Доктор Фоминых

JAK2, CALR и MPL: что говорят мутации о миелопролиферативных заболеваниях?

При подозрении на истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитемию или первичный миелофиброз врач может назначить исследование мутаций JAK2, CALR и MPL. Эти изменения помогают уточнить диагноз, оценить риски и определить тактику лечения.

JAK2 — наиболее распространённая мутация. При истинной полицитемии её выявляют практически у всех пациентов, чаще в виде JAK2 V617F, реже — мутаций в экзоне 12. JAK2 V617F также встречается при эссенциальной тромбоцитемии и первичном миелофиброзе. CALR характерна преимущественно для эссенциальной тромбоцитемии и первичного миелофиброза, а при истинной полицитемии не типична. MPL встречается реже, в основном при тех же двух заболеваниях.

Обнаружение мутации подтверждает клональный характер кроветворения, но само по себе не позволяет установить конкретный диагноз. Врач обязательно учитывает показатели крови, клиническую картину и результаты исследования костного мозга. Мутации также имеют прогностическое значение. Например, при эссенциальной тромбоцитемии JAK2 V617F связана с более высоким риском тромбозов по сравнению с CALR, а при первичном миелофиброзе некоторые варианты CALR ассоциированы с более благоприятным прогнозом. При этом тип мутации не определяет лечение автоматически: руксолитиниб, например, может быть эффективен при миелофиброзе и без JAK2.

Если все три мутации не обнаружены, заболевание всё равно не исключается. Существуют «тройные негативные» варианты эссенциальной тромбоцитемии и первичного миелофиброза, требующие дополнительной диагностики. Если в заключении указано «JAK2 V617F — 20%», речь идёт об аллельной нагрузке — доле копий гена с мутацией в образце, а не о проценте изменённых клеток или степени тяжести заболевания. Обычно такие мутации приобретаются в течение жизни и не передаются детям.

Важно: результаты молекулярного исследования всегда оценивают вместе с другими клиническими и лабораторными данными.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Ваш доктор Фоминых

#МПН #Гематология #МолекулярнаяДиагностика

Сегодня среда и странные страшные мысли

Прочитал «Факультет ненужных вещей» Юрия Домбровского.

Алма-Ата, 1937 год. Археолог Зыбин работает в музее, занимается древностями и оказывается под следствием. От него требуют признаться в преступлениях, которых он не совершал.

Для меня главная тема этой книги — внутренняя свобода. Возможность сохранить собственное представление о правде, когда вокруг безопаснее согласиться, промолчать или принять чужие правила.

Зыбин при этом живой, несовершенный человек. Он бывает резким, упрямым, неудобным. И именно поэтому его сопротивление убеждает: за ним стоит характер, привычка самостоятельно думать и граница, которую он отказывается переступать.

Особенно зацепило, как Домбровский показывает самооправдание. Страх за себя, желание уберечь близких, надежда переждать — все это понятно. И читать становится тяжело именно там, где начинаешь понимать человека, который соглашается на подлость. Понимание его мотивов оставляет неприятный вопрос: а где в похожих обстоятельствах прошла бы моя собственная граница?

Само название очень точное. Право с его доказательствами и процедурами объявляют «ненужными вещами», когда оно мешает получить удобное обвинение. Вместе с ним теряют значение человеческое достоинство и право сомневаться.

Отдельное ощущение — читать этот роман, живя в Алматы. Горы, сады, городские улицы делают происходящее ближе. История получает конкретное место, которое можно увидеть вокруг себя.

Тяжелая книга, требующая внимания. После нее хочется подумать о том, сколько стоит верность собственным убеждениям, и насколько легко рассуждать об этом, пока за них ничем не рискуешь.

Кто читал? Что вам запомнилось больше всего?

Ваш доктор Фоминых

#книжныйклуб

Второе мнение в гематологии: когда оно действительно нужно

«Доктор, стоит ли мне получить второе мнение?» — такой вопрос я слышу довольно часто.

И в гематологии это абсолютно нормальная практика. Особенно если речь идет о редком заболевании, сложной диагностике или лечении, которое может существенно повлиять на дальнейшую жизнь пациента.

Второе мнение может быть особенно полезно, если:

— диагноз пока остается не до конца ясным;
— результаты анализов, исследования костного мозга и молекулярной диагностики не складываются в единую картину;
— существует несколько возможных вариантов лечения;
— планируется интенсивная терапия, трансплантация или длительное лечение;
— заболевание редкое и требует опыта специализированного центра;
— течение болезни отличается от ожидаемого или лечение не дает предполагаемого результата.

При этом цель второго мнения вовсе не обязательно заключается в том, чтобы найти ошибку.

