BronchoCenter · Игорь Васильев

Биопсия начинается не с бронхоскопа
Кажется все логично, нужна биопсия. У пациента поражение легочной ткани и лимфоузлов средостения. Бери бронхоскоп и выполняй биопсию. Вроде все логично.
Но, когда я смотрю КТ перед вмешательством, я не думаю про то чем взять биопсию. Чаще я думаю - откуда взять?
Допустим, есть периферическое образование. Бронх к нему подходит плохо или не подходит совсем. При этом в средостении есть увеличенные лимфоузлы, до которого спокойно можно дойти под контролем EBUS. Конечно, Можно пытаться попасть щипцами в образование. А можно пропунктировать лимфоузел
И то и другое биопсия.
Но информативность трансбронхиальной щипцевой биопсии в такой ситуации - около 60%. А вот биопсии лимфоузлов средостения более 80-90%. И чаще я предложу именно трансбронхиальную игловую биопсию средостения под контролем эндосонографии. Потому что это сокращает временя до диагноза. А именно этот показатель я считаю главным в определении эффективности диагностических вмешательств.
Или другая ситуация. У пациента есть диссеминация в легочной ткани. Что с этим делать? С одной стороны, самое простое и эффективное - сделать трансбронхиальную щипцевую биопсию легочной ткани. Но криобиопсия дает больше информативности. Что выбрать? Можно идти понарастающей. Сначала один шаг, если неинформативно, то следующий шаг и так далее. Можно идти - сразу по максимуму все что, есть в арсенале. Но это сильно увеличивает риск и стоимость процедуры. Я выберу необходимое и достаточное. К примеру, если у пациента подозрение на периферическую опухоль и она потенциально операбельная. Я предложу и биопсию легкого и стадирование по лимфузлам за одну процедуру. Все эти параметры я прокручиваю в голове, когда вижу КТ пациента, который сидит передо мной. А как вы выбираете? Сразу все по максимуму или по нарастающей. Или также стараетесь предложить минимальный план с максимальной эффективностью?

Что должно быть на руках до биопсии
Я не принимаю решения о биопсии, пока сам не посмотрю диск КТ. Не заключение. Сам диск.
В последнее время пациенты всё чаще приходят только с листом бумаги формата А4, подписанной цифровой подписью. Иногда они не отнеслись серьёзно к просьбе, а нередко диск им просто не дали, и я понимаю, как это бывает устроено. Но для меня это ничего не меняет: по описанию нельзя спланировать ни доступ, ни инструмент. Желательно с контрастом, но без контраста всё равно лучше, чем без диска вообще.
Это условие, без которого разговора нет. Дальше — то, что определяет, чем именно я буду брать материал.
Предыдущее КТ, а не только фраза о динамике в заключении. Что изменилось и как это выглядит теперь, мне нужно увидеть самому.
Выписка: что уже делали, чтобы поставить диагноз. Весь путь, а не последний его шаг.
Каким способом материал уже брали и какой получили ответ. Повторять ту же попытку тем же инструментом в том же месте бессмысленно. Если я этого не знаю, я просто повторю чужую неудачу.
Что думают врачи, направившие пациента. Буквально пара фраз. Это не формальность. Чаще всего именно из этих двух фраз понятно, какой вопрос на самом деле нужно решить, — и они меняют мой план чаще, чем всё остальное вместе взятое.
Ничего из этого не требует дополнительных исследований. Требует только того, чтобы вопрос был сформулирован до, а не после.
Хочу собрать из этого короткую памятку для направляющих врачей. Что бы вы в неё дописали?

Был период, когда у меня в работе был один бронхоскоп с каналом меньше 2,0 мм. Информативность биопсий упала почти вдвое. Руки те же, показания те же, морфологи те же — а заключений «опухолевых клеток не найдено» стало вдвое больше.

До этого мне казалось, что такое заключение — это про то, что кто-то что-то сделал не так.

Посмотрите, как выглядит типичная ситуация. Эндоскопист выполнил процедуру — по правилам, без осложнений, материал взят. Морфолог написал ровно то, что увидел в стекле. Оба правы, и оба закрыли свою часть работы. В заложниках остаются двое: клиницист, который направлял на биопсию и не получил ответа, и пациент, у которого диагноза по-прежнему нет. Спрашивать «кто виноват» здесь бессмысленно — виноватого нет, но и диагноза тоже нет.

