Элементарная гематология

А что если рецидив?

Фолликулярная лимфома (ФЛ) хорошо отвечает на первую линию лечения, но со временем может вернуться, то есть рецидивировать.

Ключевой фактор при выборе тактики лечения - время до рецидива.

1️⃣поздний рецидив - прошло более 24 месяцев после химиоиммунотерапии или 12 месяцев после монотерапии ритуксимабом. Это ФЛ благоприятного течения. Можно наблюдать, а при появлении показаний к лечению - иммунохимиотерапия, иммунотаргетная терапия.

2️⃣ранний рецидив / POD24 - возврат болезни в течение 24 месяцев.
Это самый сложный вызов для врача-гематолога.

Почему POD24 так важен?

✔️Это сигнал, что опухоль биологически агрессивнее, чем ожидалось.
✔️Стандартные подходы в такой ситуации малоэффективны.
✔️Требуется смена тактики на более интенсивную.
✔️Требуется биопсия для исключения трансформации (перерождения в другую лимфому, такое тоже бывает).

В терапии используют ранее не назначаемые схемы, при возможности с включением таргетных препаратов, биспецифических антител, CAR-T клеточной терапии.

Что такое биспецифические антитела и CAR-T клеточная терапия и чем они отличаются?

Оба подхода используют Т-лимфоциты, чтобы они, как главные «солдаты» иммунитета атаковали опухолевые B-лимфоциты.

Биспецифические антитела - это уже готовые препараты, которые вводят пациенту.

Они одной частью связываются с CD20 на опухолевой B-клетке, другой - с CD3 на Т-клетке. Это заставляет Т-клетку уничтожить опухоль. Важно, чтобы на опухолевой клетке был маркер CD20 (не все опухоли его имеют).

CAR-T-терапия - это персонализированное лечение.

У пациента забирают Т-клетки, генетически изменяют их так, чтобы они распознавали CD19 на опухолевых клетках, далее размножают в лаборатории и вводят пациенту.
«Обученные» Т-клетки находят и уничтожают лимфому. Важно, чтобы на опухолевой клетке был маркер CD19, а у пациента было достаточное количество Т-клеток, которые можно обучить.

Продолжаем о фолликулярной лимфоме (ФЛ)

Немного о современных подходах к лечению ФЛ

👇
Для начала нужно определить стадию ФЛ

Как устанавливают стадию при лимфомах мы обсудили здесь 👉 https://t.me/simple_hematology/167

Если стадия I, то возможны
✅лучевая терапия - основной метод
💙наблюдение - если лучевая терапия рискованна
😈системная терапия (иммунотерапия или химиоиммунотерапия) - редко при наличии индивидуальных показаний.

Если стадия II-IV, то
✅если нет симптомов, которые обсуждали тут 👉 https://t.me/simple_hematology/390 возможно
➡️наблюдение
➡️терапия антиCD20 моноклональным антителом - ритуксимабом
💙если есть симптомы заболевания и большой объем опухоли
➡️иммунохимитерапия ➡️химиотерапия в сочетании с таргетной терапией
😈 если ФЛ демонстрирует агрессивное течение
➡️схемы лечения такие же как для агрессивных лимфом (ДБККЛ)

‼️ Выбор тактики лечения всегда индивидуален и определяется гематологом после полного обследования!

Расскажите в комментариях на чем передвигаетесь сегодня вы 🎈

А еще сегодня Всемирный день без автомобиля 🚘

Это международная акция, которая призывает хотя бы на один день отказаться от личного автомобиля в пользу более экологичных способов передвижения.

А знаете ли вы где находится самый длинный диаметральный трамвайный маршрут?

🐛 Таблетки с ленточным червем

🔔Внеплановый пост🔔

В Викторианскую эпоху эталоном красоты считалась болезненная худоба - идеал вдохновлялся обликом больных туберкулезом: бледная кожа, блеск глаз и хрупкая фигура.

💊 Существует миф о том, что ради этого самые отчаянные женщины глотали капсулы с личинкой ленточного червя.

Идея проста

червь поселяется в кишечнике, поглощает часть съеденной еды - и ты худеешь, продолжая есть.

