Thrombosis School (Школа Тромбоза)

🪄 Профилактические дозы антикоагулянтов 🪄

...не хуже лечебных после стентирования нетромботической венозной обструкции.

Несмотря на то, что со времен публикации первого систематического обзора в 2022 году и повторного анализа в 2026 году мы знаем о возможности использования (и большой популярности в узких кругах) антиагрегантов после стентирования НТО, китайские авторы решили сравнить эффективность и безопасность терапевтических и профилактических доза антикоагулянтов в рамках ретроспективного исследования, опубликованного в Ann Vasc Surg в июле 2026 года.

Они включили в анализ 155 пациентов с выраженными явлениями ХЗВ (клинический класс ≥С3, боль по rVCSS ≥2) и наличием подтвержденной НТО ≥70%, которым с 2012 по 2024 год имплантировали 103 универсальных Wallstent и 63 артериальных стента SMART. Пациенты, действительно, имели признаки достаточно выраженных ХЗВ: классы С4-6 составляли 71,6%, а исходный балл rVCSS - 8. После вмешательства терапевтические дозы антикоагулянтов (ривароксбаан 20 мг в 58,9% и варфарин в 41,1% случаев) были назначены 73 больным, тогда как профилактические дозы (ривароксабан 10 мг) использовались в 82 случаях. Срок приема препаратов составлял 3 мес. в обеих группах.

Основными исходами служили: первичная проходимость стента (отсутствие стеноза ≥50%, окклюзии, потребности в ре-интервенции), рецидив симптомов, изменение балла rVCSS на 6 месяце после вмешательства, общая смертность и кровотечения, включая большие, небольшие клинически значимые и любые.

В итоге, при медиане срока наблюдения в 42 мес. никаких различий между группами профилактической и терапевтической антикоагуляции не выявлено:

🪄 Первичная проходимость - 98,8% против 95,9%;

🪄 Рецидив симптомов - 7,3% против 11,0%;

🪄 Изменение балла rVCSS за 6 мес. - 5,0 против 5,0;

🪄 Большое кровотечение - 0% против 1,4%;

🪄 НБКЗ кровотечение - 3,7% против 8,2%;

🪄 Любое кровотечение - 3,7% против 9,6%;

🪄 Общая смертность - 4,9% против 6,8%.

Несмотря на отсутствие достоверных различий по критериям безопасности, общее количество кровотечений было ниже в группе профилактической антикоагуляции. Более того, при использовании терапевтических доз единственное большое кровотечение представляло собой фатальное ЖКК.

Таким образом, авторы делают вывод об отсутствии потребности в лечебных дозах антикоагулянтов после стентирования НТО, а также (очень своевременно) обсуждают возможность использования антиагрегантов.

🔵 Читайте также на нашем сайте 🔵

🕸 Кава-фильтр - зло 🕸

...,особенно, не удаленный своевременно.

Эта непреложная истина нашла очередное подтверждение при анализе регистра RIETE, результаты которого были опубликованы в мае 2026 года в RPTH.

Авторы включили данные о 1186 пациентах (ТЭЛА +/- ТГВ в 68,9% случаев) с имплантированным временным кава-фильтром по причине активного кровотечения (30,9%), повышенного риска кровотечения (25%), рецидива ВТЭО на фоне терапии (4,3%), потребности в хирургическом вмешательстве (23,9%) или ввиду наличия других (неужели, флотация?) неуточненных обстоятельств (15,9%). Провокаторы первичного тромботического эпизода были равномерно представлены онкологическим заболеванием (26,4%), хирургической операцией (21,7%), иммобилизацией (27,4%), а также редкими эпизодами гормонального воздействия (5,6%) при отсутствии выявленного триггера в 28,3% случаев.

В зависимости от наличия фильтра к 90 дню после развития индексного события (начало периода наблюдения) все пациенты были разделены на 4 группы (технически неудачные попытки удаления исключены):

🕸 Группа А (n=342): неудаленный фильтр и АКТ;
🕸 Группа В (n=229): неудаленный фильтр без АКТ;
🕸 Группа С (n=415): удаленный фильтр и АКТ;
🕸 Группа D (n=200): удаленный фильтр без АКТ.

Таким образом, всего фильтр был удален в 51,9%, и АКТ завершена в 36,2% случаев (что выгладит весьма необычно). Закономерно, что больные с неудаленным фильтром достоверно чаще имели активный рак (32,2% против 21,0%), что лишь частично объясняет предпочтение НМГ в рамках длительной и продленной терапии (46,9% среди всех антикоагулянтов). Отрадно, что доля АВК составила лишь 19%, а все остальное пришлось на ПОАК.

Среди возможных исходов за период наблюдения в 0,6-0,9 пациенто-лет авторы изучили рецидив ВТЭО, большое кровотечение, общую смертность, а также число фильтр-ассоциированных осложнений, включая тромбоз и перфорацию НПВ, наклон, миграцию и перелом фильтра.

