💉 Качество в медицине. СМК. Внутренний контроль качества.

Для чего нужен План-график при подготовке к сертификации

План-график нужен не для того, чтобы однажды составить его и положить в папку.
Это инструмент текущего управления, к которому руководитель и рабочие группы регулярно обращаются на протяжении всей подготовки.

✅ Он показывает реальный объем работы.
Становится понятно, какие процессы уже соответствуют критериям, какие требуют доработки, а какие еще предстоит организовать.

✅ Он закрепляет ответственность РГ.
У каждой задачи появляется конкретный исполнитель или ответственная Рабочая группа. Формулировка «нам нужно это сделать» превращается в понятное поручение: кто, что и к какому сроку должен обеспечить.

✅ Он помогает управлять нагрузкой и ресурсами.
Руководитель видит, где одновременно запланировано слишком много задач, где требуется участие нескольких подразделений, а где нужны дополнительные ресурсы или управленческое решение.

✅ Он позволяет своевременно замечать отставание.
На рабочих совещаниях оценивают не только прошедшие сроки, но и достигнутый результат: утвержден ли СОП, обучены ли сотрудники, применяется ли порядок на практике, подтверждено ли это проверкой. Если работа задерживается, можно разобраться в причинах и скорректировать действия до того, как задержка повлияет на общую готовность.

✅ Он помогает подготовить организацию к оценке, а не только собрать документы.
К моменту сертификации важно иметь не просто комплект утвержденных СОПов, а действующие процессы: сотрудники знают установленный порядок, соблюдают его, а медицинская организация контролирует выполнение и устраняет выявленные отклонения.

❗️❗️При этом сам план-график не подтверждает соответствие критериям и не гарантирует успешного прохождения сертификации.

Его задача - организовать работу так, чтобы у медицинской организации было время внедрить требования и получить подтверждения их выполнения.

Главный смысл плана-графика — сделать подготовку управляемой: видеть цель, понимать текущий статус, вовремя принимать решения и последовательно доводить каждый критерий до реального выполнения.

Как составить План-график

💡 Вспомним школьную систему координат Х и Y:

по горизонтали X — время: 12 месяцев до сертификации;
по вертикали Y — Критерии: полный перечень критериев одного направления.

Для каждого критерия необходимо определить, когда начинается работа, какие этапы предстоит пройти и к какому сроку должен быть получен результат.

Важно планировать не только разработку документов, но и весь цикл внедрения:
описание и утверждение процесса → обучение сотрудников → применение в работе → проверка выполнения → устранение выявленных несоответствий.

Необязательно распределять критерии поровну между месяцами. Сначала стоит оценить исходное состояние процессов, их значимость для безопасности пациентов, трудоемкость изменений и зависимость от других задач.

То, что требует больше времени или создает наиболее существенные риски, необходимо начинать раньше.

❗️Такой план составляется по каждому из 14 направлений.

Удобно объединить их в одной книге Excel с 14 листами — по одному на каждое направление.

Для каждого критерия в плане указывают ответственного, сроки основных этапов и ожидаемый результат.

💡 💡Последние месяцы необходимо предусмотреть не только для завершения внедрения, но и для внутренней проверки, устранения несоответствий и повторной оценки.

В результате получается единый план-график внедрения Практических рекомендаций - общий маршрут подготовки медицинской организации и конкретный план работы для каждой рабочей группы.

Что такое План-график внедрения Практических рекомендаций Росздравнадзора

📊 План-график - это рабочий инструмент, который переводит требования Практических рекомендаций в конкретные задачи, сроки и ответственность.
📊 Он помогает медицинской организации последовательно выстроить систему внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и подготовиться к сертификации.

Представим, что до запланированной даты сертификации остается один год - 12 месяцев.

В используемой вами версии Практических рекомендаций для стационара — 14 направлений: управление качеством, управление персоналом, лекарственная безопасность и другие.

Каждое направление включает определенное количество критериев. Например, в перечне (Стационар) по управлению качеством их 24, по лекарственной безопасности - 25.

✅ Теперь задача - распределить работу по внедрению этих критериев на имеющиеся 12 месяцев.

Вы открываете почту а там:
запрос от территориального органа Росздравнадзора

В целях оценки соблюдения Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 785н, просим предоставить сведения и подтверждающие материалы о мероприятиях внутреннего контроля за период с _1.01.2026__ по _1.10.2026_.

Укажите количество проведенных плановых и целевых (внеплановых) проверок, основания проведения внеплановых проверок, основные выявленные нарушения и принятые меры.

Представьте обобщенные результаты учета и анализа нежелательных событий, включая их количество, категории, выявленные причины и мероприятия по предупреждению повторного возникновения.

Направьте результаты сбора и анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности, с указанием выявленной динамики и принятых управленческих решений.

