Введите текст для поиска
Расширенный поиск каналов

Купить живых подписчиков

От 2р. Возраст, пол, страна, город и прочие параметры
img
реклама

Купить живой трафик

2 руб / подписчик
img
реклама

Активные подписчики в канал

Любая тематика. От 0,8₽ за подписку.
img
реклама

Ruslan Fattakhov

@mdfattakhov
Гео и язык канала: Россия, Русский
Категория: Образование

Спортивный врач и нутрициолог МХК «Мамонты Югры». Честно о спорте, питании и восстановлении. Делюсь опытом подготовки к USMLE и пути в резидентуру США. Балансирую между семьёй, карьерой и большими целями. Без оправданий - только максимум усилий.

Связанные каналы  |  Похожие каналы
Гео и язык канала
Россия, Русский
Категория
Образование
Статистика
Это ваш канал? Подтвердить История канала
64
53
95
110
64
75
Фильтр публикаций

Ruslan Fattakhov

26 Sep, 15:14

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
73 0 0
Ruslan Fattakhov

22 Sep, 16:48

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: Forever Strong. Прохор Павлов.
Что нового в спортивной науке за последние две недели ?
Я посмотрел свежие публикации примерно за 8–21 сентября. Отбирал по качеству журнала и дизайну исследования. Вот восемь работ, которые действительно стоит обсудить.
1. Для роста VO₂max HIIT действительно очень экономит время
В Sports Medicine вышел метаанализ 69 рандомизированных исследований, 2387 участников. HIIT в среднем сильнее увеличивал максимальное потребление кислорода, чем непрерывная работа умеренной интенсивности. Самое интересное — кривая доза–эффект: около 11 минут интервальной сессии давали примерно 80% максимального наблюдаемого эффекта HIIT на VO₂max — около +3,45 мл/кг/мин. После ~23 минут дополнительная отдача заметно уменьшалась. Для умеренной непрерывной нагрузки для достижения 80% максимального эффекта требовалось около 52 минут. При этом по кардиометаболическим показателям явного превосходства HIIT уже не было. В эти 11 минут входят интервалы и восстановление между ними, но не разминка и заминка.
Практически: если задача именно поднять VO₂max, длинная тренировка совершенно не обязательна. Но это не означает, что 11 минут HIIT заменяют весь объём аэробной подготовки.
2. Пищевая сода — рабочий эргоген, но не для каждого
18 сентября в European Journal of Sport Science опубликовано двойное слепое перекрёстное исследование 24 хорошо тренированных велосипедистов. Примерно 0,26 г бикарбоната натрия на кг массы за 2 часа до нагрузки дали около +2% к средней мощности на высокоинтенсивных интервалах, увеличили время выше 90% VO₂max примерно на 24 секунды и примерно на 2% повысили мощность в повторных Wingate-тестах. И это согласуется со свежим метаанализом 20 исследований у 241 спортсмена игровых видов спорта: средний эффект небольшой, но положительный — Hedges g=0,23. Правда, качество доказательств авторы оценили как низкое, а индивидуальный ответ сильно различается.
Практически: бикарбонат имеет смысл для тяжёлых интервалов, повторных спринтов и соревнований с выраженным гликолитическим компонентом. Но сначала его надо тестировать на тренировке — желудочно-кишечная переносимость остаётся главным ограничением.
3. Витамина B6 у спортсменов может быть не мало, а слишком много
Очень полезная публикация в Sports Medicine. Авторы проанализировали 654 измерения пиридоксаль-5-фосфата у 396 элитных спортсменов. Дефицит встречался лишь в 5,2% анализов, зато повышенный уровень — в 38,7%. Вероятная причина — суммирование спортивных напитков, мультивитаминов, отдельных комплексов и других добавок. Авторы отдельно обращают внимание, что хроническое потребление витамина B6 выше примерно 21 мг/сут может повышать риск токсичности.
Практически: «водорастворимый витамин — значит лишнее выйдет с мочой» слишком примитивная логика. Особенно если спортсмен одновременно принимает несколько комплексов. Иногда полезнее посчитать суммарную дозу!

