Доктор Седов | Нефрология для всех

⚠️ЛИКБЕЗ ПО НЕФРОПРОТЕКЦИИ⚠️
(продолжение предыдущего поста)

❓Что нужно знать об особенностях применения иРААС в качестве нефропротекторов❓

⭕️ Старт терапии начинать с малых доз и титровать до максимально переносимых эффективных доз. При ХБП без АГ мы не озадачиваемся целевым АД для пациента, а ориентируемся на уменьшение/исчезновение альбуминурии и увеличение рСКФ на фоне терапии.
⭕️ В течение терапии необходим регулярный контроль АД (особенно на старте и после повышения дозы), даже если у пациента ХБП без АГ, чтобы не допустить развитие гипоперфузии почек. Если перед нами ХБП+АГ, то стремимся достичь целевого уровня АД. Для нефрологов и кардиологов вопрос о цели АД довольно острый. Согласно международным нефрологическим рекомендациям, для большинства пациентов с ХБП (в первую очередь с очень высоким сердечно-сосудистым/почечным риском) целевое АД < 120 и 80 мм рт. ст. с учетом переносимости. Кардиологическое сообщество рекомендует в качестве цели систолического АД при АГ+ХБП ≤ 130 мм рт.ст. (а у пациентов 65 лет и старше 130-139). В настоящее время позиция кардиологов относительно индивидуализации цели АД уточнена: оптимальным уровнем САД, с позиции кардиологов, считается 120-130 мм рт.ст., но стремиться следует ближе к 120 мм рт.ст., чем к 130. Почему такая строгость в нефрологических рекомендациях? Цель

⚠️ЛИКБЕЗ ПО НЕФРОПРОТЕКЦИИ⚠️

Ингибиторы ренинангиотензинальдостероновой системы (иРААС): иАПФ - они же -прилы, и БРА - они же -сартаны.
 
✅ Каждый пациент с диагнозом «хроническая болезнь почек» должен получать полноценную нефропротективную терапию. иРААС: БРА и иАПФ – важнейшие нефропротекторы.
 
❓Когда иРААС должны быть назначены в качестве нефропротекторов?

1️⃣ ХБПС1-С5 вне зависимости от наличия сахарного диабета (СД) и артериальной гипертензии (АГ), если нет противопоказаний. Основные и явные преимущества такой стратегии мы получаем при использовании иРААС у пациентов с ХБП и альбуминурией А2 и выше или при СКФ

⚠️Не «Поехали!», а приехали...⚠️

Попытался найти плюсы и разложить минусы глобального введения целевых договоров. Плюсы с позиции практикующего врача и педагога даже найти не могу.
1. Гарантированное трудоустройство выпускников. За копейки, конечно же. Меньше выпускников уйдет из медицины? Ситуация будет обратная, уверяю Вас. В медицину просто не пойдут.
2. Наставничество. Этого не будет. Платят за наставничество копейки. Если вообще платят. С такими нагрузками никто обучать на местах просто не сможет. Да и некому обучать, учитывая нынешнюю ситуацию в медицине.

Какие явные последствия будут?

3. Отсутствие свободы выбора места работы, а значит и узких специалистов, в том числе нефрологов.
4. Финансовые санкции. Если врач не сможет отработать (по личным или медицинским причинам), он будет обязан выплатить крупную сумму. Зачем здравомыслящему человеку такие риски?
5. Снижение престижа профессии. Куда уже ниже? Обязаловка и отсутствие альтернатив сделают медицинское образование еще менее привлекательным. А вот талантливые абитуриенты предпочтут другие профессии, где нет подобных ограничений.

Реформа направлена на решение кадрового дефицита в медицине, но несет риски снижения мотивации врачей и ухудшения условий труда. Вместо того, чтобы повышать престиж профессии, обеспечить рост зарплат, улучшать условия труда, защищать врачей и стимулировать здравоохранение, будут действовать кнутом, а не пряником. Оторванные от реальности люди «решают» наши проблемы. Абсурд.

P.S.: Держитесь за хороших врачей. Дальше не будет лучше.

Дорогие коллеги!

От всей души поздравляю Вас с нашим профессиональным праздником! 🎉

Желаю Вам крепкого здоровья, душевного равновесия и неугасающего терпения.

Пусть каждый день приносит Вам не только новые профессиональные задачи, но и возможности для роста, развития и творчества. И, конечно, не забывайте, что за пределами работы есть жизнь, наполненная радостью, уютом и близкими людьми. Пусть у Вас всегда будут время и силы на то, что действительно важно.

С праздником!