Интересно то, что ленточные черви бывают разные

✔️бычий цепень - живет только в кишечнике и его личинки не распространяются по телу человека
✔️свиной цепень - совсем другая история, его личинки распространяются по всему организму, вызывая тяжелых поражения органов

А страшно то, что яйца свиного и бычьего цепня под микроскопом неразличимы и риск получить опасного червя с таблеткой очень высок.

И миф живуч 👏

сегодня в интернете продают «запрещённые» средства для похудения с паразитами.

Современный случай, описанный в 2021 году в журнале American Journal of Tropical Medicine and Hygiene

20-летняя девушка купила капсулы с яйцами червя в даркнете за криптовалюту.
Она худела, пока яйца не попали в кровоток и не добрались до мозга - начались судороги и отек.

У девушки развился тяжелый диссеминированный цистицеркоз с поражением мозга, языка, мышц, печени и подкожной клетчатки, проявившийся внутричерепной гипертензией и судорогами.

❗️Помните, безопасное снижение веса -только через питание, движение, сон и, при необходимости, препараты, назначенные врачом.

Относитесь к себе бережно 🫶

Как определяют прогноз при фолликулярной лимфоме?

Мы уже знаем, что течение фолликулярной лимфомы очень вариабельно
⤵️
у кого-то болезнь годами не требует лечения, а у кого-то прогрессирует быстро

Чтобы это предсказать, существуют прогностические шкалы ☝️

1️⃣ FLIPI

Международный прогностический индекс фолликулярной лимфомы (FLIPI) учитывает 5 факторов

✔️возраст старше 60 лет
✔️III–IV стадия
✔️гемоглобин ниже 120 г/л
✔️поражение более 4 групп лимфоузлов
✔️повышенный ЛДГ

По количеству этих факторов выделяют три группы

✔️низкий риск (0-1 фактор, 10-летняя выживаемость около 71%)
✔️промежуточный риск (2 фактора, около 51%)
✔️высокий риск (3 и более, около 36%)

2️⃣ PPI3 (personalized predictive index) - прогностический индекс, созданный в НМИЦ гематологии

Его ключевое отличие в том, что он учитывает биологические характеристики опухоли (то есть то, как выглядит лимфома под микроскопом🔬) и позволяет определить пациентов с неблагоприятным прогнозом, которые по классической шкале FLIPI остаются в благоприятной группе [Гительзон Е.С.].

Модель включает четыре фактора

➡️3A цитологический тип - риск прогрессирования выше
➡️bulky-заболевание - опухоль более 6 см
➡️Ki-67 выше 35% - высокая пролиферативная активность
➡️короткая история заболевания - менее 7 месяцев от первых симптомов до начала терапии

3️⃣ POD24 - самый важный рубеж

POD24 означает прогрессирование болезни в течение 24 месяцев после начала первой линии терапии.

Это ключевое событие: около 15–20% пациентов сталкиваются с ним, 5-летняя выживаемость при этом составляет примерно 50%, тогда как у остальных - значительно выше.

Элементарная гематология https://t.me/simple_hematology

Сегодня, 15 сентября - Всемирный день борьбы с лимфомами, и мы продолжим говорить о фолликулярной лимфоме - самой частой из индолентных (вялотекущих) лимфом взрослых.

Итак,

🔬 под микроскопом
фолликулярная лимфома состоит из смеси двух типов клеток 😷😷

✔️Центроциты - небольшие клетки с расщеплёнными или удлинёнными ядрами, малозаметными ядрышками и скудной бледной цитоплазмой
✔️Центробласты - крупные клетки с круглыми ядрами, везикулярным хроматином, множественными ядрышками по периферии и узким ободком базофильной цитоплазмы

В типичных случаях преобладает первый тип клеток, а центробласты составляют меньшинство - но практически всегда присутствуют.

🤔 Почему это важно?

Чем больше центробластов, тем агрессивнее заболевание.