В итоге, частота развития рецидива ВТЭО (преимущественно за счет ТГВ) оказалась достоверно выше среди пациентов с неудаленным фильтром независимо от продолжения АКТ: 7,3% и 7,9% против 1,7% и 2,0% в группах А и В против C и D соответственно. При объединении групп удаление фильтра ассоциировалось со снижением рецидива ВТЭО на 71% (скорректированное отношение частот, aIRR, 0,29; 95%, ДИ 0,15–0,54).

Большие кровотечения встречались нечасто, а их число не отличалось между группами (1,40 против 3,14 против 1,71 и против 1,31 случаев на 100 пациенто-лет для групп A, B, C и D соответственно).

Общая смертность оказалась выше на фоне персистенции фильтра: 12,6% и 22,3% против 6,5% и 6,0% в группах А и В против С и D. При объединении групп удаление фильтра ассоциировалось со снижением смерти от всех причин на 47% (aIRR, 0,53; 95% ДИ, 0,34-0,81). Аналогичная тенденция наблюдалась для рак-ассоциированной смертности (aIRR, 0,53; 95% ДИ, 0,28-0,98).

Интересно, что частота развития фильтр-ассоциированных осложнений была низкой (0,32-1,44 случаев на 100 пациенто-лет) и не зависела от удаления устройства (aIRR, 0,26; 95% ДИ, 0,06-1,15).

Таким образом, имплантация временного кава-фильтра при лечении ВТЭО остается мерой отчаяния (показания к которой, судя по представленным данным, все еще завышаются), а его сохранение по клиническим или организационным причинам представляет собой значимый фактор риска рецидива ВТЭО (преимущественно за счет ТГВ) независимо от продолжения антикоагулянтной терапии, а также ассоциируется с увеличением вероятности летального исхода (в особенности у пациентов с онкологическим заболеванием).

🔵 Читайте также на нашем сайте 🔵

🟠 Редуцированные дозы ПОАК 🟠

...не хуже полных лечебных, но ассоциируются с меньшим риском развития кровотечений в рамках продленной терапии ВТЭО.

К такому выводу пришли авторы систематического обзора с метаанализом, опубликованного в EJVES в июне 2026 года.

Мы и раньше считали, что следует отдавать предпочтение редуцированным дозам (ривароксабан 10 мг, апиксабан 2,5 мг) ПОАК в рамках продленной терапии ТГВ и ТЭЛА у всех пациентов при отсутствии высокого риска рецидива (без рака и повторного тромбоза на профилактических дозах). Это следовало из регистрационных исследований ENSTEIN Choice (ривароксабан 10/20 мг против АСК 100 мг) и AMPLIFY Extension (апиксабан 5/2,5 мг против плацебо), которые продемонстрировали высокий профиль эффективности и безопасности редуцированных доз оральных ингибиторов FXa у пациентов без высокого риска ВТЭО (правда, при отсутствии достоверных различий между профилактической и полной терапевтической дозой, поэтому такое решение принималось на прагматической основе).

Позднее у нас появились данные исследования RENOVE, которое уже включало больных с повышенным риском рецидива ВТЭО, однако, не смогло доказать не меньшую эффективность редуцированных доз в связи с низкой частотой регистрации первичной конечной точки, но убедительно продемонстрировало их улучшенный профиль безопасности.

Также профилактическая доза апиксабана была изучена у больных с онко-ассоциированными ВТЭО в рамках продленной терапии. В исследовании EVE не удалось доказать улучшенную безопасность 2,5 мг перед 5 мг, но впервые было выявлено отсутствие влияния снижения дозы на риск рецидива тромбоза. А вот в РКИ API-CAT редуцированная доза апиксабана оказалась не хуже полной лечебной на фоне снижения риска развития кровотечений.

Таким образом, метааналитическое обобщение всех 5 исследований дало вполне ожидаемые результаты: редуцированные дозы ПОАК оказались не менее эффективными, но более безопасными при длительной терапии ВТЭО.

Это было справедливо для всех изученных исходов (лечебные дозы в сравнении с профилактическими):

🟠 Рецидив ВТЭО (ОР, 0,97; 95% ДИ, 0,7-1,3);

🟠 Рецидив ТЭЛА (ОР, 1,02; 95% ДИ, 0,7-1,6);

🟠 Рецидив ТГВ (ОР, 0,86; 95% ДИ, 0,5-1,4);

🟠 Большое кровотечение (ОР, 1,7; 95% ДИ, 1,2-2,3);

🟠 НБКЗ кровотечение (ОР, 1,3; 95% ДИ, 1,1-1,6);

🟠 Общая смертность (ОР, 1,2; 95% ДИ, 0,97-1,36).

Таким образом, теперь мы можем смело утверждать, что профилактические дозы ПОАК не хуже полных лечебных у всех пациентов (кроме тех, у кого рецидив уже случился на редуцированной дозе, с точки зрения прагматического подхода) в рамках продленной терапии ВТЭО (УДД1 УУРА).

🔵 Читайте также на нашем сайте 🔵

​​⚖️ Масса тела и антикоагулянты ⚖️

... - как правильно правильно выбрать дозу?