Иногда после консультации мы приходим к тому же диагнозу и той же тактике лечения. И это тоже очень важный результат. Пациент получает дополнительное подтверждение того, что выбранный путь обоснован.

Но бывают и другие ситуации. Пересмотр препаратов костного мозга, цитогенетических данных или результатов молекулярных исследований действительно может изменить диагноз, группу риска, а вместе с этим — и подход к лечению.

Есть еще один важный момент: второе мнение гораздо полезнее, когда специалист оценивает не один отдельный анализ, а всю историю заболевания. Важны динамика показателей крови, результаты обследований, уже проведенное лечение и ответ на него.

Второе мнение — это еще один инструмент для принятия взвешенного решения, особенно когда от этого решения зависит очень многое.

И хороший результат второго мнения — это не всегда новая схема лечения.

Иногда самые важные слова звучат просто:
«Да. Все сделано правильно. Продолжаем».

Ваш доктор Фоминых

#Гематология #ВтороеМнение #DocTalk

А еще сегодня четверг

И я уже не помню, в который раз перечитал «Бойцовский клуб» Чака Паланика. Но на этот раз впервые в оригинале, на английском языке.

Обсудить книгу не с кем, поэтому просто поделюсь с вами любимыми цитатами.
«Вещи, которыми ты владеешь, в конце концов овладевают тобой».
«Воскрешение возможно только после полного саморазрушения».
«К черту совершенство. Надо развиваться».
«Аварийный выход на высоте 30 тысяч футов. Иллюзия безопасности».
«Лишь утратив все до конца, мы обретаем свободу».
«Стоит только поднять голову, посмотреть на звезды — и ты пропал».

Интересно, как одна и та же книга воспринимается совершенно по-разному в разные периоды жизни. А чтение в оригинале добавляет ей совершенно другое звучание.

Кто читал? И что вам ближе: книга или фильм Финчера?

#книжныйклуб #чакпаланик #бойцовскийклуб

Истинная полицитемия: почему контроль гематокрита важнее отдельных показателей анализа крови

«Гемоглобин снизился. Значит, лечение работает?»

При истинной полицитемии ответ на этот вопрос требует оценки всего анализа крови. Но для профилактики тромбозов один из ключевых ориентиров — гематокрит.

Гематокрит показывает, какую долю объема крови занимают эритроциты. Его повышение увеличивает вязкость крови и способствует нарушениям кровотока.

Целевой гематокрит при истинной полицитемии — ниже 45% у мужчин и женщин. В исследовании CYTO-PV поддержание уровня ниже 45% снижало риск крупных тромбозов и сердечно-сосудистой смерти по сравнению с целевым диапазоном 45–50%.

Поэтому гематокрит 47%, даже если он находится в пределах лабораторной нормы, для пациента с истинной полицитемией превышает целевой уровень. Референсный диапазон лаборатории и цель лечения — разные понятия.

Количество эритроцитов показывает, сколько клеток находится в крови. Гематокрит зависит и от их числа, и от размера.

Например, у двух пациентов число эритроцитов одинаковое. Но у одного клетки меньше и гематокрит составляет 44%, а у другого клетки крупнее и гематокрит — 49%. Число клеток одинаковое, но объем, который они занимают, различается. Поэтому ориентироваться только на количество эритроцитов недостаточно.

Лейкоциты и тромбоциты также имеют значение. Врач учитывает их динамику, симптомы, размеры селезенки, перенесенные тромбозы и сердечно-сосудистые факторы риска. Достижение целевого гематокрита само по себе не означает полного контроля заболевания.

Для поддержания гематокрита используют кровопускания и, при наличии показаний, лекарственную терапию. Тактику выбирают с учетом всей клинической картины.

Пост носит образовательный характер и не заменяет консультацию гематолога.

Ваш доктор Фоминых

#ИстиннаяПолицитемия #МПН #Гематокрит

Повышены лимфоциты: когда достаточно наблюдения, а когда нужны дополнительные исследования?

Лимфоцитоз нередко обнаруживают случайно при выполнении общего анализа крови. Чаще всего он связан с вирусными инфекциями, однако иногда может быть первым признаком заболевания системы крови.

Когда достаточно наблюдения?
Если повышение лимфоцитов выявлено впервые, особенно во время или после инфекции, нет других изменений в анализе крови и тревожных симптомов, обычно достаточно повторить исследование через 4–6 недель.
Важно оценивать не только процент лимфоцитов, но и их абсолютное количество. Относительный лимфоцитоз не всегда означает увеличение числа лимфоцитов в крови.