Выходные, а значит пришло время новой рецензии на медицинский сериал 🎥 🥳

Сериал «Терапия» (Shrinking)

🍿Заслуживает внимания благодаря своему уникальному сочетанию комедийных и драматических элементов. Он рассказывает о психотерапевте, который после утраты жены решает изменить подход к своей практике, открыто выражая свои чувства и мысли, что напрямую влияет на жизнь его пациентов.

Почему стоит посмотреть «Терапию»?

1️⃣ Глубокий и трогательный сюжет. Сериал затрагивает темы горя, личностных изменений и сложных человеческих отношений, что делает его эмоционально насыщенным и заставляет рефлексировать.

2️⃣ Отличная актерская игра. Джейсон Сигел (Маршалл из КВМ😁) и Харрисон Форд (в представлении не нуждается) в главных ролях демонстрируют высококлассную игру, придавая персонажам глубину и искренность.

3️⃣ Баланс комедии и драмы. «Терапия» искусно сочетает юмор с более серьезными темами, создавая уникальный и привлекательный для зрителей опыт.

«Терапия» предлагает зрителям трогательную и искреннюю историю с великолепной актерской игрой и глубокими темами, что делает его достойным внимания.

🧑‍⚕️ Сериал интересен еще и людям, которые работают с психологом. В нем наглядно показано, что задача терапии - не сказать, что Вам делать, а помочь прийти к решению самостоятельно, проработав проблему.

Всем желаю хороших выходных😉

#РазвлекательныйКонтент

🩻 ПРОВЕДЕНИЕ РЕНТГЕНКОНТРАСТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДИАЛИЗНЫМ ПАЦИЕНТАМ

На программном гемодиализе проведение контрастных исследований возможно при наличии соответствующих показаний.

⚠️НЕТ НИКАКИХ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА ОТ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРАСТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТУ ПО ПРИЧИНЕ ТОГО, ЧТО ОН НА ДИАЛИЗЕ⚠️

✅ Не требуется адаптации режима диализа под сроки проведения контрастных исследований с йосодержащими препаратами.

✅ Не требуется проведения экстренной процедуры сразу после контрастного исследования.

✅ Рекомендуется следить за междиализной прибавкой, так как осмотически активное контрастное вещество может приводить к усугублению имеющейся артериальной гипертензии и вызывать перегрузку жидкостью.

#хроническаяболезньпочек
#программныйгемодиализ
#профилактическаямедицина

🩻 ХБП И ПРОВЕДЕНИЕ РЕНТГЕНКОНТРАСТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

⁉️ Что Вы, как пациент с ХБП (не на диализе), и Ваш лечащий врач можете и должны сделать, если показано рентгенологическое исследование с в/в или внутриартериальным введением контрастного препарата?

1️⃣ Вам необходимо сообщить врачу, направившему на исследование и врачу-рентгенологу, что у Вас ХБП, чтобы он оценил риск контраст-индуцированной нефропатии.

2️⃣ Если Вы в группе высокого риска (риск определяет врач), по назначению врача сдать креатинин перед запланированным исследованием и через 48 и 72 часа после исследования (чаще всего это актуально, если рСКФ

🆘 НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ НЕ СУЩЕСТВУЕТ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ
 
⚠️ ВАЖНО ОЦЕНИВАТЬ РИСК ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ КОНРАСТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И УДЕЛЯТЬ ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ ПРОФИЛАКТИКЕ

🩻 ХБП И ПРОВЕДЕНИЕ РЕНТГЕНКОНТРАСТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

⁉️С чем мы сталкиваемся в реальной клинической практике?

В рекомендациях по профилю «рентгенология» в документах не содержится конкретных критериев по СКФ или креатинину, при этом предполагается учет сопутствующей патологии, включая ХБП. В то же время в медицинских учреждениях, согласно внутренним локальным регламентам (н-р, приказам по ЛПУ, стандартам отделений лучевой диагностики), введение йодсодержащего контрастного вещества может ограничиваться при уровне сывороточного креатинина выше 115 мкмоль/л (да-да, есть конкретные цифры в локальных документах). Однако такие ограничения часто основаны на устаревших подходах и не отражают современное понимание риска контраст-ассоциированной нефропатии.
 
✅ Согласно руководству ESUR (European Society ofUrogenital Radiology), v. 10.0, 2018, иACR Manual onContrast Media (American College of Radiology), версия 2023, основным показателем для оценки риска нефротоксичности контрастных средств является не уровень креатинина сам по себе, а рСКФ.
 
⭕️ При рСКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м² внутривенное введение йодсодержащих контрастных препаратов не требует каких-либо специальных профилактических мер, включая гидратацию. Пациенты с такой функцией почек считаются низкорисковыми в отношении контраст-индуцированного повреждения почек.
 