Полезнее другой вопрос: почему так вышло. По случаям, которые я разбирал, причины выстраиваются примерно в таком порядке.

Выбран метод, которым владеют, а не тот, который нужен. Периферическое образование вдали от бронха и крупные лимфоузлы средостения. Если трансбронхиальной аспирационной биопсией в клинике не владеют, пойдут щипцами в образование — и получат то, что получат. Метод подстроен под возможности, а не под задачу.

Оборудование. Тот самый канал меньше 2,0 мм. Это не «расходники подвели» — это заранее известное ограничение, которое я до проведенного анализа не считал причиной и списывал на случайность.

Планирование по одному скану. Бронх, который «подходит» на одном срезе, и уверенность, что этого достаточно. Всегда выглядишь круто, когда смотришь один скан (особенно, если его прислали через мессженджер или почту) и говоришь - точно попаду. Бросьте в меня чем-нибудь, если вы так не делали. Ну такое редко приводит к успеху.

Кривая обучения. Информативность зависит от числа повторов — это не упрёк никому, это арифметика. Первые 10-30 моих трансбронхиальных биопсий под контролем эндосонографии были хуже последующих по той же причине.

Ошибки самого исполнителя — мало биоптатов, недорезка препарата — тоже случаются, и будут случаться, пока вмешательства делают люди. Но в моей выборке они стоят не на первом месте. Гораздо чаще диагноз теряется до процедуры, на этапе решения, чем во время неё.

Вопрос к вам, и он не риторический. Было ли, что вы не согласились с заключением «признаков опухоли не найдено» — и оказались правы? Что заставило не согласиться? Напишите, разберём.

«Данных за опухоль нет»
Мужчина около семидесяти. Первое, что я увидел, — интеллигентный человек, который спросил разрешения сесть, потому что стоять ему тяжело.

Одышка, усилившаяся после подъёма на несколько этажей. В клинике, где занимаются органами грудной полости, это не редкость, и я примерно представлял, что увижу на КТ.
Но КТ было двухмесячной давности, и причин для такой одышки там не было. Разбирая привезённые документы, я наткнулся на фразу: «Данных за опухоль нет». Ниже — рекомендация: лечить обструктивную болезнь, бронхоскопию повторить через несколько месяцев. И там же: выполнена бронхоскопия с биопсией, данных за опухоль не получено.
Глядя на снимки, я не понимал, как опухоли может не быть.
Картина расходилась с тем, что я видел перед собой, поэтому до решения о биопсии я попросил повторить КТ. Пациент выполнил —и всё оказалось хуже: субтотальное поражение лёгких
инфильтративным процессом, корень левого лёгкого практически полностью представлен единой массой эндобронхиальной ткани и лимфоузлов.

Диагноза по-прежнему не было. Щипцовая биопсия ему уже выполнялась и ответа не дала.
(скорее всего имело место перибронхиальное расположение опухоли, и она только начинала прорастать в бронх и щипцевая биопсия взяла только слизистую]
Поэтому я предложил сразу трансбронхиальную игловую биопсию под контролем ультразвука.

Оставался вопрос, как он это перенесёт.
Сатурация была такой, что в любой стандартной ситуации процедуру отменяют. Именно поэтому я не привожу здесь конкретных цифр: это не пример для воспроизведения.
Решение принималось с учётом опыта таких биопсий, подготовленной бригады и понимания, что альтернатив просто нет. Опыт биопсий у пациентов высокого риска позволил принять решение: под местной анестезией. Сначала дали восстановить дыхание. Убедились, что все готово и
бригада понимает, что мы делаем и почему. Двенадцать минут — биопсия выполнена.
Перенёс нормально.
Через пять дней пришёл ответ: мелкоклеточный рак.
Пять дней от биопсии до диагноза — хороший срок. Уверен, когда-нибудь мы будем ставить диагноз в день процедуры.
Только с момента первого обращения к врачу прошло пять месяцев.
Пять дней против пяти месяцев.
Если опухоль не получена при биопсии — всё ли сделано, чтобы сказать: данных за опухоль нет?

Опухоль легочной артерии у пациентки на антикоагулянтах может быть пунктирована при EBUS! Верификация может быть получена!