4. Гипоксическая палатка работает не так просто, как обещает реклама
Ещё один крупный метаанализ в Sports Medicine: 62 исследования, 1332 человека. У тренированных спортсменов стратегия live high — train low, то есть длительное пребывание/сон в гипоксии при тренировках в нормоксии, дала дополнительный прирост VO₂max примерно +2,17 мл/кг/мин относительно контроля. А вот тренировки непосредственно в гипоксии и пассивные короткие гипоксические воздействия у спортсменов статистически убедительного дополнительного эффекта на VO₂max не показали. У нетренированных картина была другой. Есть важная оговорка: у значительной части включённых исследований были методологические ограничения и проблемы с ослеплением.
Практически: «маска», короткая гипоксическая сессия или тренировка в комнате с пониженным кислородом — это не эквивалент полноценной высотной стратегии.
5. NAC: биохимия красивая, спортивный результат значительно скромнее
В рандомизированном двойном слепом перекрёстном исследовании 77 тренированных спортсменов на выносливость семь дней приёма N-ацетилцистеина не улучшили дистанцию, пройденную за 60 минут. У мужчин, однако, несколько снизились ЧСС и субъективная тяжесть нагрузки, а средняя мощность в Wingate была выше. Также появились сигналы взаимодействия с полом и вариантами генов GSTP1 и MTHFR.
Практически: NAC пока нельзя считать универсальным эргогенным антиоксидантом. И это хороший пример того, почему изменение окислительно-восстановительных маркеров ещё не означает автоматического улучшения результата.
6. Спортивный гель может быть «ультрапереработанным» — и это ещё не делает его плохим
В Sports Medicine – Open, Louise Burke и коллеги разобрали проблему ультрапереработанных продуктов у спортсменов. Многие гели, спортивные напитки, батончики и обогащённые продукты по существующим классификациям относятся к ультрапереработанным. Но прямых исследований, показывающих, что их использование спортсменами само по себе ухудшает здоровье или результат, практически нет. При этом у них есть очевидные преимущества: удобство, безопасность и возможность обеспечить нужное количество углеводов во время соревнования.
Практически: питание обычного дня действительно лучше строить вокруг нормальной еды. Но оценивать гель на 30-м километре марафона теми же критериями, что пакет печенья вечером перед телевизором, методологически странно.
7. Появилась ещё одна деталь того, как формируется «спортивное сердце»
Очень интересная фундаментальная работа в Nature Metabolism. В экспериментальной модели физическая нагрузка активировала в кардиомиоцитах пентозофосфатный путь и увеличивала цитозольный NADPH. Эта система оказалась необходима для нормального физиологического увеличения кардиомиоцитов при тренировке и одновременно уменьшала повреждение сердца после ишемии–реперфузии. Это пока преимущественно экспериментальная, а не клиническая работа.
Практически: адаптация спортивного сердца — это не просто «сердце стало больше из-за объёма крови». За ней стоит очень сложное метаболическое перепрограммирование клетки. И точно не следует делать из этой работы вывод, что спортсменам теперь нужен NADPH или очередная добавка со спермидином.
8. Три месяца тренировок — настроение уже меняется, а когнитивные тесты ещё нет
В Nature Partner Journals:Aging опубликовано рандомизированное исследование NeuroFit: 52 ранее малоактивных человека 45–65 лет прошли 12-недельную программу тренировок либо оставались в контрольной группе. Первичная конечная точка — один из тестов гиппокамп-зависимой памяти — достоверно не улучшилась. Зато уменьшились показатели депрессивных симптомов, а сыворотка крови после тренировочного периода изменяла поведение клеток-предшественников гиппокампа в лабораторном эксперименте.
Практически: эффект тренировок на мозг, вероятно, развивается с разной скоростью: настроение может реагировать раньше, чем измеряемые когнитивные функции. И отсутствие улучшения памяти через 12 недель — это не доказательство отсутствия долгосрочного эффекта.
Что я вынес из этих двух недель?
Спортивная наука всё меньше поддерживает идею одной волшебной таблетки. Работают вполне скучные вещи: правильно подобранная интенсивность, достаточный тренировочный стимул, грамотное питание и специфические эргогены под конкретную задачу. При этом появляются важные уточнения. HIIT может быть удивительно коротким и эффективным для VO₂max. Бикарбонат действительно способен добавить несколько процентов там, где эти проценты имеют значение. А вот витамины и антиоксиданты перестают выглядеть автоматически полезными просто потому, что продаются как «здоровые». И, пожалуй, главный принцип остаётся прежним: не путать красивый биохимический механизм с доказанным улучшением здоровья или спортивного результата.
121 0 0
Ruslan Fattakhov

14 Sep, 17:24

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: Evidence Based Cult
❓Почему возникают судороги после долгой физической нагрузки?

❗️Существуют две конкурирующие теории о том, что вызывает мышечные судороги во время длительной физической нагрузки.

✔️Старая теория: обезвоживание + потеря электролитов (особенно натрия).
✔️Более новая теория: «изменённый нервно-мышечный контроль» - судороги возникают, когда мышцы настолько утомляются, что нервные сигналы, управляющие ими, начинают работать неправильно. По сути, это локальный сбой нервно-мышечного контроля, вызванный повреждением и сильным утомлением мышц, а не потерей жидкости или солей.

В этом исследовании две теории сравниваются друг с другом с использованием реальных биомаркерных данных, собранных у спортсменов во время горного ультрамарафона длиной около 106 км.

✔️Исследователи наблюдали за 58 финишировавшими участниками (37 мужчин и 21 женщиной) двух выпусков забега Penyagolosa Trails.
✔️У участников брали кровь и мочу до забега, сразу после финиша, через 24 часа после забега и через 48 часов после забега. Кроме того, измеряли массу тела до и после забега.
✔️Спортивный врач диагностировал наличие судорог сразу после финиша.
У 9 бегунов (16%) возникли судороги.

‼️Первый обнаруженный результат - это то, что не было различий в обезвоживании и натрии.
У бегунов, которых возникли судороги, не было большей потери массы тела, более концентрированной мочи и более низкого уровня натрия в крови по сравнению с бегунами без судорог - ни до, ни после забега.
❗️Это напрямую ослабляет классическое объяснение «судороги возникают потому, что вы обезвожились и потеряли соль».

‼️Второй результат - это наличие существенной разницы по маркерам повреждения мышц.
Креатинкиназа (КК) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ), оба маркера разрушения мышечной ткани, были значительно выше у бегунов с судорогами, особенно через 24-48 часов после финиша.
Обе группы начинали практически с одинаковых показателей и сразу после забега продемонстрировали схожий резкий подъём этих маркеров. Однако у бегунов с судорогами уровень КК оставался значительно выше и снижался гораздо медленнее.

❗️Через 48 часов средний уровень КК составлял: 3 194 Ед/л у бегунов с судорогами и 894 Ед/л у бегунов без судорог.
❗️ЛДГ демонстрировала такую же тенденцию: 582 Ед/л у бегунов с судорогами и 401 Ед/л у бегунов без судорог через 48 часов.
Это является убедительным свидетельством того, что у бегунов с судорогами мышцы подверглись большему повреждению, а не того, что они были сильнее обезвожены.

‼️Третий результат - это то, что калий у бегунов с судорогами, наоборот, был выше: 5,04 ммоль/л у бегунов с судорогами и 4,66 ммоль/л у бегунов без судорог.
Это противоположно тому, что ожидалось бы, если бы судороги были вызваны «истощением» запасов электролитов.
❗️Возможно повышенный калий является следствием повреждения мышц (повреждённые мышечные клетки выделяют калий) или чрезмерного употребления электролитных добавок, а не причиной судорог.

‼️И четвертый интересный результат - это то, что силовые тренировки оказались защитным фактором!
Только 55,6% бегунов, у которых возникли судороги, регулярно выполняли силовые упражнения для нижних конечностей. Среди бегунов без судорог таких было 87,5%. Разница была статистически значимой.
⚠️Это согласуется с предыдущими данными той же научной группы и подтверждает, что силовые тренировки могут быть действительно эффективной стратегией профилактики судорог.

✔️Получается, что судороги, связанные с физической нагрузкой, лучше объясняются накопленным повреждением мышц относительно индивидуальной тренировочной и силовой способности бегуна, чем обезвоживанием или потерей электролитов.
❗️Это дополнительно подтверждает теорию «изменённого нервно-мышечного контроля».
⚠️Практический вывод состоит в том, что приоритет следует отдавать силовым тренировкам, а судороги стоит рассматривать как сигнал о перегрузке мышц, после которого может потребоваться более длительное восстановление, а не обязательно как сигнал о том, что нужно пить больше электролитов.