Ни для кого не секрет, что несмотря на торжественное шествие по планете терапии агонистами ГПП-1 и ГИП, а также активное развитие бариатрической и метаболической хирургии, число людей с ожирением неуклонно увеличивается и грозит, по прогнозам экспертов, достичь цифры 50% к 2050 году. Но дети Африки все так же голодают, поэтому нередко в клинической практике приходится иметь дело и с дефицитом массы тела. Между тем, оба состояния оказывают неблагоприятное влияние не только на риск развития тромботических осложнений (больше ожирение) и кровотечений (больше дефицит), но и на фармакокинетику антикоагулянтов и дезагрегантов, используемых для лечения и профилактики артериальных и венозных тромбозов.

Поэтому вопросы, о том, какой препарат и в какой дозе предпочтительнее назначить пациенту с массой тела 140 кг возникают все чаще. Если бы не наш чат и его активные участники, то мы так и прошли бы мимо и не привлекли ваше внимание к этому уникальному документу, опубликованному экспертной группой ESC еще в ноябре 2024 года.

В нем подробно обсуждается зависимость фармакокинетики и фармакодинамики основных антитромботических препаратов при недостатке или избытке массы тела, после бариатрических операций, а также предлагаются практические решения при лечении таких пациентов.

В частности:

⚖️ Как рассчитать профилактическую дозу НМГ у пациента с ожирением после общехирургической или бариатрической операции?

⚖️ Как определить лечебную дозу НМГ при терапии ВТЭО и нужно ли ее лимитировать при чрезвычайно большом весе?

⚖️ Нужно ли увеличивать дозу ПОАК, АВК или АСК при морбидном ожирении?

⚖️ Как возобновлять и контролировать антитромботическую терапию после бариатрической операции?

Многие ответы кажутся очевидными (повышенная профилактическая дозировка МНГ или стандартная доза ПОАК) или неопределенными (контроль анти-Ха активности для НМГ и оральных ингибиторов Ха фактора), но, как минимум. все они собраны в одном авторитетном документе, на который можно ссылаться.

Мы, традиционно, перевели его на русский язык и предлагаем для свободного скачивания из специального раздела нового сайта, где собраны все прочие переводы важных документов. Для скачивания необходима авторизация или регистрация.

🇨🇿 PRAGUE-26 🇨🇿

...по результатам оказалось чуть убедительнее HI-PEITHO.

Двигаясь по следам конгресса ESC 2026, нельзя обойти вниманием результаты исследования PRAGUE-26, опубликованные в NEJM 31 августа 2026 года.

Это было очередное открытое РКИ по оценке эффективности и безопасности КТЛ при ТЭЛА промежуточно-высокого риска в соответствии с определением ESC: sPESI≥1 + признаки дисфункции правых отделов сердца + повышенный тропонин или НУП). В работу включено 558 таких пациентов при отсутствии повышенного риска кровотечения, противопоказаний к тромболизису (включая беременность) и тяжелых заболеваний (включая рак) с ожидаемой продолжительностью жизни 90% пациентов поправляются на фоне стандартной терапии, а в большинстве остальных случае помогает "спасательный" тромболизис после обратимой декомпенсации.

Если посчитать NNT, то он будет равен 16 для первичной конечной точки и 140 для ТЭЛА-ассоциированной смертности. Т.е. интервенционное лечение не нужно всем пациентам с ТЭЛА промежуточно-высокого риска, но нам требуются новые критерии для отбора самых прогностически неблагоприятных случаев.

🔵 Читайте также на нашем сайте 🔵

​​💔 Ингибитор FXIa проиграл 💔

...снова, на этот раз, милвексиан у пациентов после ОКС...

На конференции ESC 2026 в Мюнхене были представлены и тут же опубликованы в NEJM результаты очередного исследования III фазы LIBREXIA ACS, в рамках которого пациенты с ОКС (STEMI, NSTEMI типа 1 или нестабильная стенокардия с положительными биомаркерами) и наличием ≥2 дополнительных факторов риска ССО (возраст >65 лет, сахарный диабет, ранее перенесенный ОИМ, многососудистое поражение коронарных артерий, ранее перенесенное АКШ, ЗПА или ЦВБ, консервативное лечение индексного ОКС или высокий ангиографический риск) на фоне стандартной антитромботической терапии дополнительно получали милвексиан 25 мг 2 р/сут. или плацебо.

Первичной конечной точкой эффективности была комбинация смерти от сердечно-сосудистых осложнений, инфаркта миокарда и ишемического инсульта, а безопасности - большое кровотечение типа 3с и 5 по BARC (внутричерепные, внутриглазные с нарушением зрения и фатальные).

Исследование носило характер управляемого событиями с достижением 875 исходов, при которых планировалось зарегистрировать 20%-е преимущество милвексиана у 16,000 пациентов.

Всего в работу было включено 14,194 участников средним возрастом 63,2 года преимущественно мужского пола (78,1%) после STEMI (57,6%) и выполненного ЧКВ (91,7%), получавших в основном двойную антитромбоцитарную терапию с помощью АСК и ингибитора p2Y12.

Промежуточный анализ был запланировал при регистрации 60% событий (525 из 875), а выполнен аж на 749 исходах при сроке наблюдения 12,2 (ИКР, 6,3-17,6) мес., после чего исследование было прекращено досрочно из-за отсутствия эффективности.