Именно доля центробластов определяет степень злокачественности фолликулярной лимфомы☝️

Международная консенсусная классификация (ICC) выделяет три степени в зависимости от картины под микроскопом 🔬

1⃣Степень 1
0-5 центробластов в поле зрения при большом увеличении
2⃣Степень 2
6-15 центробластов
3⃣Степень 3
более 15 центробластов
👉3a - с примесью центроцитов
👉3b - сплошные поля центробластов, центроцитов практически нет

Классификация ВОЗ 5-го пересмотра (ВОЗ5)

🚩 объединяет степени 1-3a в одну категорию - классическую фолликулярную лимфому

🚩 степень 3b определяет как отдельный тип, близкий к крупноклеточным В-клеточным лимфомам

Спорный вопрос прогноза

Многочисленные исследования показывают, что степень 3b имеет лучшую общую выживаемость по сравнению с диффузной В-крупноклеточной лимфомой.

Другие работы демонстрируют, что прогноз 3b сходен со степенью 3a.

Третьи - что 3b более агрессивна, но имеет лучшую выживаемость без прогрессии по сравнению с 3а.

Важно☝️
Для определения цитологического типа фолликулярной лимфомы требуется полноценный образец ткани (эксцизионная биопсия), а не биопсия тонкой иглой.

О том, что такое лимфомы вообще, и о том, какие они бывают можно почитать в недавнем посте тут https://t.me/simple_hematology/388

Дорогие подписчики,

знаю, что среди вас есть те, кто сам ведёт телеграм-каналы, блоги или страницы, где делится личным опытом жизни с фолликулярной лимфомой или другими гематологическими заболеваниями. Это очень ценно, так как живая история часто поддерживает лучше любых медицинских статей.

Если вы хотите, вы можете рассказать о своём канале в комментариях под этим постом. Возможно, кому-то это поможет найти поддержку или полезную информацию.

‼️ помните важное!

❗️ Я, как автор этого канала, не могу проверить все ресурсы, на которые вы переходите и не несу ответственности за содержание сторонних каналов и блогов.
❗️ К сожалению, в онкологической теме много мошенников, которые предлагают «чудо-БАДы», платные консультации, сомнительные методики, обещают исцеление. Будьте бдительны. Никогда не переводите деньги незнакомым людям и не покупайте препараты, не назначенные вашим лечащим врачом.
❗️ Любые изменения в лечении - только после обсуждения с вашим гематологом. Ни один совет из интернета не заменит очную консультацию.
❗️ Если вы видите явную рекламу сомнительных средств или попытки обмана - сообщайте мне, будем блокировать таких пользователей.

Спасибо, что поддерживаете друг друга 🤍

Хороших выходных ☕️

По следам ваших комментариев
⤵️
ФЛ не наследуется напрямую! Это не «генетическая болезнь».

‼️ Риск у родственников первой линии повышен незначительно, но абсолютный риск минимален - гораздо меньше, чем многие думают.

🧑‍🧑‍🧒‍🧒 Исключение - семьи с отягощенным анамнезом лимфом как по вертикали (родители, бабушки/дедушки), так и по горизонтали (родные и двоюродные братья/сестры, дяди/тети) в нескольких поколениях! Если есть и другие множественные онкологические заболевания, то тут можно обсудить необходимость консультации врача-генетика.

Отягощенный анамнез означает что у нескольких человек в роду были лимфомы (как по вертикали, так и по горизонтали), но если это спорадический случай, то риск развития лимфомы у вас минимален❗️

Пожалуйста, не нужно «искать у себя болезнь» ежемесячно, так как это усиливает тревогу, что в свою очередь отрицательно сказывается на здоровье и качестве жизни в целом.

Онкогематологическое заболевание у родственника не требует пожизненного страха, но оправдывает спокойное, внимательное отношение к своему здоровью.

🥰 Проходите плановую диспансеризацию по возрасту, поддерживайте здоровый образ жизни и не занимайтесь самодиагностикой!

Ваш гематолог, Смирнова С.Ю.
Элементарная гематология https://t.me/simple_hematology

Дорогие подписчики, всем добрый вечер!

С первым днем осени🍁🍂 и с Днём знаний 👩‍🏫!

Продолжаем о фолликулярной лимфоме (ФЛ)
🤩

Как выглядит
типичный пациент с ФЛ?

Человек 60-65 лет, который нащупал у себя на шее или в паху безболезненный шарик - увеличенный лимфоузел.