Ставь лайк, если сводило мышцы.

#интересныефакты
131 0 1
Ruslan Fattakhov

4 Sep, 07:10

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: Evidence Based Cult
🔖«Парадокс колена прыгуна».
В нескольких исследованиях выявили, что спортсмены, у которых имеется «колено прыгуна» (тендинопатия надколенника), прыгали выше, чем здоровые спортсмены.
А это противоречит ожидаемой логике, что боль и повреждение сухожилия должны ухудшать физическую работоспособность, а не улучшать её.

❓Так и возник вопрос парадокса: хорошие прыгуны получают травму именно потому, что их способность высоко прыгать сильнее нагружает сухожилие ИЛИ эта связь является всего лишь статистическим артефактом, возникающим из-за того, что исследователи сравнивают уже травмированных людей со здоровыми постфактум?

Это исследование первым проверило этот вопрос проспективно, то есть измеряло прыгучесть до того, как развилась тендинопатия.

✔️Приняло участие 150 элитных юных волейболистов в возрасте 16-18 лет, за ними наблюдали до 5 лет.
✔️Определяли клинически диагностированное «колено прыгуна» (боль в области сухожилия надколенника).
✔️На исходном этапе все участники были здоровы, поэтому исследователи могли проверить, предсказывает ли высота прыжка, кто впоследствии получит травму.

❗️Сравнивали два типа прыжков на силовой платформе:
✔️Прыжок из приседа - старт из статического положения, без предварительного движения вниз. Позволяет изолировать концентрическую силу.
✔️Прыжок с предварительным движением - сначала спортсмен быстро опускается вниз, а затем резко выпрыгивает вверх, при этом используется цикл растяжения-укорочения, то есть накопление и последующее высвобождение упругой энергии в сухожилиях.

❗️У 28 из 150 спортсменов развилось «колено прыгуна», обычно примерно в течение 8 месяцев после поступления в школу.
‼️Главный результат: мужчины, у которых впоследствии развилось «колено прыгуна», уже на исходном тестировании прыгали значительно выше в прыжке с предварительным движением - в среднем 38,0 см против 34,6 см у тех, кто остался здоровым (p=0,03).
⚠️Критически важно, что в прыжке из приседа различий не было: 30,3 см против 28,1 см (p=0,23).

⚠️Именно это различие между прыжком из приседа и с предварительным движением является основой, которая предполагает, что риск связан не просто с общей силой, а конкретно со способностью сухожилия накапливать и высвобождать упругую энергию во время цикла растяжения-укорочения.
⚠️Вероятно, более эффективная работа сухожилия как «пружины» означает более высокую пиковую нагрузку на сухожилие.

❗️Объяснение авторов заключается в том, что спортсмены, которые от природы лучше выполняют прыжок с предварительным движением, эффективнее используют эластические свойства сухожилий и цикл растяжения-укорочения.
❗️Эта эффективность достигается за счёт более высокой нагрузки и деформации сухожилия во время перехода от эксцентрической к концентрической фазе.
❗️Это же механическое свойство, которое позволяет прыгать выше, одновременно сильнее нагружает сухожилие надколенника.

⚠️Но высокий прыжок с предварительным движением может быть маркером комплекса характеристик: более высокой мощности, большей способности использовать цикл ратсяжения-сокращения, определённой архитектуры мышц, большей жёсткости/эластичности мышечно-сухожильного комплекса, большей способности генерировать силу, большего тренировочного потенциала, потенциально большего количества прыжков и того, что такого спортсмена просто чаще ставят на позицию, где нужно много прыгать.

⚠️То есть человек, который прыгает выше при одинаковом объеме прыжков с человеком, который прыгает ниже, может просто генерировать значительно больше мощности, создавать большую работу в коленном суставе, выполнять более агрессивные прыжки и иметь высокую соревновательную экспозицию, что в свою очередь будет нагружать и перегружать сухожилие больше, а при недостатке восстановления может повышать риск развития тендинопатии.

✔️Получается, что высокая естественная прыгучесть может быть маркером способности создавать высокие механические нагрузки, которые при достаточной повторяющейся экспозиции повышают риск тендинопатии надколенника.

Ставь лайк за интересную информацию про тендинопатии.

#тендинопатии
156 0 1
Ruslan Fattakhov

1 Sep, 13:36

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: Evidence Based Cult
☄️Тут вышел недавно новый интересный обзор от JAMA по боли в плече.

❗️Исторически боль в плече классифицировали по предполагаемой структурной причине (бурсит, тендинопатия, импинджмент-синдром, разрыв сухожилий), но лучше использовать общий термин «субакромиальная боль», потому что исследования с помощью визуализации показывают, что эти «структурные аномалии» часто встречаются даже у людей, не испытывающих боли, и их наличие не имеет надёжной связи с выраженностью симптомов.

‼️Обследование.
✔️Активный объём движений - оцениваются отведение, сгибание, внутреннюю и наружную ротации. Движения всегда сравниваются со здоровой стороной.
✔️Если активные движения ограничены, проверяют пассивный объём движений - это ключевой дифференцирующий момент, так как ограничение пассивных движений указывает на заболевание сустава (артроз или адгезивный капсулит), тогда как сохранённый пассивный объём движений при болезненных активных движениях больше соответствует субакромиальной боли.
✔️Исследование силы с сопротивлением - слабость может быть следствием защитного снижения усилия из-за боли, настоящего разрыва или проблемы с нервом.
✔️Тесты на отставание (lag tests) - более чувствительный дополнительный способ проверки целостности ротаторной манжеты.
⚠️Классические «специальные тесты» (тест Нира, тест Хокинса-Кеннеди, тест Спида и тест пустой банки) обладают низкой воспроизводимостью между разными специалистами, поэтому не следует чрезмерно полагаться на их результаты.

‼️Визуализацию проводить не обязательно.
Несколько систематических обзоров (этот, этот и вот этот), а также крупное популяционное исследование с участием 602 человек показали (пост был тут), что структурные «аномалии», обнаруживаемые при визуализации (разрывы ротаторной манжеты, тендинопатии и т.д.) встречаются настолько же часто у людей без каких-либо симптомов, как и у людей с болью, особенно с увеличением возраста.