Милвексиан в сравнении с плацебо не дал абсолютно никакого результата:

💔 ПКТ: 5,4% против 5,1% (ОУ, 1,05; 95% ДИ, 0,91-1,21);

💔 Смерть от ССО: 1,6% против 1,6%;

💔 ОИМ: 3,5% против 3,3%;

💔 Ишемическое ОНМК: 0,8% против 0,6%;

💔 Общая смертность: 2,2% против 2,3%;

💔 Большое кровотечение BARC 3c/5: 0,3% против 0,3%;

💔 Большое кровотечение по ISTH: 1,5% против 1,5%.

Таким образом, ингибиторы FXI/XIa все больше разбивают наши (необоснованные?) надежды заполучить не вызывающий кровотечений антикоагулянт. А следить за их (трагической?) судьбой теперь можно на странице нашего нового сайта (таблица пока кривоватая, но скоро поправится).

🪽 Не бойтесь совершенства. Вам его не достичь 🪽
 
..., - когда-то сказал известный художник-сюрреалист Дали.

Но сегодня без художественной программы - только лишь одноименное когортное исследование DALI. Коллеги из Нидерландов решили оценить протокол краткосрочного прерывания терапии ПОАК перед плановыми вмешательствами с помощью определения уровня антикоагулянта в крови методом жидкостной хромато-масс-спектрометрии.
 
В работу включено 257 пациентов на ПОАК перед проведением любых плановых операций, кроме кардиохирургических. Отмена препарата производилась за 1 и 2 дня до вмешательства при умеренном и высоком риске кровотечения соответственно. Кровь для анализа забирали непосредственно в день операции, а пороговым значением, определяющим остаточную активность антикоагулянта, была выбрана его концентрация на уровне 30 нг/мл.
 
💊 Чаще всего пациенты получали ривароксабан (39%) и апиксабан (39%) и подвергались вмешательствам с высоким риском кровотечения (82%).
 
💊 Концентрация ПОАК ≥30 нг/мл была выявлена только у 7,6% (95% ДИ, 4,9-11,6%) участников и чаще наблюдалась при использовании апиксабана (13,1%; 95% ДИ, 7,8-21,2%) в сравнении с ривароксабаном (4,2%; 95% ДИ, 1,6-10,2%) и дабигатраном (3,6%; 95% ДИ, 1,0-12,3%).
 
💊 Увеличенная концентрация ПОАК чаще наблюдалось при операциях с умеренным риском кровотечения (28,9%; 95% ДИ, 17,7-43,4%) по сравнению с высоким (2,9%; 95% ДИ, 1,3-6,2%), чаще при использовании апиксабана (42,9%; 95% ДИ, 24,5-63,5%).
 
💊 По результатам регрессионного анализа были выявлены следующие предикторы обнаружения повышенной концентрации ПОАК: терапия апиксабаном, низкая СКФ, короткий промежуток прерывания.
 
💊 Между тем, никакой ассоциации между плазменной концентрацией препарата и риском развития геморрагических осложнений (4,7% больших и 8,9% малых кровотечений) выявлено не было: у всех пациентов с большими кровотечениями значения оказались ниже порогового.
 
Результаты данной работы согласуются с исследованием PAUSE и его субанализом, где также не было выявлено значимой связи между периоперационным уровнем ПОАК и кровотечениями, что подтверждает отсутствие необходимости в рутинном лабораторном мониторинге перед плановыми операциями и обоснованность известной тактики отмены антикоагулянта за 24-48 часов в зависимости от риска кровотечения и функции почек.

Более подробно ознакомиться с вопросами периоперационного использования антикоагулянтов вы можете в рамках лекционного курса Школы Тромбоза, который (вот-вот станет) доступен на нашем новом сайте.

🔵 Читайте также на нашем сайте 🔵

#реклама

🧠 ПОАК при опухолях головного мозга 🧠

...не хуже НМГ с точки зрения возникновения спонтанных ВЧК.

Именно к такому выводу пришли авторы международного ретроспективного исследования Anticoagulation in Brain Cancer (ABC), опубликованного в Blood VTH в январе 2026 года. Они включили в анализ данные о 240 пациентах с активной (впервые выявленной или рецидивной, требующей специфического лечения) опухолью головного мозга (глиома высокой степени злокачественности и первичная лимфома ЦНС), которые получали НМГ (n=179) или ПОАК (n=61) по причине ВТЭО (n=199), ФП (n=47) или смешанной патологии (n=15) (у них там цифры, действительно, не совпадают с общим числом участников исследования).

Срок наблюдения за пациентами составлял 12 мес., в течение которых оценивали частоту регистрации любых спонтанных внутричерепных кровоизлияний (ВЧК), а также их тяжесть, способ лечения и последствия. При этом ВЧК разделяли на большие (≥10 мл, требующие хирургического вмешательства или ассоциированные с наличием клинических симптомов, очаговой неврологической симптоматики, нарушений когнитивной функции), измеряемые (≥1 мл, но

🦞 Рецидив онко-ассоциированного тромбоза 🦞

... что делать?

Типичный, но, к сожалению, нередкий вопрос, который решили обсудить эксперты в апрельском номере журнала Blood на примере трех клинических сценариев.

