаких указаний, или даже оставил, но семья угрожает судом или публичным скандалом - организация обычно отказывается от изъятия, чтобы избежать репутационных рисков.
Распределение органов регулируется на федеральном уровне, что гарантирует распределение по медицинским критериям.
В следующем посте разберём нюансы констатации смерти мозга.
#зарубежное #донорство

Разделение обязанностей среднего и старшего медицинского персонала в США
Начнем с того, что существуют целый ряд специальностей, аналога которых нет в РФ. Мы уже познакомились с nurse practitioner, еще одна должность - registered nurses. В отличие от наших медсестёр они обладают высокой степенью автономии. Например, медсестра триажа самостоятельно определяет очередь пациентов. Медсестра имеет право инициировать стандартизированный протокол (например, при сепсисе - забор крови, инфузия и антибиотики), не дожидаясь врача. Медсестры ED отвечают за мониторинг пациентов, обучение и взаимодействие с другими отделениями.
Но окончательную медицинскую и юридическую ответственность за пациентов несут врачи. Они ставят диагнозы и принимают сложные решения (например о необходимости интубации или операции), общаются с консультантами, оформляют выписку или госпитализируют.
Emergency medicine physician - по нашему, врач неотложки. Ближайший аналог в РФ - врач скорой помощи, но разница колоссальная. После обучения в медицинском, врач как и в остальных случаях проходит 3-4 года резидентуры. Такие врачи работают в ED, специализируются только на экстренных ситуациях и являются основными сотрудниками отделения. Они не лечат хронические болезни, а только исключают угрозу жизни и проводят маршрутизации.
Консультанты (хирург, кардиолог, невролог и т.д.) к ED не прикреплены (за исключением крупных травматологических центров), но могут явиться по вызову дежурного врача ED, чтобы посмотреть пациента или ограничиться консультацией по телефону. Если по итогам консультации пациенту нужна операция он переходит под ответственность хирурга.
Отличия работы ED и в маршрутизации пациента, начиная со скорой. В РФ скорая везет пациента сразу в профильный стационар (сосудистый центр, травмпункт или инфекционная больница). В США скорая привозит больного в ближайшее отделение ED, где его судьбу определяет врач ED. Врач скорой помощи в РФ имеет широкие полномочия на догоспитальном этапе - он ставит диагноз, проводит лечение, включая наркоз и сложные манипуляции, определяет показания к госпитализации.
Врач ED не работает на скорой, там работают парамедики. Они работают только по протоколам и не ставят диагнозы. Их главная задача - провести реанимацию и быстро доставить больного в госпиталь.
В РФ в приемных отделениях обычно дежурят врачи узкой специальности, прошедшие переподготовку по СМП (или без неё): терапевты, травматологи, хирурги. Врачи СМП не работают в приемном отделении.
Emergency Medicine - это отдельная, престижная и хорошо оплачиваемая специальность. Врач ED - это не терапевт/хирург приемного отделения, и в этом смысле даже "скоропомощные больницы" Москвы не переняли до конца опыт США.
#зарубежное

Основные принципы работы отделений неотложной помощи (ED) в США
Для тех, кто по работе имел дело со скоропомощными стационарами Москвы, этот пост не будет новостью. Они организованы по принципам ED США и некоторых других стран. А вот те, кто не вылезает из "приемников" провинциального образца кое чему могут удивиться.
Миф №1 гласит, что вся медицинская помощь в США платная, и если у вас нет страховки, вы умрете. Это отчасти правда, а отчасти ложь. Все больницы программы Medicare (то есть почти все) обязаны проводить триаж и стабилизировать любого пациента независимо от его гражданства, наличия страховки и способности оплатить лечение. Отказ в преме нестабильного пациента или попытка его перевести в другое отделение в нестабильном состоянии является серьезным правонарушением. В этом отличий с РФ нет. Они начинаются дальше.
При поступлении пациента в ED он первым делом попадает к триажной медсестре, которая оценивает его состояние по шкале ESI. Все пациенты делятся на 5 категорий:
1 - реанимация. Требуется немедленное вмешательство (например, при остановке сердца).
2 - жизнеугрожающее состояние (например, сердечный приступ или инсульт). Требует осмотра врача в течение 10-15 мин.
3 - пациент стабилен, но требуется дополнительное обследование (например боль в животе, нужны анализы и КТ).
4-5 - неотложные, но не угрожающие жизни состояния. Например, легкая травма или ОРВИ. Такие пациенты могут прождать в очереди несколько часов.
Параллельно с триажом собирают паспортные данные пациента и выясняют его страховой статус. Затем его осматривает врач, применяются дополнительные методы обследования, назначается лечение.
После этого врач принимает решение о маршрутизации пациента: выписать домой, госпитализировать или перевести в специализированный центр (например ожоговый или травматологический).
Пациентов с уровнем ESI 3-5 врач может даже не смотреть. Их могут вести ассистенты врача и медсестры "расширенной практики" (nurse practitioner). Они могут накладывать швы, расшифровывать рентгеновские снимки (в простых случаях) и выписывать рецепты, не привлекая врачей.
В следующем посте обсудим разделение обязанностей врачей и медсестер.

