AlpinDoc

Клинический случай 🧊

Мужчина, 34 года, участник альпинистского восхождения на высоте приблизительно 5200 м. Во время спуска в условиях тумана и сильного ветра (температура −38 °C, скорость ветра 15 м/с) в течение около 2 часов выполнял работы без перчаток, снимая их для проведения страховочных операций. Пациент эвакуирован товарищами в базовый лагерь.

При первичном осмотре: пальцы обеих кистей (II–V с обеих сторон) характеризуются онемением, ощущением «деревянности», отсутствие болевого синдрома. Кожа кончиков пальцев бледная, восковидная, при пальпации плотная и холодная; на кончиках II и III пальцев наблюдается синева с багровым оттенком. Других жалоб, помимо описанных, пациент не предъявляет.

Сопутствующая симптоматика: сознание ясное, контакт сохранён, отмечается некоторая вялость и тремор. Ориентация во времени и пространстве сохранена. Кожа лица бледная. Температура тела и артериальное давление не измерялись. Частота пульса 110 уд/мин, ритмичный. Частота дыхания 20 уд/мин. Травмы и видимые повреждения отсутствуют. Мочеиспускание свободное, последняя деуринация (концентрированная моча) произошла около 3 часов назад.

Предлагается рассмотреть следующие вопросы:
- Какой алгоритм первичной оценки пострадавшего следует применить?
- Какие элементы протокола ABC/DE имеют особенности при холодовых травмах?
- Какие признаки позволяют оценить глубину обморожения непосредственно в момент осмотра, а какие — только спустя сутки и более?
- Почему оценка глубины повреждения на месте происшествия носит приблизительный характер?
- В чем заключается опасность поверхностного «согревания» кистей с помощью грелки или у костра именно при данной степени обморожения?
- Следует ли согревать пальцы на маршруте и в процессе эвакуации?
- Почему при процессе отогревания интенсивность боли резко возрастает и какое прогностическое значение имеет данный симптом?

Обморожение, первая помощь в соответствии с отечественными рекомендациями.
 
☑️ Основное отличие – рекомендаций по отогреванию конечности в теплой воде нет.
Отогревание происходит за счет внутренней генерации тепла самим организмом.
 
Остальные постулаты в целом – те же самые:
- прекращение воздействия холода в целом, на организм: общее утепление, согревание, перемещение пострадавшего в теплое помещение;
 
- отдельно акцентируется внимание о необходимости снять украшения или другие сдавливающие посторонние предметы с обмороженной части тела;
 
- поврежденную конечность накрыть теплоизолирующим материалом (одежда, одеяло) или наложить объемную теплоизолирующую повязку. При наложении такой повязки между пальцами рук и ног следует проложить объемные, чистые и сухие марлевые тампоны;
 
- теплое сладкое питье – обязательный компонент оказания первой помощи.
 
❗️Также медленное согревание можно осуществлять теплом тела самого пострадавшего (например, поместив замерзшие руки/пальцы в подмышечные впадины) или лица, оказывающего помощь.
 
- категорически не рекомендуется обмороженную конечность использовать для ходьбы или других активных действий до получения окончательной помощи. Ходьба на ноге с обмороженными пальцами может привести к ухудшению состояния тканей, их травматизации и возникновению осложнений;
 
- если использование обмороженной конечности для передвижения или эвакуации неизбежно, конечность следует обложить подкладкой, укутать и зашинировать, насколько это возможно, чтобы минимизировать дополнительную травматизацию.
 
☑️ Отдельно добавлю про физические упражнения. Они, конечно, помогают, но
использование упражнений для повышения температуры тела может привести к истощению запасов АТФ и усилению митохондриальной недостаточности, с последующей значительной системной потерей тепла. Учитывая это предостережение, физические упражнения и связанное с ними повышение температуры тела можно рассматривать как защитную меру в профилактике обморожения, когда сосудистое русло еще не повреждено, но нежелательным, когда доставка «топлива» к пораженным тканям уже нарушена.
 
В следующих постах намерен продолжить тему и обсудить общую гипотермию.
 
🔴Продолжение следует

Медикаментозная помощь при обморожениях (не первая помощь)
 
Аспирин и трентал при отморожении: что говорят исследования
 
Оба препарата разжижают кровь и улучшают микроциркуляцию в пораженных тканях и вообще во всем целом организме. Однако уровень доказательности у них разный.
 
Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
Экспериментальные данные. В исследовании на модели кроличьего уха аспирин показал увеличение выживаемости тканей на 23% по сравнению с контрольной группой. 
 
Ограничения. Аспирин теоретически ухудшает заживление ран. Из-за этого авторы исследования рекомендуют вместо него более инертный в этом отношении ибупрофен.
 
В клинической практике аспирин входит в схемы лечения — например, в рандомизированном исследовании 47 пациентов с тяжёлыми отморожениями (407 пальцев под риском) всем участникам назначали 250 мг аспирина ежедневно в сочетании с другими препаратами (буфломедил, илопрост или tPA + илопрост). Однако аспирин не был самостоятельным объектом сравнения — его применяли как фоновую терапию. 
 
Рекомендации WMS (Общество экстремальной медицины). Уровень рекомендации для аспирина — 1C (слабая уверенность). Предпочтение отдаётся ибупрофену в дозе 12 мг/кг/день. 
 
Трентал (пентоксифиллин)
Экспериментальные данные. Исследование на крысах (5 групп по 20 особей) показало, что комбинация пентоксифиллина (40 мг/кг) и аспирина (5 мг/кг) значительно улучшает сохранность тканей после экспериментального отморожения. Препараты меняли реологические свойства крови и улучшали выживаемость тканей. 
 
В другом исследовании на крысах комбинированная терапия (быстрое согревание + пентоксифиллин + аспирин + витамин C) привела к тому, что 52% животных вообще избежали отморожения, тогда как в контрольной группе 68% получили тяжёлые или очень тяжёлые повреждения. 
 
Клинические данные. Контролируемые исследования пентоксифиллина при отморожениях у людей пока не проведены. В руководстве WMS указано, что Hayes рекомендует пентоксифиллин в форме пролонгированного действия по 400 мг 3 раза в день в течение 2–6 недель, но данные контролируемых исследований отсутствуют. 
 
В клинических рекомендациях Минздрава РФ (2024) пентоксифиллин и ацетилсалициловая кислота перечислены среди антиагрегантов для системного лечения отморожений. 
 
Сравнение с препаратами первой линии (Илопрост).
И аспирин, и трентал уступают по доказательной базе илопросту  — единственному препарату с подтверждённой клинической эффективностью при тяжёлых отморожениях. В рандомизированном исследовании частота ампутаций пальцев составила 0% в группе илопроста, 16% — в группе tPA + илопрост и 60% — в группе буфломедила. В 2024 году FDA одобрило илопрост для лечения тяжёлых отморожений.
 
К сожалению, препарат возможно вводить только внутривенно и очень медленно, введение требует медицинского контроля, что в наших условиях невыполнимо.
 
Поэтому у нас остается Аспирин (послабее) или Ибупрофен и трентал (посильнее), либо их комбинация.
 
Мое мнение, что полграмма аспирина еще никому не повредила (за исключением аллергиков), а с тренталом надо быть поосторожнее, ибо на фоне его приема может возникнуть внезапный сосудистый коллапс с обморочным состоянием, поэтому:
- в легких случаях: Аспирин (500 мг х 3 рвд) или Ибупрофен (200 или 400 мг х 3 рвд, не более 1200 мг в сутки).
- когда прогноз неутешительный:  Трентал 400 мг 3 раза в день, с оглядкой на возможные потери сознания и не более 1200 мг в сутки плюс Аспирин (500 мг х 3 рвд)/Ибупрофен (200 или 400 мг х 3 рвд, не более 1200 мг в сутки).
 
Приглашаю Коллег к возможной дискуссии по этому вопросу.
 
В следующий пройдемся по чисто отечественным рекомендациям, дабы нам оставаться в рамках правового поля.
🔴Продолжение следует

Отогревание обморожения в тёплой воде проводится в случаях:

Сценарий 1 - если конечность можно отогреть и сохранить в тепле до момента фактической передачи пострада в медицинское учреждение;
Сценарий 2 - если для этого есть все необходимое и до прибытия помощи более 2 часов.

Основные правила:
Температура воды: 37–39 °C (чуть теплее температуры тела). Не горячая! Можно проверить локтём — вода должна ощущаться приятно тёплой, но не обжигающей.
Длительность: 20–40 минут, пока поражённый участок не порозовеет и не восстановится чувствительность. Отогревать до появления мягкости тканей и покраснения. Если кожа остаётся холодной и твёрдой — продолжать.