🦞 63-летний пациент с множественной миеломой, перенесший дистальный левосторонний ТГВ 10 месяцев назад, на фоне приема редуцированной дозы апиксабана (так теперь официально можно) поступил в приемное отделение с подозрением на повторный тромбоз. По результатам сравнения ультразвуковой картины при поступлении и через полгода после начала лечения отрицательной динамики не обнаружено. Ситуация трактована как ПТБ при отсутствии данных за рецидив ВТЭО, рекомендовано продолжить терапию.
 
🦞 У женщины 82 лет с впервые диагностированным колоректальным раком и метастазами в печень развился онко-ассоциированный левосторонний ТГВ, в связи с чем была назначена терапевтическая доза эноксапарина. Спустя 2 месяца лечения пациентка поступает в приемное отделение с рецидивом тромбоза на контралатеральной конечности: несмотря на высокую приверженность и отсутствие отклонений в анализах причиной посчитали неэффективность терапии, было принято решение об увеличении дозы НМГ на 25%. Спустя неделю осложнений не выявлено, женщина продолжила лечение.
 
🦞 70-летний мужчина с метастатическим раком поджелужочной железы и онко-ассоциированной ТЭЛА 5-месячной давности, по поводу чего принимает полную лечебную дозу апиксабана, поступает в приемное отделение с картиной рецидива легочной эмболии, верифицированного при КТ-ангиопульмонографии. Пациент привержен к терапии, нежелательные лекарственные взаимодействия не выявлены, что потребовало смены антикоагулянта на дальтепарин в терапевтической дозировке. Через 4 недели лечения осложнений не выявлено, и терапия была продолжена.
 
Авторы подчеркивают, что диагностика рецидива ВТЭО вызывает затруднения в связи с неспецифичностью клинической и инструментальной картины, что требует более тщательного обследования, сбора анамнеза, а также использования шкал предтестовой вероятности. Важно, что общепринятая мировая практика по решению данной проблемы полностью соответствует нашему подходу, отраженному в актуальных КР и лекциях Школы Тромбоза, получить доступ к которым уже совсем скоро (после окончательной настройки эквайринга) можно будет на удобной платформе Phlebo-Class.ru.

Не пропустите!

🔵 Читайте также на нашем сайте 🔵

#реклама

🧬 Тромбофилия плохо влияет 🧬

...на проходимость венозного стента, но это неточно.

В то время как механизмы развития стеноза и окклюзии венозного стента остаются не до конца изученными, а большинство экспертов по венозной дезобструкции приходят к выводу, что приток намного важней антикоагуляции, группа авторов из Голландии в июльском номере EJVES представила свое видение данной проблемы.

Они провели ретроспективный анализ результатов стентирования 41 пациента с ТГВ и 38 больных с ПТБ, каждого из которых обследовали на предмет тромбофилии (дефициты АТ-III, PC, PS, FVL, FII G20210A, АФС) и (возможного) синдрома Мея-Тернера (СМТ), оцененного по данным КТ (при ТГВ) или МР (при ПТБ) флебографии. Также все эпизоды ТГВ разделяли на спровоцированные (но не только большими, включая онкологию, но и малыми, включая хирургию неизвестного объема и длительные путешествия, факторами) и неспровоцированные.

Таким образом в группе ТГВ оказалось больше случаев верифицированного СМТ (61%) и спровоцированного индексного тромбоза (59%), но меньше тромбофилий (24%) и проблем с притоком (15%). В группе ПТБ ситуация сильно отличалась: СМТ точно отсутствовал в 47% случаев и был подтвержден только в 7% (остальные наблюдения вызывали сомнения авторов), также доминировал неспровоцированный ТГВ (50%), но было отмечено большое число рецидивного тромбоза (40%), тромбофилия была выявлена в 40%, а проблемы с притоком - в 66% случаев.

Характер и длительность терапии антикоагулянтами определяли мультидисциплинарно: начинали с НМГ и затем переходили на АВК в 99% случаев, с возможным добавлением антиагрегантов на 6 (ИКР, 6-9) нед. у 24% пациентов. Терапию продолжали до 1 года с последующей возможной отменой при спровоцированном ТГВ (после устранения триггера) или при верификации и коррекции СМТ при неспровоцированном ТГВ. В результате такого подхода через 1 год только 10% больных прекратили лечение, а на момент последней оценки 72% пациентов продолжали прием препаратов.

Срок наблюдения составлял 250 (ИКР, 158-439) нед. в течение которых рецидив ВТЭО был зарегистрирован у 30 (38%) больных преимущественно в виде тромбоза стента (28 случаев). При этом 87% пациентов продолжали прием антикоагулянта в момент регистрации неблагоприятного исхода.

Важно, что ни характер исходного ТГВ, ни возможное наличие СМТ не оказали достоверного влияния на риск рецидива ВТЭО, в то время как верифицированная тромбофилия увеличивала опасность в 3,02 (95% ДИ, 1,13-8,07) раз. Правда, эта ассоциация не подтвердилась при отдельном анализе тромбоза стента и в рамках многофакторной логистической регрессии.