⭕️ При рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м², особенно у пациентов НЕ на заместительной почечной терапии, рекомендована профилактическая внутривенная гидратация изотоническими растворами (например, физиологическим раствором) до и после исследования.

✅ Т.о. рентгенологические исследования с в/в или внутриартериальным контрастированием могут быть проведены при креатинине выше 115 мкмоль/л, если при этом СКФ сохраняется выше 30 мл/мин/1,73 м². Уровень креатинина должен интерпретироваться В КОНТЕКСТЕ рСКФ.

🔄 Ориентироваться только на абсолютное значение креатинина — некорректно. Это не соответствует международным рекомендациям.

В целом, содержимое наших нефрологических рекомендаций перекликается с международными, но у практикующих врачей вопросы все еще остаются.

#хроническаяболезньпочек
#программныйгемодиализ
#профилактическаямедицина

🩻 ХБП И ПРОВЕДЕНИЕ РЕНТГЕНКОНТРАСТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

🧑‍⚕️Множество вопросов в последнее время поступает от пациентов и коллег по проведению контрастных исследований у пациентов на додиализных стадиях ХБП и на диализе. Решил подвести черту.

🌐 За рубежом главными регламентирующими документами в отношении проведения контрастных исследований являются руководства ESUR (EuropeanSociety of Urogenital Radiology), версия 10.0 (2018) и ACR Manual on Contrast Media (American College ofRadiology).

✅ Очень конкретно прописаны рекомендации для пациентов нефрологического профиля. Рекомендации ESUR и АСR в настоящее время являются лучшим, постоянно обновляемым, источником рекомендаций по безопасному проведению контрастных исследований.

🩻 В Российской Федерации, к сожалению, нет единого централизованного документа, аналогичного ACRManual или ESUR Guidelines, который бы полностью регламентировал введение контрастных веществ у пациентов с ХБП, включая пациентов на диализе для врачей всех специальностей. Однако есть довольно неплохие Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии (движемся в правильном направлении) для нефрологов.
 
📕 Все же в клинической практике применяется целый ряд неоднозначных документов, которые необходимо учитывать все и сразу, чтобы не ошибиться с тактикой. Складывается ситуация, когда рентгенолог руководствуется своими рекомендациями и приказами, где написано одно, а у нас – нефрологов – написано что-то другое. Мы направляем пациента, ему отказывают и так до бесконечности. Страдают пациенты. И все это происходит в 2025 г., когда все должны руководствоваться исключительно Клиническими рекомендациями. Но никто ведь не сказал, что они не должны противоречить друг другу, да?

#хроническаяболезньпочек
#программныйгемодиализ
#профилактическаямедицина

«Больница Питт»: медицина в идеальных декорациях

Если Вы ищете медицинский сериал, который не скатывается в драму ради драмы, а стремится к профессионализму, рекомендую обратить внимание на «Больницу Питт» (The Pitt) — проект о работе отделения неотложной помощи в Питтсбурге.

Особенность сериала — каждая серия показывает один час дежурства, фактически в реальном времени. И это не просто художественный приём: видна глубокая проработка сцен с участием медицинских консультантов.

📌 Для врачей сериал интересен попыткой воссоздать клинический процесс максимально близко к реальности — от сортировки до принятия решений в условиях ограниченного времени. Видно, как работает западная система: строгость алгоритмов, чёткая командная работа, высокий уровень технического оснащения. Но именно в этих плюсах порой скрываются и минусы.

Всё выглядит как утопия, но... приглядишься — и замечаешь:

* формализованное, почти «роботизированное» взаимодействие с пациентами,
* недостаток эмпатии,
* чрезмерное погружение в личную жизнь пациента — там, где уместнее было бы сосредоточиться на клинике.

🔍 С точки зрения медицинского образования, сериал — интересный кейс для анализа. Например, как в западной системе обходятся с анамнезом: нередко врачи пропускают важные детали, двигаясь по шаблону. В моей практике иностранные студенты часто удивляются нашей классической истории болезни — зачем, мол, так подробно? А я считаю это одним из важнейших достоинств отечественной медицины. Мы учим думать, анализировать, а не просто «собирать данные».

🎓 Студентам я бы порекомендовал смотреть «Больницу Питт» как материал для критического разбора:

* где система работает идеально,
* где даёт сбой,
* и еще можно прикинуть, что было бы, если бы наши врачи работали по этим же протоколам, но в условиях отечественного здравоохранения.

В итоге, «Больница Питт» — это не только про то, как могла бы выглядеть идеальная медицина, но и о том, почему реальность остаётся сложной, вне зависимости от страны.