⚠️Но визуализация оправдана при подозрении на серьёзную патологию, при значительной травме, при выраженной или прогрессирующей слабости, при симптомах, которые со временем продолжают ухудшаться вместо того, чтобы улучшаться или стабилизироваться.

‼️Первоначальный подход к лечению практически одинаков для большинства пациентов:
✔️объяснить пациенту благоприятное естественное течение заболевания;
✔️скорректировать физическую активность;
✔️при необходимости облегчить симптомы;
✔️использовать выжидательное наблюдение.

‼️Немедикаментозные методы лечения.
✔️Упражнения под наблюдением: одного сеанса физической терапии с инструкциями по выполнению упражнений дома достаточно, чтобы получить результаты, сопоставимые с полноценной программой из 6 сеансов.
❌Мануальная терапия: практически не даёт преимуществ по сравнению с плацебо.
❌Ударно-волновая терапия: не рекомендуется, так как польза невелика.

‼️Медикаментозное лечение.
✔️НПВП для местного применения - это разумный вариант первой линии, которые обеспечивают примерно такое же облегчение боли, как пероральные НПВП, но сопровождаются меньшим системным воздействием.
✔️Пероральные НПВП могут быть добавлены, если местного препарата недостаточно, но необходимо сопоставлять пользу с риском побочных эффектов.
✔️Инъекция ГКС, выполненная по анатомическим ориентирам может обеспечить кратковременное облегчение боли примерно на 4-8 недель, особенно при ночной боли.
❌Инъекции гиалуроновой кислоты и обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP) не рекомендуются, так как значимого преимущества перед плацебо не обнаружено.

‼️По прогнозу примерно 80% людей с субакромиальной болью улучшаются в течение года, а то и раньше.
В когортном исследовании с 10-летним наблюдением почти 80% пациентов имели хороший исход, получая лишь наблюдение в ожидании естественного улучшения или НПВП.

‼️В большинстве случаев боль в плече имеет благоприятное естественное течение и со временем улучшается самостоятельно, поэтому не следует стремиться любой ценой найти структурную причину боли с помощью МРТ или других исследований и тем более сразу прибегать к инвазивному лечению.

Ставь лайк, если сталкивался с болью в плече (лично я несколько раз).

#плечо
139 0 3
Ruslan Fattakhov

20 Aug, 09:56

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: Evidence Based Cult
❓Как массаж влияет на спортивные результаты?

Это систематический обзор объединил результаты исследований за четыре десятилетия (1980-2020), посвящённых вопросу о том, действительно ли массаж улучшает спортивные результаты.

✔️Изначально было найдено 5 622 публикации, но после отбора в обзор вошло 114 исследований, охватывающих 2 731 участника.
✔️Были включены как массаж (66 исследований), так и раскатка с использованием массажного ролика (48 исследований) - раскатка рассматривалась как вариант самомассажа.

⚠️Авторы разделили имеющиеся результаты на три категории: двигательные способности (делает ли массаж человека сильнее, быстрее или гибче), нейрофизиологические механизмы (что происходит в мышцах и с кровотоком) и психологические механизмы (как он влияет на настроение и стресс).

‼️1. Двигательные способности - в основном эффекта нет, за исключением амплитуды движения.
❗️Сила/мощность: большинство исследований не обнаружило изменений. Интересно, что несколько исследований выявили отсроченный положительный эффект - улучшение силы наблюдалось именно через 48 часов после массажа, а не сразу после него.
❗️Скорость: не было обнаружено устойчивого влияния на результаты спринта или время реакции.
❗️Выносливость: в большинстве исследований эффект отсутствовал либо результаты были неоднозначными.
❗️Гибкость (амплитуда): здесь результат был наиболее выраженным - массаж (особенно раскатка с использованием массажного ролика) достоверно увеличивала амплитуду движений.
⚠️НО мы помним, что любое физическое упражнение может увеличить амплитуду движений за счет биохимической экзотермической реакции гидролиза АТФ и высвобождения энергии, повышающей температуру температуру тканей и оказывающей положительное влияние на эластичность тканей - пруфы тут.

‼️2. Нейрофизиологические механизмы.
❗️Массаж не помогает «выводить молочную кислоту», несмотря на распространённое представление об этом. В 10 из 13 исследований эффекта не обнаружено, а в одном исследовании массаж даже ухудшал удаление лактата (Wiltshire et. al. 2010). Возможно, это связано с тем, что сдавливание тканей временно ограничивает кровоток.
❗️Кровоток в мышцах: устойчивого эффекта не выявлено.
❗️Температура мышц: изменения наблюдались только на поверхностном уровне кожи, но не в глубоких тканях.
❗️Активация мышц (ЭМГ): устойчивых изменений не обнаружено.
❗️Креатинкиназа (фермент, используемый как маркер повреждения мышц): в большинстве исследований уровень креатинкиназы снижался после массажа, что позволяет предположить, что массаж может уменьшать здоровое повреждение мышечных волокон.
❗️DOMS (отсроченная мышечная боль после физической нагрузки): наблюдалась тенденция к уменьшению болезненности, это наиболее клинически значимый физиологический результат.

‼️3. Психологические механизмы - здесь был стабильно положительный эффект.
❗️Снижение тревожности, стресса, депрессивных симптомов и субъективно ощущаемой усталости.
❗️Улучшение настроения, расслабления и субъективного ощущения восстановления.
❗️В этой категории было проведено меньше всего исследований, однако именно здесь направление эффекта было наиболее последовательным.

⚠️Получается, что физиологические данные не подтверждают массаж как средство непосредственного повышения спортивных результатов, однако данные о психологических эффектах и модуляции боли поддерживают его использование как инструмента восстановления и подготовки к нагрузке.
⚠️Польза массажа для «восстановления» может во многом реализовываться через реакцию нервной системы на стресс, а не непосредственно через воздействие на мышечную ткань.

‼️Говоря откровенно, массаж не сделает спортсмена сильнее, быстрее и выносливее прямо сейчас, но он может помочь расслабиться, сохранить концентрацию и снизить ощущение мышечной болезненности, а это, в свою очередь может помочь поддерживать спортивные результаты на протяжении сезона или интенсивного тренировочного периода.