Когда необходимо дополнительное обследование?
- Лимфоцитоз сохраняется или нарастает при повторных исследованиях.
- Увеличены лимфатические узлы или селезенка.
- Появились ночная потливость, необъяснимая потеря веса или длительная лихорадка.
- Одновременно выявлены анемия или тромбоцитопения.

Какие исследования могут потребоваться?
Первый этап: повторный общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и оценка мазка периферической крови.
При стойком необъяснимом абсолютном лимфоцитозе, особенно у взрослых, может потребоваться иммунофенотипирование лимфоцитов методом проточной цитометрии. Это исследование позволяет отличить реактивный лимфоцитоз от клональных лимфопролиферативных заболеваний, в том числе хронического лимфолейкоза.

Повышение лимфоцитов само по себе не означает онкологическое заболевание. Решение о дополнительном обследовании зависит от абсолютного количества лимфоцитов, динамики анализа и клинической картины.

Ваш доктор Фоминых

#Гематология #Лимфоцитоз #АнализКрови

🔬 Что я читал на этой неделе | Выпуск №47

На этой неделе метаанализ о лечении железодефицитной анемии во время беременности.

📌 Intravenous vs Oral Iron for Treating Iron Deficiency Anemia in Pregnancy
JAMA Network Open, 2026
doi: 10.1001/jamanetworkopen.2026.30657

В анализ вошли 29 рандомизированных исследований и 11 771 пациентка.

По сравнению с таблетированным железом внутривенное железо было связано с более высоким гемоглобином и ферритином к моменту родов, а также с более высоким ферритином у новорожденных.

Наиболее интересный результат: потребность в гемотрансфузии была ниже на 37%, особенно у пациенток с исходным Hb ≤9 г/дл.

При этом авторы подчеркивают высокую гетерогенность исследований и возможный publication bias.

Таблетки по-прежнему остаются важным вариантом первой линии, но при более выраженной анемии или плохом ответе на пероральную терапию роль внутривенного железа может быть существенно выше.

Ваш доктор Фоминых

#Гематология #Железодефицит #Беременность #JournalClub

Глубокий молекулярный ответ при ХМЛ, но побочные эффекты остаются. Можно ли снизить дозу?

Пациент несколько лет принимает ингибитор тирозинкиназы (ИТК). В повторных анализах BCR::ABL1 стабильно ≤0,01% по международной шкале, достигнут глубокий молекулярный ответ MR4.

При этом усталость и мышечные боли не проходят и заметно влияют на повседневную жизнь. Возникает логичный вопрос: можно ли уменьшить дозу препарата?

При устойчивом молекулярном ответе такую возможность действительно можно обсудить с лечащим гематологом. Но значение имеет не только текущий результат анализа. Врач учитывает, как долго сохраняется глубокий ответ, насколько вероятно, что симптомы связаны именно с ИТК, а также есть ли возможность регулярно контролировать BCR::ABL1 после изменения дозы.

После снижения дозы наблюдение особенно важно. Если уровень BCR::ABL1 начинает заметно повышаться или утрачивается большой молекулярный ответ, показатель становится выше 0,1%, тактику лечения пересматривают.

Если побочные эффекты выражены и продолжают существенно снижать качество жизни, врач может рассмотреть и другой вариант: смену препарата.

Глубокий и устойчивый молекулярный ответ может позволить подобрать более переносимый режим терапии. Но самостоятельно уменьшать дозу или менять лечение не следует.

Пост носит образовательный характер. Решение о дозировке ИТК принимается индивидуально вместе с лечащим гематологом.

Ваш доктор Фоминых

#ХМЛ #ИТК #МолекулярныйОтвет

Прогностические шкалы при миелофиброзе: зачем они нужны пациенту и врачу?

Миелофиброз может протекать очень по-разному. У одного пациента заболевание годами остается относительно стабильным, у другого быстрее прогрессирует, сопровождается выраженной анемией, увеличением селезенки или трансформацией в острый лейкоз.

Поэтому одного диагноза «миелофиброз» недостаточно. Важно определить индивидуальный риск заболевания.

Для этого используются специальные прогностические шкалы.

📌 DIPSS и DIPSS-plus
Учитывают клинические параметры: возраст, уровень гемоглобина, количество лейкоцитов, наличие бластов в периферической крови, общие симптомы заболевания. DIPSS-plus дополнительно включает тромбоциты, потребность в трансфузиях и особенности кариотипа.

📌 MIPSS70+ v2.0
Более современная модель, которая сочетает клинические показатели с цитогенетикой и молекулярными мутациями. Особенно важна при обсуждении прогноза и возможности аллогенной трансплантации костного мозга.