Таким образом, тромбофилия могла бы претендовать на роль возможного фактора риска потери проходимости стента, если бы не ее сильная ассоциация с характером поражения (ПТБ) и проблемным притоком... Да и лечить пациентов варфарином (который хуже ривароксабана), не используя классификацию венозной обструкции по Jalaie не очень прилично для статьи 2026 года...

🔵 Читайте также на нашем сайте 🔵

​​❤️ Профилактика ВТЭО ❤️

…с помощью гиполипидемических препаратов.

Как известно, гиполипидемическая терапия обладает плейотропным действием, в рамках которого реализуется эффект первичной профилактики ВТЭО различной величины в зависимости от препарата и интенсивности лечения. До сих пор это явление было зарегистрировано для статинов и ингибиторов PCSK9, а изучению не подвергалась только бемпедоевая кислота — относительно новое средство для комбинированного лечения дислипидемии.

Она блокирует печеночный фермент АТФ-цитратлиазу, который находится выше в цепи синтеза холестерина, а также является пролекарством, активируемым специфическим ферментом гепатоцитов (ацетил-КоА-синтетаза 1 с очень длинной цепью), что исключает накопление активного препарата в мышцах и развитие характерных для статинов нежелательных явлений (миалгия, рабдомиолиз). По этой причине она рекомендуется в качестве альтернативы при плохой переносимости статинов.

В рамках исследований CLEAR бемпедоевая кислота продемонстрировала достоверное снижение частоты развития больших сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с плацебо среди 13970 пациентов с риском развития или наличием сердечно-сосудистых заболеваний и непереносимостью статинов.

Позднее был проведен post-hoc анализ данного исследования с изучением частоты наступления комбинированной конечной точки, включавшей в себя впервые выявленные (формально, т.к. там была небольшая доля участников с анамнезом ВТЭО) симптоматические эпизоды ТГВ и ТЭЛА.

❤️ За медианное время наблюдения 40,6 мес. было зарегистрировано 106 эпизодов ВТЭО: 39 в группе приема препарата и 67 в группе плацебо (ОУ, 0,58; 95% ДИ, 0,39-0,86; р=0,006).

❤️ При оценке частоты ТГВ и ТЭЛА по-отдельности цифры были похожие: 18 против 32 (ОУ, 0,56; 95% ДИ, 0,31-0,996; р= 0,045) и 25 против 41 (ОУ, 0,61; 95% ДИ, 0,37-0,996; р=0 ,046), соответственно.

Из-за небольшого числа событий углубленный статистический анализ не выполнялся и однозначные выводы сделать трудно. Кроме того, изучение частоты развития ВТЭО не было запланировано в рамках исходного исследования, что делает полученные результаты гипотетическими.

Но с учетом стабильности эффекта для всех гиполипидемических препаратов, можно смело утверждать, что они являются средствами первичной профилактики ВТЭО. При этом механизмы могут включать как липид-зависимые компоненты (снижение ЛПНП и окисленных ЛПНП, что уменьшает субстрат для активации воспалительных и тромботических путей через рецепторы LOX-1 и CD36), так и уникальные для каждой группы пути влияния на систему тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, функцию эндотелия и системное воспаления.

​​🧦 Компрессионная терапия снова проиграла 🧦

...,проксимальному ТГВ по возможности снижения риска развития ПТБ.

Но, на этот раз, виной оказалась не низкая комплаентность, а пандемия COVID-19. Возможно, вы помните заявленное Alun Davies очередное (в дополнение к GAPS и PETS) исследование компрессионной терапии CHAPS, по поводу которого через основные флебологические сообщества проводились рассылки с предложением присоединиться и помочь в наборе пациентов (мы тогда еще радовались за профессора, получившего на него грант в размере £938,514.24).

Так вот, средства успешно были освоены, исследование провалено, а неубедительные результаты опубликованы в декабре 2025 года в странном журнале Health Technology Assessment. Это было прагматическое (придумайте свои причины для такого определения) РКИ со слепой оценкой конечной точки, в которое планировалось включить 864 пациента с проксимальным ТГВ давностью не более 3 нед. Помимо стандартной антикоагулянтной терапии (в соответствии с актуальными рекомендациями, как невнятно указано в статье), основной группе также выдавали гольф Medi 2 класса компрессии. Наблюдать за участниками планировали до 18 мес. с регулярной оценкой на предмет ПТБ по шкале Villalta каждые полгода.

Исходно предполагалось, что использование компрессионной терапии должно снизить риск развития ПТБ с 30% до 20%.

В итоге, включено было только 152 пациента, из которых в срок 6-30 мес. по видеосвязи отслежено только 111 человек. Частота регистрации ПТБ составила 51% в группе контроля против 30% в группе компрессии. Авторы избегают выполнения статистического анализа (и даже демографические характеристики не приводят) по причине невыполнения условий исследования, но можно легко посчитать, что различия недостоверны. Примечательно, что они докладывают о достаточно высокой комплаентности: в среднем пациенты носили гольфы 6±2 дня в неделю (ох уж эти британские 8-дневные недели), а 60% из них использовали трикотаж >8 часов в день.