Ставь лайк, если знал, что массаж не панацея, но может помочь субъективно ощущать себя лучше.

#интересныефакты
180 0 2
Ruslan Fattakhov

17 Aug, 11:38

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: Evidence Based Cult
❓Способна ли растяжка тканей опорно-двигательного аппарата изменить жесткость артерий, опосредованно влияя на этот важный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний?

В этом систематическом обзоре и мета-анализе поставили перед собой задачу ответить на два вопроса:
1.Помогает ли однократная растяжка (острый эффект)?
2.Помогает ли регулярная многонедельная растяжка (долгосрочный эффект)?

❓Почему мы вообще говорим про жесткость артерий и риск ССЗ?
❗️Потому что артерии должны быть эластичными. Они расширяются и сокращаются с каждым сердцебиением, сглаживая пульсовой поток крови. Когда артерии становятся более жёсткими, их способность выполнять эту амортизирующую функцию снижается, что увеличивает нагрузку на сердце и повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

⚠️Золотым стандартом неинвазивного измерения жёсткости артерий является скорость распространения пульсовой волны (pulse wave velocity, PWV) - скорость, с которой волна давления проходит между двумя точками артериального русла.
Чем выше скорость волны, тем жёстче артерия.

❗️Оказалось, что однократная растяжка практически не влияет на жесткость артерий: SMD = -0,22 - небольшой и статистически не значимый эффект.
❗️Тогда как регулярная растяжка в течение 4-12 недель приводит к выраженному и реальному снижению жёсткости артерий: SMD = -1,02 - большой и статистически значимый эффект.
⚠️По величине этот эффект сопоставим с результатами мета-анализов вмешательств на основе аэробных тренировок. Это интересно, поскольку растяжка требует значительно меньших физических усилий, навыков и оборудования по сравнению с аэробными тренировками.

‼️Механизм, объясняющий эти «магические» результаты состоит из данных реакций:
✔️Растяжка увеличивает кровоток и сдвиговое напряжение на стенке артерии.
✔️Это сдвиговое напряжение стимулирует эндотелий (внутреннюю выстилку сосуда) вырабатывать больше оксида азота.
✔️Оксид азота расслабляет гладкую мускулатуру сосудов, временно улучшая функцию эндотелия и эластичность/податливость сосуда.
✔️Многократное повторение этой реакции запускает ремоделирование внеклеточного матрикса в стенке сосуда.
✔️В частности, предполагается уменьшение количества гладкомышечных клеток сосудов и коллагена наряду с увеличением содержания эластина в среднем и наружном слоях стенки артерии.
✔️Поскольку именно эластин придаёт артериям их способность растягиваться и возвращаться в исходное состояние, то такое структурное изменение и объясняет, почему долгосрочный эффект (SMD = -1,02) намного больше острого (SMD = -0,22): изменяется физический состав стенки сосуда, а не просто его кратковременный сосудистый тонус.

⚠️Но пока что это предполагаемый механизм, так как в исследовании измеряли показатели PWV, но не измеряли изменения оксида азота или коллагена/эластина.

❗️Авторы использовали концепцию FITT «частота, интенсивность, время и тип» (Frequency, Intensity, Time, Type). Только один из исследованных показателей достиг статистической значимости - более 3 повторений каждой растяжки оказалось значительно эффективнее, чем менее 3 повторений.
❗️Также выявили статистически незначимые тенденции в отношении более продолжительных занятий 30-50 мин и более высокой частоты 5-7 дней в неделю.
⚠️При этом место растяжки, продолжительность удержания положения, активная или пассивная растяжка не оказывали значимого модифицирующего влияния на эффект.
⚠️Место измерения скорости распространения пульсовой волны (PWV) также не меняло результаты. Это может указывать на то, что растяжка оказывает сходное благоприятное воздействие как на центральные, так и на периферические артерии.

‼️На основании этих данных авторы предварительно рекомендуют занятия продолжительностью 30-50 минут, 5-7 дней в неделю, с растяжкой каждой крупной мышечно-сухожильной группы до ощущения натяжения в течение 10-30 секунд и повторением каждой растяжки не менее 3 раз.

Ставь лайк, если как и я не предполагал о такой пользе растяжки.

#интересныефакты
155 0 3
Ruslan Fattakhov

12 Aug, 12:22

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
167 0 1
Ruslan Fattakhov

12 Aug, 12:00

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
146 0 1
Ruslan Fattakhov

27 Jul, 20:45

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
0 0
Ruslan Fattakhov

26 Jul, 08:54

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: Ашуров пишет / Врач в США
В госпитале на ротациях время проходит так быстро и незаметно, что текущую реальность воспринимаешь как данность

Мозг не успевает обработать всю информацию, и мысли как бы догоняют то, что происходит

И сегодня в больнице, направляясь от одного пациента к другому, в эти несколько минут уединения мыслей, я подумал, что то, к чему я стремился 6-7 лет, сейчас окружает меня.

То к чему я целенаправленно шел, жертвовал, вкладывал время, силы и деньги - вот оно, существует в реальности. И то, что раньше казалось далекой судьбой, сейчас стало повседневной рутиной

Так же вспомнились слова руководства, что каждый год в больницу попадает от 6000-7000 заявок, и среди этих тысяч людей, они в итоге отобрали 14, включая меня

@doctorinusa ❤️
226 0 0
Ruslan Fattakhov

25 Jul, 06:20

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
198 0 1
Ruslan Fattakhov

23 Jul, 15:00

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: Evidence Based Cult
☄️Последние и самые крупные доказательства того, что упражнения снижают боль при многих состояниях!

Этот зонтичный обзор и мета-мета-анализ (обзор систематических обзоров) посвящён изучению того, снижают ли физические упражнения боль при всём спектре клинических болевых состояний.

✔️В обзор были включены 157 систематических обзоров, охватывающих 2 736 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и 221 279 участников.
✔️Включались только обзоры, содержащие мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).