📌 GIPSS
Практически полностью основана на генетических данных: мутациях и цитогенетических изменениях.

📌 MYSEC-PM
Используется отдельно для пациентов, у которых миелофиброз развился после истинной полицитемии или эссенциальной тромбоцитемии.

Зачем все это пациенту?
Прогностическая шкала помогает понять не только предполагаемое течение заболевания. Она влияет на тактику наблюдения, необходимость более подробного молекулярного обследования, обсуждение трансплантации и возможность участия в клинических исследованиях.

При этом ни одна шкала не должна рассматриваться изолированно.

Решение о лечении принимается с учетом симптомов, анемии, размеров селезенки, сопутствующих заболеваний, молекулярного профиля и целей терапии.

Поэтому два пациента с одинаковым диагнозом «миелофиброз» могут получать совершенно разную терапию — и это нормально.

Ваш доктор Фоминых

#Гематология #Миелофиброз #МПН

🔬 Что я читал на этой неделе | Выпуск №46

Мы постепенно уходим от идеи, что эффективность терапии при МПН определяется только нормализацией показателей крови, уменьшением селезенки и контролем симптомов. Все больше внимания уделяется тому, может ли лечение действительно изменить естественное течение заболевания.

📌 Molecular Response, Event-Free Survival, and Treatment-Free Remission in Myeloproliferative Neoplasms: Update and Review with Insights from MPN Asia 2026
Current Hematologic Malignancy Reports, 2026
doi: 10.1007/s11899-026-00790-5

Авторы предлагают рассматривать модификацию заболевания сразу на нескольких уровнях: гематологический ответ, подавление патологического клона, предотвращение тромбозов и прогрессии, бессобытийная выживаемость и, в перспективе, возможность прекращения терапии.

Наиболее убедительные данные сегодня получены при истинной полицитемии.

При терапии ропэгинтерфероном снижение JAK2 V617F VAF может продолжаться в течение нескольких лет, а молекулярный ответ в исследованиях ассоциировался с лучшей бессобытийной выживаемостью. Похожие ассоциации показаны и для руксолитиниба.

Это важный сдвиг: мы начинаем оценивать не только то, нормализовался ли гематокрит, но и то, что происходит с самим патологическим клоном.

При эссенциальной тромбоцитемии ситуация сложнее из-за молекулярной неоднородности заболевания. В исследованиях SURPASS-ET и EXCEED-ET на фоне ропэгинтерферона отмечалось снижение VAF не только JAK2, но также CALR и MPL.

Однако пока остается главный вопрос: приводит ли уменьшение VAF при ЭТ к снижению риска тромбозов, прогрессии и увеличению EFS? Это еще предстоит доказать.

При миелофиброзе один молекулярный показатель, вероятно, вообще не сможет отражать модификацию заболевания. Здесь необходимо одновременно учитывать выживаемость, прогрессию, анемию, фиброз костного мозга, симптомы, размеры селезенки и клональную эволюцию.

Отдельно обсуждается еще одна интересная цель: treatment-free remission, то есть возможность прекратить терапию после достижения глубокого и устойчивого ответа.

Для истинной полицитемии такая стратегия уже выглядит биологически возможной у отдельных пациентов с длительным гематологическим ответом и выраженным снижением JAK2 V617F, но пока остается исследовательским подходом.

На мой взгляд, главный тезис статьи довольно простой:

молекулярный ответ становится важной целью терапии МПН, но снижение VAF само по себе еще не равно модификации заболевания.

Настоящая модификация должна в конечном итоге выражаться в меньшем числе тромбозов, меньшем риске прогрессии и более длительной жизни пациентов.

Ваш доктор Фоминых

#Гематология #МПН #Интерферон #JournalClub

Эозинофилы выше нормы: аллергия, лекарства или заболевание крови?

Повышение эозинофилов в общем анализе крови встречается довольно часто. И далеко не всегда означает заболевание системы крови.

Обычно говорят об эозинофилии, если абсолютное число эозинофилов превышает 0,5×10⁹/л.

Наиболее частые причины:
• аллергические заболевания, включая бронхиальную астму и атопический дерматит
• лекарственные реакции
• паразитарные инфекции
• некоторые аутоиммунные и воспалительные заболевания
• реже, заболевания системы крови

Важно оценивать именно абсолютное число эозинофилов, а не только их процент в лейкоцитарной формуле.

Особого внимания требует стойкое повышение эозинофилов ≥1,5×10⁹/л, особенно если оно сохраняется при повторных анализах или сопровождается снижением веса, лихорадкой, увеличением лимфоузлов или селезенки, изменениями других показателей крови, одышкой или поражением кожи.