Важно!
❗️необходимо поддерживать постоянную циркуляцию воды и не допускать ее остывания, лучше использовать две емкости: одна — для размораживания конечности, вторая — для подогрева воды;
❗️если нет термометра, то здоровая рука пострадавшего, либо рука спасателя должна быть тоже погружена в воду для контроля температуры.

Пошаговая инструкция
Занести человека в тёплое помещение — отогревать нужно только там, где не грозит повторное охлаждение.
Снять одежду, украшения, обувь с обмороженного участка — они могут сдавливать ткани при отёке.
Поместить обмороженный участок в воду (кисть, стопа) или приложить влажное полотенце, если это лицо/ухо.
Аккуратно двигать пальцами/конечностью в воде — это помогает кровотоку, но без массажа и растирания.
Обеспечить обильное тёплое питье — сладкий чай, морс.

Что делать категорически нельзя
Растирать любыми средствами - это повредит кожу и ткани;
Использовать слишком горячую воду, открытый огонь - быстрый нагрев усугубит повреждение;
Втирать жир, мазь, масло - они образуют плёнку, мешающую теплообмену.
Давать алкоголь и курить это ухудшит состояние поврежденных тканей из-за изменений тонуса сосудов.
☑️ Признаки согревания конечности: • пораженный участок становится красным или фиолетовым; • конечность мягкая и податливая на ощупь.

Среднее время отогревания— около 30 минут

После отогревания
- Пораженным участкам следует дать высохнуть на воздухе или аккуратно промокнуть их тканью (не растирая), чтобы минимизировать дальнейшее повреждение.
- Наложить сухую стерильную повязку, между пальцами проложить марлевые салфетки, укрыть тёплой тканью, защитить от травмирования и повторного замерзания. - Придать возвышенное положение и иммобилизировать для дальнейшей транспортировки.

В следующий раз хочу поговорить о медикаментах, трентале, аспирине и прочем

🔴Продолжение следует

Wilderness Medical Society (Общество медицины диких условий / экстремальной медицины) в 2019 году выпустила практическое руководство по профилактике и лечению обморожений. Я постарался выбрать основные моменты из этих рекомендаций.

Приоритет — общее состояние обмороженного!

Прежде чем заниматься поврежденными конечностями, утеплите всего пострада полностью! Плюс важно восполнить жидкость (теплую жидкость). Собственно говоря, эта идеология должна работать во всех случаях оказания первой помощи.

Сценарий 1 (нет активного отогревания). Если Вы понимаете, что в процессе транспортировки или ее ожидания, оттаявшие куски человечины снова замёрзнут, не пытайтесь активно согревать их на месте. Лучше защитить поражённый участок и эвакуировать пострада. Если использовать обмороженную конечность для передвижения неизбежно (например, при эвакуации), Конечность нужно максимально иммобилизировать, и защитить от дополнительной травмы. При этом, по данным зарубежных авторов, накладывать теплоизолирующую повязку не обязательно, значительно важнее исключить травматизацию поврежденной части пострада внешними воздействиями (иммобилизация)

Сценарий 2 (отогревание и дальнейшее согревание). Активное быстрое отогревание в полевых условиях оправдано, только если до получения квалифицированной помощи больше двух часов и есть гарантия, что ткань не оттает и не замёрзнет снова. Для этого используют водяную ванну с температурой 37–39 °C. После отогревания конечность желательно приподнять выше уровня сердца, чтобы уменьшить отёк. На поражённый участок накладывают свободную объёмную сухую повязку.

Другие важные моменты

Пузыри. Прозрачные или мутные пузыри можно аккуратно проколоть иглой (прямо запрещено отечественными руководствами, прим.). Геморрагические (с кровянистым содержимым) трогать не стоит — они указывают на более глубокое поражение.
Лекарственные средства. Может быть оправдано применение ибупрофена (он уменьшает воспаление и боль).
Антибиотики. Сами по себе обморожения не склонны к инфицированию, поэтому профилактическое назначение антибиотиков не обосновано.
Мифы. Не растирайте поражённые участки снегом (острые частицы травмируют кожу), не используйте алкоголь.

Главная идея WMS — баланс: с одной стороны, при возможности нужно быстро отогреть ткани, с другой — категорически нельзя допустить повторного замерзания, а также нужно минимизировать дополнительную травму.

Про технику отогревания в воде поговорим в следующий раз.

🔴Продолжение следует