❗️Физические упражнения обеспечивали значительное и статистически достоверное уменьшение боли: SMD = -0,59.
⚠️Напоминаю, что SMD - это способ выразить размер эффекта в единицах стандартного отклонения, показатель 0,59 характеризуется, как умеренно-большой эффект, сопоставимый с результатами многих обезболивающих препаратов, а в некоторых случаях даже превосходящий их.
❗️Этот результат был получен на основе объединения 144 мета-анализов (около 197 000 участников).

❗️Практически во всех изученных группах пациентов с болью физические упражнения продемонстрировали значимый положительный эффект, включая боль при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, неврологических, воспалительных и онкологических заболеваниях.
‼️Наиболее выраженный эффект наблюдался при: первичной дисменорее (SMD -2,09), мигрени и головной боли (SMD -1,13), болевом синдроме у женщин в постменопаузе (SMD -0,96) и боли в пояснице (SMD -0,92).

⚠️Эффективными оказались различные виды физической активности, включая: аэробные упражнения, силовые тренировки, йогу, пилатес, упражнения в воде, высокоинтенсивные интервальные тренировки (HIIT), практики, сочетающие физическую активность и работу с психикой (mind-body approaches).

✔️Более короткие программы (
199 0 3
Ruslan Fattakhov

23 Jul, 06:17

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: Karpen Stratagem
Грегг_Попович_—_философия_системы_и_основы_построения_команды.pdf
7.5Мб
📕 Бесплатный PDF
для тренеров и игроков

Подготовил структурированный конспект семинара Грегга Поповича о философии «Сан-Антонио Спёрс» и принципах построения команды.

Перевёл материал, разделил его по темам и постарался максимально точно сохранить мысли Поповича без лишних дополнений от себя.

Внутри — 25 принципов о характере игроков, лидерстве, единых командных стандартах, тайм-аутах, отношении к победам и поражениям, а также ежедневной работе над фундаментальными навыками.

Уверен, что материал окажется полезным. Буду рад, если вы поделитесь им с другими тренерами и игроками.
147 0 2
Ruslan Fattakhov

29 Jun, 15:43

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: Evidence Based Cult
☄️Сегодня поговорим про боль в пояснице, так как совсем недавно вышел новый крутой и закрытый (но я открыл) обзор.
Статья из журнала JAMA.

❗️Из 1428 найденных источников было отобрано 108 работ: 50 мета-анализов, 18 РКИ, 15 систематических обзоров, 13 проспективных когортных исследований, 8 международных клинических руководств, 3 исследования методом Дельфи, 1 поперечное исследование, а также были проанализированы всемирные, американские и британские клинические руководства.

❗️По данным исследования Global Burden of Disease, в 2020 году НБП страдали 619 миллионов человек в мире - это ведущая причина лет жизни с инвалидизацией.

❗️Факторы риска: ожирение, депрессивные расстройства, тяжёлый физический труд, курение, хронические заболевания, предшествующие эпизоды НБП.

✔️Примерно 90% пациентов с болью в пояснице имеют именно неспецифическую форму - без чёткой причины.
✔️В 5-10% - это радикулопатия или стеноз.
✔️Менее 1% - это переломы позвонков, аксиальный спондилоартрит, инфекции, злокачественные новообразования, боль висцерального или сосудистого происхождения.

⚠️НБП обусловленна взаимодействием биологических (дисфункция мышц, суставов и связок позвоночника), психологических (депрессия, тревога, кинезиофобия), социальных и профессиональных факторов (высокие нагрузки на работе, социально-экономическое неблагополучие).

✔️Типичные жалобы пациентов - это боль и функциональные ограничения (затруднения при наклонах, подъёме тяжестей и тд.).
✔️У 72% пациентов с НБП имеются сопутствующие сердечно-сосудистые, метаболические или психические расстройства.

⚠️Рутинная визуализация не рекомендована при НБП, так как дегенеративные изменения на МРТ выявляются у 77,8% людей с болью и у 74,4% без боли, то есть они крайне неспецифичны и часто являются случайными находками.

❗️Визуализация показана при «красных флагах»: онкологический анамнез, лихорадка, иммуносупрессия, внутривенное употребление наркотиков (подозрение на инфекцию), синдром конского хвоста (новая задержка мочи, седловидная анестезия, нарастающий парез), тяжёлая травма, остеопороз, прогрессирующий неврологический дефицит.
❗️Также можно рассмотреть проведение МРТ, если после 1 месяца адекватного консервативного лечения симптомы никак не изменились.

✔️Острая НБП в большинстве случаев саморазрешается - 72% выздоравливают за 12 месяцев.
✔️Хроническая НБП имеет менее благоприятный прогноз - выздоравливают лишь 42%.

‼️Всем пациентам рекомендованы:
❗️Разъяснение того, что серьёзная патология маловероятна.
❗️Обсуждение ожидаемого течения болезни.
❗️Поощрение физической активности.
❗️Поддержка самостоятельного облегчения симптомов (тепловые процедуры, дозирование активности).
⚠️Постельный режим противопоказан - он замедляет выздоровление!

‼️При острой НБП рекомендованы:
❗️Нефармакологические методы (массаж, мануалка, тепловые процедуры).
❗️Структурированные физические упражнения не показаны при острой НБП - мета-анализ 11 исследований (1443 пациента) не выявил значимого преимущества перед стандартным лечением.
❗️Из фармакологических методов рекомендованы НПВП (ибупрофен, напроксен, целекоксиб) и миорелаксанты (циклобензаприн, тизанидин).

‼️При хронической НБП рекомендованы:
❗️Физические упражнения (тип упражнений не имеет принципиального значения, важна приверженность - не менее 20 часов за 8-12 недель).
❗️Психологические методы (прежде всего КПТ).
❗️Манипуляции, акупунктура, массаж - умеренный краткосрочный эффект.
❗️Фармакологические методы: НПВП и Дулоксетин.

⚠️Инвазивные методы показаны крайне редко, только при неэффективности консервативного лечения:
❗️Эпидуральные и фасеточные инъекции - не лучше плацебо в сетевом мета-анализе 47 РКИ (5290 пациентов).
❗️Радиочастотная денервация - эффективность не доказана по сравнению с плацебо. NICE допускает только при подтверждённой фасеточной боли и положительном ответе на диагностическую блокаду (снижение боли >50%).
❗️Спинальный артродез и замена диска не рекомендованы - не превосходят интенсивную реабилитацию ни по боли, ни по функции.

