Терапия: Созвездие

Три ошибки, которые повторяются из года в год.

❌ Ошибка 1. «Сначала преднизолон и супрастин».
Антигистаминные и глюкокортикоиды не купируют анафилаксию. Их можно добавить, но они не заменяют адреналин и не должны его задерживать ни на минуту.

❌ Ошибка 2. «Адреналин - только при остановке сердца».
Адреналин - препарат первой линии при любой анафилаксии с вовлечением дыхания или падением давления.

❌ Ошибка 3. Подкожное введение.
Нужно внутримышечно, в среднюю треть переднебоковой поверхности бедра (латеральная часть четырёхглавой мышцы). Всасывание из бедра быстрее и надёжнее.

Дозы и порядок действий:
— адреналин 0,01 мг/кг, максимум 0,5 мг (обычно 0,5 мг 1:1000 для взрослого);
— повтор через 5 минут, если нет эффекта;
— уложить, ноги приподнять; при затруднении дыхания — полусидя;
— кислород, мониторинг, венозный доступ;
— кристаллоиды болюсом 20 мл/кг;
— при бронхоспазме - ингаляционный β2-агонист как дополнение.

Диагноз ставится клинически. Острое начало (минуты) + поражение кожи и слизистых (крапивница, отёк лица, зуд) плюс хотя бы одно: дыхательные нарушения (стридор, свистящее дыхание, снижение SpO₂) или падение АД/симптомы гипоперфузии. Либо гипотензия после контакта с вероятным аллергеном — без кожи тоже бывает.

После купирования: наблюдение 4–6 часов (риск двухфазной реакции, при тяжёлой анафилаксии, до 12 часов), автоинъектор адреналина при выписке, обучение пациента и родственников, направление к аллергологу и запись в документах о перенесённой реакции.

Чем отличается от вазовагального обморока: при вазовагальном - продромы (тошнота, потливость, «потемнело»), брадикардия и гипотензия, кожа бледная; при анафилаксии - крапивница/отёк, тахикардия, бронхоспазм, и нет характерного для вазовагального «быстрого восстановления в горизонтальном положении».

#первые10минут #анафилаксия #адреналин

Правильный ответ 3️⃣: немедленная госпитализация.

Соберём красные флаги, которые были на виду:

1. Обморок при нагрузке. Обморок во время или сразу после физической нагрузки - это не «дурнота от духоты». Это признак того, что сердце не справляется с возросшей потребностью в кислороде.

2. Боль, отдающая в спину. Давящая боль за грудиной у 46-летнего, иррадиирующая в спину, заставляет исключать расслоение аорты.

3. Разница АД на руках. 100/60 и 118/70 - расхождение 18 мм рт. ст. Порог внимания 20 мм рт. ст., но у пациента с болью в спине и обмороком даже такая разница требует КТ-ангиографии.

4. Шум во II межреберье справа, проводящийся на сосуды шеи. Классика аортального стеноза. У 46 лет это чаще всего двустворчатый аортальный клапан, и первым проявлением может быть именно обморок при нагрузке.

5. Гипертрофия ЛЖ на ЭКГ без гипертонической болезни в анамнезе.

Классическая триада аортального стеноза: стенокардия → обморок при нагрузке → одышка. Появление обморока при стенозе означает, что до операции остаются уже не годы, а месяцы: средняя продолжительность жизни после первого обморока без вмешательства - 2–3 года.

Что смотреть на ЭКГ в первые 10 минут, кроме ритма:
— AV-блокады и признаки СССУ;
— QTc (и шкала Шварца, если есть синкопе + семейный анамнез);
— признаки ГЛЖ, перегрузки, эпсилон-волна, изменения при Бругаде;
— ишемические изменения в динамике.

Что делает терапевт, пока едет скорая:
уложить (при сохранённом сознании с приподнятыми ногами), ABCDE, ЭКГ в 12 отведениях, глюкоза, ЭКГ-мониторинг и венозный доступ по возможности, АД на двух руках, запретить вставать и идти.

«Полежал - прошло» не является аргументом. Обморок - это не диагноз, а симптом, у которого 5–10 причин, и часть из них убивают в течение суток.

Завтра - карточка: при каких красных флагах скорая вызывается немедленно, и что такое «час сепсиса».

#первые10минут #обморок #аортальный_стеноз

Железо - это не только гемоглобин.
Оно необходимо для работы митохондриальных ферментов и энергетического обмена. При тяжёлом хроническом дефиците железа и анемии снижается кислородная ёмкость крови, развивается тканевая гипоксия и формируется гипердинамическое кровообращение.
Если такое состояние сохраняется долго, сердце оказывается в условиях постоянной перегрузки.

И клинически мы уже видим пациента с сердечной недостаточностью.

Но посмотрите, что произошло после коррекции причины.

Пациент получил трансфузию эритроцитарной массы, внутривенные препараты железа с последующим переходом на пероральную терапию и симптоматическое лечение сердечной недостаточности.

На фоне лечения уменьшились одышка и отёки, нормализовался сердечный выброс, снижалось давление в лёгочной артерии, уменьшался перикардиальный выпот.

Через несколько недель признаки сердечной недостаточности практически полностью регрессировали.

И это, пожалуй, главная мысль этого случая:
иногда пациент приходит к терапевту с сердечной недостаточностью, а ключ к её причине находится совсем не в сердце.

❤️, если такие клинические разборы хотите видеть в канале чаще.

Вечером покажем ЭхоКГ и расскажем, чем закончилась эта история.
Если уже определились с диагнозом, ставьте ❤️

«Что происходит с этим пациентом?»

Мужчина, 44 года. Одышка, отёки и слабость. Ваши действия?

Представьте, что этот пациент сегодня пришёл к вам на приём.
44 года. В течение нескольких месяцев постепенно нарастают:
• выраженная слабость;
• снижение работоспособности;
• одышка уже при минимальной нагрузке;
• эпизоды головокружения;
• отёки нижних конечностей.

Ранее у кардиолога не наблюдался. Известных сердечно-сосудистых заболеваний нет.

При осмотре:
АД — 120/56 мм рт. ст.
ЧСС — 86/мин
ЧДД — 19/мин
Кожа и конъюнктивы выраженно бледные.
Есть двусторонние отёки стоп.
В нижних отделах лёгких выслушиваются влажные хрипы.
Тоны сердца ясные, систолический шум в проекции трикуспидального клапана.

И ещё одна деталь: несколько лет назад пациент перенёс операцию по поводу геморроидальной болезни. После этого периодически отмечал признаки кровопотери, но за медицинской помощью не обращался.