P.S.: Уже можете ругать меня в комментариях за то, что не посты полезные для Вас пишу, а сериалы смотрю😅

#РазвлекательныйКонтент

Доброго вечера 🫠
Сегодня тот самый день, когда когда хочется рассказать Вам что-то полезное, а в голове — дом советов: рабочие моменты, бесконечные задачи и вечные «надо-срочно». Вот я и сдаюсь под натиском задач и поэтому решил разбавить ленту чем-то лёгким (но всё же про любимую медицину😁).

Как отдыхает и переводит дыхание врач? Конечно, смотрит медицинские сериалы 🩺🍿 Можно сколько угодно пытаться отвлечься, но медицина уже въелась мне в подкорку. Поэтому буду делиться с вами топом медицинских сериалов, которые:
✔ Показывают реальные (ну, почти) будни врачей,
✔ Заставляют сопереживать, смеяться и злиться вместе с персонажами,
✔ Напоминают, что за каждым диагнозом — живой человек.

Почему это стоит посмотреть даже не медикам?
В первую очередь это помогает посмотреть на все с другой позиции и под другим углом. Модно увидеть, с какими дилеммами мы сталкиваемся ежедневно; понять, почему врач иногда кажется «чёрствым» (спойлер: это защита); и, наконец, осознать, что медики — не роботы, а люди с эмоциями, страхами и чувством юмора.

Опубликую свои мини-рецензии на самые цепляющие проекты — будет интересно! А пока напишите в комментариях: Какой медицинский сериал произвёл на Вас самое сильное впечатление?

P.S.: И да, я всё ещё верю, что когда-нибудь снимут сериал, где нефролог — главный герой (Доктор Хаус кстати нефролог, но акцента не было).
Мечты-мечты… 😉

🩸 Причины макрогематурии у пациентов на диализе (кровь в моче у пациентов, получающих диализ).

1️⃣ Антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины). Гепаринизация во время диализа — наиболее частая причина геморрагических осложнений, включая макрогематурию, особенно при наличии других факторов риска (инфекции мочевых путей, опухоли и др.).
⚠️ Антикоагуляция редко является единственной причиной. В большинстве случаев антикоагуляция - триггер скрытой патологии ⚠️

Тактика:
-временная отмена антикоагулянтов (если есть системная антикоагуляция),
-снижение дозы во время диализа или перевод на безнепариновый диализ,
-протамин-сульфат в качестве антидота — при тяжелом кровотечении,
-осторожная гемостатическая терапия (например, транексамовая кислота, но с учетом риска тромбозов),
-переход на перитонеальный диализ — при невозможности продолжения программного гемодиализа до выяснения и коррекции причины макрогематурии.

2️⃣ Поликистоз почек
При сохраненных почках возможны разрывы кист, часто спонтанные или вследствие инфицирования. При макрогематурии на фоне аутосомно-доминантного поликистоза почек необходимо исключать инфицирование и/или кровоизлияние в кисту.

Тактика:
* УЗИ/КТ,
* урологическое обследование,
* антибактериальная терапия при признаках инфекции,
* реже — нефрэктомия (при выраженных болях, рецидивах кровотечений, подозрении на опухоль).

3️⃣ Онкология мочевыводящих путей
У диализных пациентов повышен риск уротелиального и почечно-клеточного рака, особенно на фоне приобретенной кистозной болезни почек. Любая макрогематурия это повод для онкопоиска (УЗИ, КТ, цистоскопия, урография, цитология мочи).

4️⃣ Инфекции мочевыводящих путей
У пациентов на диализе в целом риск инфекций мочевых путей ниже, но может встречаться геморрагический цистит, особенно: при иммунодефиците, на фоне вирусных инфекций (включая COVID-19, BK-вирус), при катетеризации мочевого пузыря.

5️⃣ Травма, манипуляции
Инструментальные вмешательства (катетеризация, цистоскопия), травмы в быту обычно являются очевидными причинами кровотечений.

6️⃣ IgA-нефропатия при остаточной функции почек. У части пациентов сохраняется остаточная функция почек и, в частности, диурез. На фоне интеркуррентных инфекций может повышаться активность нефрита (в том числе IgA), что проявляется рецидивирующей макро- и микрогематурией.

7️⃣ Нефролитиаз. Даже у ануричных пациентов сохраняются камни в мочевом пузыре или лоханках, что может быть причиной макрогематурии.

Вывод: кровь в моче у пациентов на программном гемодиализе - повод для тщательного обследования и выяснения причины. Макрогематурия - тревожный симптом, который нельзя игнорировать.

#программныйгемодиализ
#нефрология
#ВопросИзЧата