Ставь лайк за такие крутые разборы последних закрытых обзоров.

#спина
#боль
230 0 0
Ruslan Fattakhov

23 Jun, 13:03

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: Запрещенный фармаколог 2.0
Мы - поколение, которое молится святой капельнице.


Какие-то мутные люди из разных мест решили анонимно спросить у топовых легкоатлетов-бегунов, как часто они ложатся под капельницу и втирают по вене всякие ништяки, которые пока ещё не забанила злая WADA.
Итог исследования предсказуем, но от этого не менее доставляет.

Что внутри?

Исследователи опросили 138 элитных спортсменов (73 куна и 65 тян), употребляют ли те.
Выяснилось, что больше половины (56.5%) регулярно или перед важными стартами что-то в себя льют. И да, вполне легальное и в легальных объемах (так они говорят). Причём чем выше уровень спортсмена (международный класс), тем охотнее он подставляет под капельницу вену кубиталис.

Матчасть. Самый популярный стафф.

Актовегин (77.4% юзеров) - внезапно абсолютный хит сезона. Вытяжка из крови телят. Официально - чтобы ткани лучше жрали кислород, неофициально - дорогое плацебо… а может не плацебо, побочный продукт халяля и кошрута, которое один фармгигант активно скармливает рынкам некоторых (не будем тыкать пальцами) стран.

Фосфокреатин (64.5%) - креатин для богатых. Дорого и внутривенно. Чтобы ЖКТ не напрягать. В него еще есть предстоит.

Аминокислоты (58.1%) - для тех же богатых с ленивым желудком. Можно, конечно, гидролизат из бутылочки, но мы же понимаем, что это не то, а протеин с BCAA вообще для лохов.

Эссенциале (57%) и гептрал (47.3%) - извините, названия коммерческие, но в вену мы капаем именно дорогой бренд. Дешевые дженерики, как известно, не помогают. Зачем капаем, это второй вопрос. Даже третий. Для зануд. Капаем - и всё.

Реамберин (44.1%) - квадратиш, практиш, гут. Чтобы чистить! Что чистить? Организм! Какие могут быть вопросы, нечищенный организм разве побежит?

С одной стороны всё легально, ВАДА утирает слёзы и ничего сделать не может, так как препараты не в черном списке. Главное - объёмы вливаний не превышать, там свои лимиты на миллилитры, но поди - проверь. С другой стороны статья как бы намекает, что современный «чистый» спорт высших достижений без капельницы в руке уже не торт. С третьей стороны (практическая часть вопроса) тренер возбужденно бегает, как марабу по вольеру: Док, играем завтра, чем наших трупов капать будем?..

Fail/Win: Альфачи международного уровня капаются значимо чаще обычных бета-особей национального уровня (p=0.02, шансы выше в 2.4 раза).
Frontiers | Frequency of intravenous therapy use in elite adult track and field athletes
ObjectiveTo investigate the prevalence, patterns and substances of intravenous (IV) therapy among elite endurance athletes.DesignCross-sectional observationa...
182 0 1
Ruslan Fattakhov

17 Jun, 16:16

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: APEX USMLE | АПЕКС 🏆
⭐️⭐️ Второй день вводных лекций и тренингов в резидентуре ⭐️⭐️

И главное впечатление этих дней здесь - отношение к врачу.
Здесь всё продумано до деталей, и за каждой деталью стоит чьё-то осознанное решение. Мне нравится та забота, которую я чувствую от руководства, от старших врачей и от коллег.

Их внимательность и вовлечённость в наше развитие читаются в каждой мелочи, в том, как продуманно выстроен образовательный процесс, как нас обеспечивают учебными материалами, как организовано даже самое бытовое: завтрак, обед, рабочие условия. Это не дежурная вежливость и не формальность ради галочки, а настоящее, живое участие, и оно ощущается с первых же часов.

Здесь чувствуется качество во всём. Чувствуется, что люди, которые нас обучают, действительно стремятся вложить в нас силы, знания и опыт, не потому что так положено, а потому что им важно вырастить из нас врачей. Эта опека, эта чуткость и отзывчивость к каждому резиденту именно то, ради чего стоит проходить весь этот путь.

Мне нравится и сама среда, в которой всё это происходит. Вид образовательных комнат, продуманное пространство, атмосфера внутри здания больницы, всё устроено так, что в это место хочется приходить, в нём хочется работать и учиться.

За всем этим стоит огромная цепочка людей, и каждый из них искренне заинтересован в том, чтобы из тебя вырос сильный специалист. Это не один харизматичный наставник на всю программу, а целая культура, в которой стремление сделать тебя лучше встроено в систему.

Тебя не бросают разбираться самому, тебя ведут, поддерживают и подталкивают расти
183 0 0
Ruslan Fattakhov

31 May, 09:24

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: APEX USMLE | АПЕКС 🏆
В честь 10 000 подписчиков и начала резидентуры, у меня для вас мега-предложение 🤫

Большинство русскоязычных IMG готовятся к Step 1 по одной схеме. Скачать First Aid. Найти случайную Anki-колоду. Докупить UWorld. Добавить Sketchy. Листать YouTube.

И вот у Вас десять вкладок, пять подписок и ни одной системы. First Aid прочитан - в голове не осталось. Тесты в одном месте, задачи в другом, лекции в третьем. Через полгода знакомое ощущение: вроде знаете много, а системно - ничего.

Собрать из этих кусков работающую систему самому - это годы и сотни тысяч рублей. И в конце никто не гарантирует, что куски сложатся в матч. Вы платите временем, которого у IMG и так нет.

Поэтому я собрал всё в одно место. APEX USMLE PRO - вся подготовка к Step 1 на одной платформе.