Таким образом, очередное РКИ не смогло доказать пользу компрессионной терапии для профилактики ПТБ после ТГВ. Однако, это вовсе не мешает включению провального исследования в новые метаанализы (каковых целых два было представлено на недавно завершившемся EVF 2026) с оттягиванием на себя результатов пресловутого SOX и демонстрацией в кои-то веки статистически значимых преимуществ.

Ждем изменений в клинических рекомендациях.(?)

​​🐟 Корректор гемостаза из спермы лосося 🐟

... - это протамина сульфат.

Именно такая интересная информация содержится в свежей обзорной статье, опубликованной в NEJM в июне 2026 года, систематизирующей данные по всем доступным и перспективным антидотам инактиваторам антикоагулянтов. Тема приобрела особую актуальность после отзыва андексанета альфа с рынка США в декабре 2025 года, что существенно изменило подходы к реверсии ингибиторов Ха фактора.

Что же в итоге мы имеем в своем арсенале на сегодняшний день?

🩸 Гепарины
Протамина сульфат - стандартный антидот для НФГ (1 мг на 100 ЕД). Для НМГ нейтрализует лишь ~60% анти-Ха активности, для фондапаринукса специфических антидотов нет. Важный нюанс: избыток протамина обладает парадоксальной антикоагулянтной активностью путем угнетения V фактора (а еще его получают из спермы лососевых рыб, где он, будучи поликатионом по своей химической природе, защищает ДНК от повреждения).

🩸 Антагонисты витамина К (варфарин)
Стандарт реверсии - 4Ф-КПК + витамин К1 (фитоменадион) внутривенно. 4Ф-КПК в сравнении со СЗП обладает большей скоростью наступления эффекта и безопасностью. Витамин К1 (10 мг в/в за 15–30 мин) действует через 4–6 часов, поэтому при жизнеугрожающем кровотечении всегда сочетается с КПК.

🩸 Дабигатран
Идаруцизумаб - фрагмент моноклонального антитела, специфически связывающий дабигатран. В исследовании RE-VERSE AD (n=503) полная инактивация наблюдалась у 100% пациентов, остановка кровотечения в 67,7%, а тромбозы - в 4,7% случаев за 30 дней наблюдения. На сегодняшний день является единственным одобренным FDA специфическим инактиватором для ПОАК.

🩸 Ингибиторы фактора Ха (апиксабан, ривароксабан)
Андексанет альфа - рекомбинантный модифицированный фактор Ха, не обладающий каталитической активностью, но сохраняющий способность связывать ингибиторы. Два ключевых исследования:
• ANNEXA-4 (когортное несравнительное, n=352): снижение анти-Ха активности на 92%, достижение гемостаза - в 82% случаев параллельно с развитием тромбозов в 10–18% случаев за 30 дней наблюдения.
• ANNEXA-I (РКИ, n=530): сравнение андексанета и 4Ф-КПК при внутричерепных кровоизлияниях продемонстрировало преимущество с точки зрения достижения гемостаза (67% vs 53%), но подтвердило увеличенный риск тромбоза (10,3% vs 5,6%), без влияния на общую смертность.
В итоге, 22 декабря 2025 года андексанет был добровольно отозван с рынка США, т.к., по мнению FDA риски его применения существенно превышают пользу. В ЕС сохраняет условное одобрение EMA с требованием дополнительного мониторинга.

После этого 4Ф-КПК стал основным средством инактивации ингибиторов Ха фактора (off-label). Метаанализ 21 наблюдательного исследования проказал, что эффективность в достижении гемостаза сопоставима с андексанетом (88% vs 82%) при достоверном снижении риска симптоматических тромбозов (1,9% vs 5,0%).

🩸 Перспективные разработки
Цирапарантаг - малая молекула, потенциально универсальный антидот для всех ПОАК, НФГ и НМГ. В исследованиях II фазы 60 мг вещества полностью инактивировали апиксабан, 180 мг - ривароксабан, а эффект длился до 5-6 часов. Однако перспективы его использования остаются неопределенными из-за связывания эндогенных молекул, что влияет на рутинные коагуляционные тесты (взаимодействует с ЭДТА и цитратом в пробирках).

VMX-C001 - модифицированный фактор Ха, который не связывается с ингибиторами и «обходит» их блокаду. Получил статус fast-track от FDA для III фазы исследований в периоперационном контексте.

​​​​😞 Ривароксабан 2,5 мг не работает при терминальной ХБП 😞

..., по крайней мере, без обязательной комбинации с аспирином в отношении риска ССО, но все еще снижает частоту ВТЭО.

Именно к такому выводу пришли авторы двойного-слепого плацебо-контролируемого исследования TRACK, результаты которого были опубликованы в JAMA 4 июня 2026 года.

Они включили 1458 из 1900 запланированных пациентов с терминальной ХБП (СКФ ≤29 мл/мин, потребность в диализе в 49% случаев) и наличием факторов риска ССО (сахарный диабет в ~78%, возраст ≥65 лет в ~48%, ИБС в ~19%, негеморрагический и нелакунарный инсульт в ~7% и ЗПА в ~6% случаев), которым назначалась терапия ривароксабаном 2,5 мг 2 раза в день или плацебо. Важно, что в отличие от исследования COMPASS, использование аспирина не было регламентировано протоколом и отмечалось в ~46% случаев.