В такой ситуации задача врача состоит не только в том, чтобы подтвердить эозинофилию, но и последовательно исключить вторичные причины. И только после этого возникает вопрос о более редких клональных заболеваниях системы крови.

Один повышенный показатель в анализе еще не диагноз. Значение имеют его выраженность, длительность и вся клиническая картина.

Ваш доктор Фоминых

#Гематология #Эозинофилия #АнализКрови

🔬 Что я читал на этой неделе | Выпуск №45

На этой неделе выбрал две работы по ОМЛ и ХМЛ. Обе, на мой взгляд, хорошо показывают, как постепенно меняется наше представление о первой линии терапии.
Азацитидин + венетоклакс уже нельзя рассматривать исключительно как вариант для пациентов, которым не подходит интенсивная химиотерапия. А асциминиб все увереннее занимает место среди вариантов стартовой терапии ХМЛ.

📌 1. Azacitidine–Venetoclax or Induction Chemotherapy for Acute Myeloid Leukemia
N Engl J Med, 2026
doi: 10.1056/NEJMoa2602804

В рандомизированное исследование включили 172 пациента с впервые диагностированным ОМЛ, которые были кандидатами на интенсивную индукционную терапию.

Азацитидин в комбинации с венетоклаксом показал более длительную бессобытийную выживаемость по сравнению с интенсивной химиотерапией: 14,5 против 6,2 месяца.

При этом тяжелые инфекции и кровотечения в группе азацитидина и венетоклакса встречались реже.

Для практики это важный результат. Раньше такую комбинацию мы в основном воспринимали как менее интенсивный вариант для пациентов, которые не могут перенести стандартную индукцию. Теперь становится понятно, что границы ее применения могут быть шире.

Но это, конечно, не означает, что интенсивную химиотерапию теперь нужно автоматически заменять у всех пациентов с ОМЛ.

Выбор терапии по-прежнему должен учитывать возраст и общее состояние пациента, молекулярно-генетические особенности заболевания, цель лечения и возможность последующей трансплантации.

📌 2. First line asciminib in chronic myeloid leukemia: a quest for the “Holy Grail” of tolerability
Haematologica, 2026
doi: 10.3324/haematol.2026.301753

В этой статье обсуждаются результаты исследования ASC4FIRST, прежде всего профиль переносимости асциминиба у пациентов с впервые диагностированным ХМЛ.

По сравнению с иматинибом и ИТК второго поколения на фоне асциминиба реже отмечались тошнота, диарея, отеки, мышечные спазмы, гепатотоксичность, кожная сыпь и плевральный выпот.

Также реже приходилось снижать дозу, временно прерывать лечение или полностью отменять препарат из-за нежелательных явлений.

И это имеет значение. Пациенты с ХМЛ принимают терапию годами, поэтому переносимость здесь становится не второстепенным параметром, а одним из ключевых факторов при выборе препарата.

Асциминиб постепенно становится одним из наиболее интересных вариантов первой линии. При этом ориентироваться только на переносимость тоже было бы неправильно.

Нужно учитывать молекулярный риск, сопутствующие заболевания, возможные лекарственные взаимодействия, доступность препарата и, конечно, цели самого пациента.

Ваш доктор Фоминых

#Гематология #ОМЛ #ХМЛ #JournalClub

Почему активное наблюдение иногда правильнее немедленного лечения

В медицине решение «пока не лечить» может выглядеть как бездействие. Но активное наблюдение это тоже лечебная стратегия, если она основана на доказательствах и четких критериях контроля.

Такой подход используется, когда заболевание протекает медленно, не вызывает значимых симптомов и немедленное лечение не улучшает прогноз.

Например, активное наблюдение может применяться при некоторых формах хронических лимфопролиферативных заболеваний, MGUS, отдельных вариантах индолентных лимфом и миелопролиферативных новообразований низкого риска.

Почему не стоит начинать терапию «на всякий случай»?

• любое лечение имеет побочные эффекты
• раннее начало терапии не всегда увеличивает продолжительность жизни
• лечение может быть эффективнее и обоснованнее при появлении четких показаний
• пациент сохраняет качество жизни без лишней лекарственной нагрузки

При этом активное наблюдение не означает «ничего не делать».

Это регулярные анализы, осмотры, оценка симптомов и заранее определенные критерии, при которых тактика должна быть изменена.

В гематологии важно лечить не сам факт наличия диагноза, а заболевание в тот момент, когда польза терапии становится выше потенциального риска.

Иногда грамотное наблюдение является более правильным решением, чем немедленное назначение лечения.

Ваш доктор Фоминых

#Гематология #DocTalk #Пациентам