ЧТО ВНУТРИ:

➡️5 000+ мини-тестов по всем разделам First Aid.
➡️3 500+ клинических задач в формате реального экзамена.
➡️120+ видеолекций: базовые науки и все системы Step 1.
➡️Готовые study plans - план подготовки, а не "читайте First Aid сами".
➡️Чат и сообщество в Telegram - живой контакт, а не чат, где вопросы повисают без ответа.
➡️Доступ на год, с возможностью заморозить его на месяц. Контент внутри обновляется. Вы получаете не фиксированный архив, а систему, которая растёт весь срок доступа.
➡️Библиотека с разборами тем для USMLE step 1

➡️Собрал это человек, который прошёл путь недавно, а не десять лет назад. Step 1 - 239. Step 2 CK - 260. Match - Internal Medicine. Инструменты внутри - те самые, которыми я готовился сам с улучшениями, учитывая мой опыт преподоавания

Вы можете приобрести доступ сейчас, а активировать его ПОЗЖЕ, когда вам нужно! Такая функция имеется

Обычная цена годового доступа - 45 000 ₽. Первые 5 дней - 25 000 ₽. После - только 45 000 ₽, без исключений.
И в эти 5 дней каждый, кто оформляет доступ на 12 месяцев, дополнительно получает FANKI в подарок - 12 000 авторских карточек по всему First Aid, русская и английская колоды.

Если Вы готовитесь к Step 1 и устали собирать систему по кускам - вот доступ: https://apexqbank.ru/pro

Вопросы - пишите мне в личные сообщения, @md_ashurov
198 0 0
Ruslan Fattakhov

31 May, 08:59

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: USMLE MatchPoint
Видео недоступно для предпросмотра
Смотреть в Telegram
Всем привет!

Наконец дошли руки чтобы сделать гайд по MyIntealth.
В видео приведен пример прохождения этапа регистрации , загрузки диплома и получения Accepted до этапа регистрации на экзамене (регистрируемся мы на экзамен на сайте FSMB.org).

Итак , здесь в видео вы можете найти ответы на такие вопросы как:
- Как регистрироваться на сайте?
- Что делать если у меня уже был аккаунт на сайте ECFMG?
- Куда грузить диплом?
- Что делать если я еще студент без диплома?
- Как правильно загрузить документы чтобы не было отказа?
- Что делать если я сменила фамилию?
- У меня сменился статус - что он означает ?
- Что сказать в вузе когда отправят запрос?
- Что делать если у вуза нет электронной системы согласования ?
И многое другое.

Свободно включаете скорость 1.5 и слушайте как подкаст.

P.S. извиняюсь за блюр, старался сохранить персональную информацию владельца акаунта)

Если есть доп вопросы - пишите в комментариях 👇🏻
173 0 2
Ruslan Fattakhov

21 Apr, 10:12

Открыть в Telegram Поделиться Пожаловаться
Репост из: Запрещенный фармаколог 2.0
RED-S (Relative Energy Deficiency in Sport, относительный дефицит энергии в спорте) - это патологическое состояние, когда желание выглядеть как фитнес-модель из запрещенных сетей входит в полное противоречие с базовыми законами термодинамики и основами эндокринологии.
Раньше модную ныне хворь называли «смертельной триадой женщин-атлеток» (аменорея, остеопороз и расстройства пищевого поведения), но потом внезапно выяснилось, что мужики тоже умеют эффективно убивать себя нагрузками на пустой желудок. Поэтому в 2014 году МОК проапгрейдил термин до RED-S.

В основе лежит такой параметр как Energy Availability (EA). Это то количество энергии, которое остается твоему бренному телу на жизнедеятельность после того, как из рациона вычли все энергозатраты на бег, силовые и попытки догнать уходящий автобус.

Матан для зануд (считать примерно за неделю и больше, ибо день на день не приходится):
EA = (Energy Intake - Energy Expenditure) / FFM, где FFM (Fat-Free Mass) - это безжировая масса. Если после всех тренировок остается < 30 ккал/кг в сутки, поздравляем, цель достигнута, тушка перешла в режим жесткой экономии.

Организм - структура прагматичная. Когда энергии не хватает даже на базовый метаболизм, он начинает отключать «второстепенные» функции. С его точки зрения, возможность размножаться и иметь крепкие кости - это непозволительная роскошь для существа, которое решило косплеить балерину на марафонской дистанции.

Гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось. Первой идет под нож репродуктивная система. Снижение ГнРГ, падение ЛГ и ФСГ приводят к тому, что эстрадиол опускается ниже уровня городской канализации. Говоря умным языком, развивается функциональная гипоталамическая аменорея. Особо одаренные от природы особи ликуют: «Одной регулярной проблемой меньше». Деликатно отвернемся и оставим их наедине с этой радостью.

Кости. Эстрогены - это не только про либидо и размножение, это главные контролеры остеобластов. Дефицит эстрогенов приводит к тому, остеокласты начинают жрать кости, как панда бамбук. Результат - стресс-переломы на ровном месте, плюсневых костей или крестца, это уж кому как повезет.

Шчитовидко. Т3 падает, тушке вечно зябко, мозги тупят, а вес стоит на месте, даже если ужин состоит из одного салата.

Гематология. Ферритин вниз, гемоглобин следом, где-то возбужденно сопят продавцы капельниц с феринжектом. VO2max, за которым особь так гналась, становится ниже значения гемотокрита.

Классическая жертва RED-S - это не ленивый организм, распластавшийся на диване, а достигаторша с синдромом отличницы. Она дисциплинированно пашет на стадионе, считает калории в FatSecret и игнорирует собственные жалобы, считая их минутной слабостью.

Профит на старте. Сначала организм действительно передвигает ногами быстрее потому, что удельная мощность растет вместе с падением веса. Но через год вместо тумбочки на забеге в своей деревне пациентка получает депрессию, бессонницу, выпадение волос и усталостные травмы. До кучи подводит иммунитет - любые банальные сопли превращаются в трехнедельный бронхит.

Что делать?

Жрать. Много. Особенно углеводы. Попытка бегать интервалы на кето-диете - это верный путь на больничную койку.

Мониторить цикл. Если он нарушился, это не адаптация, а проблема. Бегом к врачу, который знает, что такое спорт, а не просто предложит «попить гормончики» или, того хуже, какую-нибудь люцерну в капсулах.

Снижать объемы. Если EA в глубоком минусе, тренировки не делают сильнее, они разрушают. Лучше их прервать, а если совсем скучно, можно временно переключиться на шашки, настольный теннис или рыбалку (дело нехитрое, открывай, да наливай).

При сомнениях почекать кости. Денситометрия покажет, насколько хрупким и прозрачным стал скелет.

Продолжение как-нибудь последует. Речь пойдет о неэффективности фармакотерапии.
155 0 0
Показано 20 последних публикаций.