Лимфоузел не болит, не краснеет, кожа над ним не изменена. Часто такой лимфоузел то увеличивается, то немного уменьшается сам по себе, но полностью не исчезает.

У большинства пациентов на момент постановки диагноза заболевание распространённое
⏺️поражены периферические лимфоузлы
⏺️селезёнка (у ~50%)
⏺️печень (у ~40%)
⏺️костный мозг (у ~80%)

При этом общее самочувствие часто остаётся нормальным, а лабораторные анализы - почти без отклонений.

Симптомы, которые должны насторожить

При ФЛ редко бывают яркие жалобы, но есть признаки, при которых нужно срочно идти к врачу
⬇️

🌸 появление B-симптомов (лихорадка без инфекции, ночная потливость, непреднамеренная потеря веса более 10% за 6 месяцев)
🌸 быстрый рост лимфоузлов или появление новых групп
🌸 боли в животе, чувство распирания из-за увеличенной селезёнки или печени
🌸 признаки сдавления органов (затруднение дыхания, отёки, нарушение мочеиспускания или стула)
🌸 появление синяков, кровоточивости, анемии, если лимфома вытесняет нормальное кроветворение в костном мозге

Но у 80% пациентов таких симптомов нет, и единственная находка - увеличенные лимфоузлы.

Что нужно для диагностики?

‼️ Для точного диагноза ФЛ нужна эксцизионная биопсия - удаление целого лимфатического узла, а не тонкоигольная аспирация.

Причина в том, что ФЛ определяется по структуре ткани
✔️как опухолевые клетки формируют узелки (фолликулы) и как они расположены
✔️сколько среди них крупных клеток (центробластов)

Тонкоигольная пункция даёт лишь разрозненные клетки и не показывает архитектуру.

Про значение полноценной биопсию лимфоузлов мы подробно говорили и ранее
тут 👉 https://t.me/simple_hematology/173 🔗
и тут 👉 https://t.me/simple_hematology/61 🔗

Что важно запомнить пациенту

✅Безболезненное увеличение лимфоузлов, которое не проходит месяцами - повод для биопсии.

💙Не нужно бояться «операции». Удаление одного лимфоузла - небольшая процедура, но именно она даёт точный диагноз.

😈Диагноз ФЛ не означает немедленного начала химиотерапии. Во многих случаях достаточно наблюдения.

💙Если появились B-симптомы или быстрый рост узлов - сразу сообщите гематологу.

Дорогие подписчики, всем доброе утро! ☕️

Прежде чем говорить о фолликулярной лимфоме давайте разберем, что такое лимфома вообще
⬇️

Лимфома - это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток лимфатической системы.

А что такое лимфатическая система?

Это часть иммунной защиты организма ☝️

Она включает

✅ лимфатические узлы
✅ селезёнку
✅ тимус
✅ миндалины
✅ лимфоидную ткань в стенке кишечника и других органов

Основные «рабочие» клетки этой системы - лимфоциты (В-клетки, Т-клетки, NK-клетки), которые в норме распознают и уничтожают инфекции и аномальные клетки.

Если одна из таких клеток приобретает генетические поломки и начинает бесконтрольно делиться, возникает лимфома.

Важно ☝️

лимфома - это не одна болезнь, а большая группа (более 80 вариантов), которые очень сильно различаются по

⏺️клеточному происхождению
⏺️скорости роста
⏺️клинической картине
⏺️прогнозу

Все лимфомы делят на две основные группы

🚩 Лимфома Ходжкина

Встречается реже, имеет характерные гигантские клетки Рид-Штернберга, часто поражает молодых людей (15–35 лет) и хорошо поддаётся лечению.

🚩 Неходжкинские лимфомы - все остальные. Это очень разнородная группа.

Они могут быть

➡️ агрессивные (быстрорастущие) - например, диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. Без лечения прогрессируют за недели-месяцы, но часто хорошо отвечают на интенсивную химиоиммунотерапию и могут быть излечимы

➡️индолентные (вялотекущие, медленнорастущие) - растут годами, могут долго не требовать лечения, но считаются неизлечимыми. Типичный представитель - фолликулярная лимфома.

В следующем посте расскажу несколько интересных фактов о фолликулярной лимфоме!

Всем хорошего дня 🫶