В медицине США (в отличие от РФ) активно обсуждаются концепции "медицинской бесполезности" и "отказ от поддержания жизни".
Как и в РФ дееспособный человек имеет конституционное право отказаться от любого медицинского вмешательства, включая ИВЛ, даже если это приведёт к смерти. В России это право тоже есть, но не выполняется по причинам вышеизложенным.
Чтобы реализовать свое право на отказ в случае потери дееспособности пациенты в США оставляют заблаговременные распоряжения (living Will) , в котором заранее описывает, какие виды поддержания жизни он хочет или не хочет получать в терминальном состоянии. Либо же пациент может назначить доверенное лицо, которое будет принимать медицинское решение от имени пациента, когда он не сможет делать это сам.
Сложная ситуация возникает, когда семья требует продолжения лечения, а врачи считают его "медицински бесполезным" (то есть оно не принесёт пользы и лишь приведёт к расходу ресурсов больницы и страданиям пациента). В большинстве штатов врачи могут отказаться предоставлять семье такое лечение. Для разрешения спора привлекается больничный комитет по этике. Например в Техасе если этический комитет соглашается с врачами, лечение может быть прекращено через 10 дней (которые даются семье, чтобы найти другую больницу, готовую взять пациента). Если такая больница не найдена, лечение прекращается.
Например, в сериале пожилой пациент с деменцией, пневмонией и сепсисом требует подключения ИВЛ. Лечащий врач считает продолжение лечения "бесполезным". В поддержку его мнения пациентом подписан прижизненный отказ от ИВЛ. Однако дети (официальные опекуны старика) настаивают на продолжении лечения и интубации трахеи. Врач собирается обратиться в комитет по этике, но ему удается достичь устной договорённости с родственниками и избежать конфликта. Пациента экстубируют, дают морфин и другую симптоматическую терапию и спустя несколько часов он умирает в отдельной палате в окружении родных.
В России такой сценарий представить невозможно. Хорошо это или плохо - я слышала разные мнения. В конце концов это вопрос не к медицине, а к человеческой природе.
#зарубежное

Что меня изначально ввело в задумчивость при просмотре сериала, так это отношение врачей к процедурам, связанным с концом жизни.
Уже в первой серии молодые врачи теряют сразу нескольких пациентов (далее спойлеры).
Пациент №1 - молодой человек (непонятно, совершеннолетний или нет) с передозировкой фентанила и остановкой дыхания. Гипоксическое повреждение мозга приводит к потере стволовых рефлексов. Конфликт истории в том, что вся смена ждет от старшего врача смены немедленной констатации смерти мозга и отключения от аппаратов. Но врач, разделяя горе родителей юноши, направляет пациента на ангиографию, чтобы подтвердить смерть мозга. Для врача РФ эта сцена может быть непонятна от начала и до конца: констатация смерти мозга хоть и узаконенная процедура, на практике проводится очень редко, обычно в связи с последующим донорством органов и уж точно не одним врачом, не в течение часа (как показано в сериале) и с обязательным применением инструментальных методов.
Пациент №2 - пожилой мужчина с деменцией из дома престарелых, тяжелая пневмония и сепсис. Давление стремительно падает, развивается ОРДС - все как мы любим. Этический конфликт в том, что у мужчины оформлен отказ от инвазивных процедур в случае госпитализации, а его родня требует во что бы то ни стало продолжать лечение. На протяжении последующих серий лечащий врач пытается уговорить родных не отзывать отказ от реанимации, а другие врачи предлагают обратиться в комитет по этике, чтобы подтвердить свое право на "отказ от терапевтической настойчивости". В итоге пациента переводят в отдельную палату, экстубируют, дают хорошую дозу морфина и он мирно умирает в окружении близких. Очевидно, что врач РФ, пошедший по этому пути, очень быстро окажется на скамье подсудимых.
Пациент №3 поступает с желчекаменной болезнью, но внезапно у него наступает клиническая смерть. Так как он не подключён к монитору, состояние удается распознать не сразу и последующие реанимационные мероприятия безуспешны. На 10-й минуте СЛР врачи решают констатировать биологическую смерть, но врач-стажер, ведущий пациента, очень хочет его спасти и из уважения к его чувствам, старший врач смены позволяет ему продолжать СЛР целых 40 минут (!) Для нас с вами это сцена может быть непонятна от начала и до конца. По закону мы обязаны реанимировать всех пациентов в клинической смерти (за исключением крайне редких случаев) минимум 30 минут, а если точнее 30 минут с момента регистрации последнего неэффективного сердечного ритма. Максимальная продолжительность реанимации ничем не ограничена.
Означает ли это, что консультанты фильма облажались? В следующем посте разберём, так ли это.