Первичная конечная точка включала комбинацию смерти от ССО и нефатальных ОИМ, ОНМК и ЗПА. В рамках вторичных конечных точек оценивали компоненты первичной, а также частоту ВТЭО и тромбоза сосудистого доступа. С точки зрения безопасности фиксировали большие кровотечения.

Исходно в исследовании планировалось зарегистрировать 515 исходов на сроке наблюдения до 5 лет, чтобы продемонстрировать снижение риска развития ССО на 25% в группе ривароксабана. Но работа была досрочно приостановлена ввиду выявленного в рамках промежуточного анализа отсутствия преимуществ.

В итоге, были получены следующие результаты в группе ривароксабана и плацебо:

😞 Первичная конечная точка: 22,6% против 20,7% (ОУ, 1,09; 95% ДИ, 0,87-1,36);
😞 Компоненты первичной конечной точка: без различий;
😞 Общая смертность: 25,6% против 23,0% (ОУ, 1,14; 95% ДИ, 0,92-1,40);
😞 ВТЭО: 0,6% против 1,9% (ОУ, 0,29; 95% ДИ, 0,09-0,87);
😞 Тромбоз сосудистого доступа: 7,6% против 5,4% (ОУ, 1,44; 95% ДИ, 0,75-2,74);
😞 Большое кровотечение: 8,8% против 6,0% (ОУ, 1,51; 95% ДИ, 1,02-2,22).

Таким образом, предложенная терапия лишь увеличивала риск развития больших кровотечений, не давая преимуществ по артериальным ишемическими событиям. Но выявленное снижение частоты ВТЭО (а это, обратите внимание, первичная профилактика!) соответствует таковому из исследований COMPASS и VOYAGER PAD, но не может быть достоверно интерпретировано ввиду эксплоративного характера исхода...

Неужели, мы нащупали способ первичной профилактики ВТЭО в общей популяции?…

​​🧬 Генетические дефекты тканевого фактора 🧬

... встречаются очень редко и, кажется, не влияют на риски тромбоза и кровотечения.

До недавнего времени ТФ считался «неприкосновенным» для генетических аномалий, однако после обнаружения точечных мутаций его генов, в журнале Blood вышло исследование об их влиянии на гемостаз.
 
Для создания и характеристики миссенс (однонуклеотидные замены с нарушением структуры белка, но сохранением его синтеза) вариантов человеческого ТФ использовали сайт-направленный мутагенез с двумя видами плазмид для клеток млекопитающих (pCMV3-C-Flag) и кишечной палочки (pJH677). После внесения генетических изменений оценивали экспрессию ТФ, генерацию FXa, скорость активации FIX и FX, а также амидолитическую активность (т.е. способность расщеплять амидные связи, что отражает функцию сериновых протез свертывающей и противосвертывающей систем).
 
Для идентификации носителей аномальных вариантов гена FIII использовали биобанк BioMe: у отобранных участников и в группе контроля оценивали комплекс FVIIa-AT, антиген FVIIa, эндогенный циркулирующий FVIIa, антиген ТФ и Д-димер.
 
При анализе 807,162 человеческих геномов из gnomAD частых мисссенс-мутаций FIII обнаружено не было (частота минорного аллеля, MAF >0,05), а пять наиболее распространенных из них имели MAF ≈ 0,001. Стоит отметить, что обнаруженные гомозиготные варианты свидетельствуют об их совместимости с жизнью.

Мутации на позициях Asp90Asn, Gly196Arg, Lys197Asn, считающиеся редкими и снижающие функцию ТФ на 81%, 58% и 67%, подвергли дальнейшему изучению:
 
🧬  При мутации Asp90Asn происходит нарушение сборки комплекса ТФ-FVIIa и каталитическая эффективность снижается в 130 раз, а некоторые показатели оказались и вовсе недоступны для измерения. Время свертывания в таком случае значимо увеличивается, особенно при использовании плазмы с частичным дефицитом FVII;

🧬 Варианты Gly196Arg и Lys197Asn частично могут быть связаны со сниженной афинностью субстрата, но в большей степени проявляют неэффективную каталитическую активность. Для мутации Gly196Arg Kcat/Km снижен в 32,5 и 3 раза в случае взаимодействия с FX и FIX, соответственно, для Lys197Asn – в 12 и 5 раз соответственно. При подобных аномалиях также наблюдается увеличение времени свертывания.
 
По результатам исследования 30,233 образцов из биобанка BioMe было найдено два гетерозиготных носителя Gly196Arg – молодые мужчины без тромботических или геморрагических событий в анамнезе, у которых в результате сравнения с контрольными показателями было выявлено снижение уровня FVIIa-AT (p=0,022), эндогенного FVIIa (5,4 против 11,5 мМЕ/мл) и Д-димера (p=0,039), а также аутоактивации FVIIa в 4,7 раза.
 
Интересным и перспективным направлением является исследование комбинации мутаций FIII и FVII для поиска скрытых дефектов ТФ.

Новая мишень для безопасной антикоагуляции, получается?