Предоставьте сведения о результатах фармаконадзора и контроля безопасности медицинских изделий, включая выявленные нежелательные реакции и инциденты, направленные в Росздравнадзор сообщения и принятые меры.

Ответ и подтверждающие материалы просим направить до __________ по адресу __________ в обобщенном виде, без персональных данных пациентов.

Ваши действия?

🧩Блок 3. Доступность записи и управление ожиданием
Необходимо согласовать правила для всех каналов: регистратуры, телефона, сайта и других используемых сервисов.

❓Что делать, если свободных мест нет?
❓Как фиксировать неудовлетворенный запрос?
❓Как вести лист ожидания и предлагать освободившиеся места?
❓Когда передавать информацию о дефиците записи руководителю?

Порядок должен учитывать применимые требования к срокам ожидания и условиям оказания помощи.

🐭 Задача блока: сделать доступ к записи понятным, а неудовлетворенный спрос — видимым для руководителя.


🧩 Блок 4. Оформление записи и информирование пациента
Здесь закрепляются правила идентификации пациента, проверки контактных данных, внесения записи и предотвращения дублей.

Также определяется, что сообщить пациенту: дату, время, адрес, условия подготовки, необходимые документы и способ отмены записи.
Отдельно - правила защиты персональных данных.

🐭 Задача блока: обеспечить точную запись и дать пациенту достаточно информации для состоявшегося приема.


🧩 Блок 5. Изменение, отмена и восстановление записи
Нужен единый порядок действий при отсутствии врача, переносе приема, техническом сбое или отмене со стороны пациента.

❓Кто связывается с пациентом?
❓Как фиксируется уведомление?
❓Что делать, если связаться не удалось?
❓Кто организует альтернативу с учетом ситуации и допустимых сроков ожидания?

🐭 Задача блока: не просто убрать запись из системы, а обеспечить дальнейший маршрут пациента.


Для каждого блока в СОП важно указать ответственного, последовательность действий, место фиксации результата и порядок действий при отклонении.

И главное:❗️❗️ не стоит пытаться исправить дефицит врачей инструкцией для регистратуры.

СОП должен помогать выявлять такие проблемы и своевременно передавать их на управленческий уровень.

5️⃣ блоков, из которых складывается управляемая запись на прием

Чтобы запись перестала зависеть от опыта отдельного администратора, процесс нужно описать в СОП «Порядок формирования расписания и записи на прием».

В основу документа предлагаем положить пять блоков - каждый отвечает на один из рисков, рассмотренных выше.

🧩 Блок 1. Формирование и утверждение расписания

Нужно определить:
🟠кто формирует расписание и кто его утверждает;
🟠какие исходные данные учитываются: присутствие специалистов, длительность приемов, доступность кабинетов и оборудования;
🟠когда расписание открывается для записи;
🟠кто вправе его изменять и как фиксируются изменения.

🐭 Задача блока: не допустить появления записи, которую клиника фактически не может обеспечить.

🧩 Блок 2. Маршрутизация пациента и действия при срочном обращении
Следует описать, как сотрудник выбирает вид приема, уточняет цель обращения и проверяет условия записи.

Отдельно нужен порядок передачи обращения медицинскому работнику при признаках возможной неотложной ситуации: кому передать, каким способом и что делать, если ответственный недоступен.

🐭 Задача блока: направить пациента по правильному маршруту, не возлагая на регистратора медицинские решения за пределами его компетенции.

Расписание и запись на прием: пять рисков, которые нельзя оставлять без контроля

1⃣ Расписание не соответствует реальным возможностям клиники
Врач есть в расписании, но фактически отсутствует.
На сложный прием отведено столько же времени, сколько на короткую консультацию.
Кабинет или необходимое оборудование недоступны.

🔴 Что получает руководитель: задержки, очереди, перегрузку сотрудников, снижение качества приема.
А иногда - свободные кабинеты и простаивающих специалистов при жалобах пациентов на отсутствие записи.

2⃣ Пациент записан не туда или не тогда, когда ему нужна помощь
Пациента направили к неподходящему специалисту, записали на исследование без учета условий его проведения или предложили плановый прием в ситуации, требующей срочной оценки медицинским работником.

🔴Главный риск: задержка необходимой помощи и возможный вред здоровью.

Регистратор не должен ставить диагноз.
Но он должен знать, когда обычную запись необходимо прекратить и передать обращение медицинскому работнику.

3⃣ Доступ к записи непрозрачен и зависит от случая
По телефону мест нет, через другой канал они появляются. Листы ожидания ведутся в личных блокнотах. Освободившиеся места распределяются без понятного порядка.

🔴 Результат: помощь становится менее доступной, растет число повторных обращений и жалоб.
Руководитель не видит реального спроса и не может обоснованно управлять расписанием.

4⃣ При записи теряются или искажаются сведения
Перепутаны пациенты, неверно указан телефон, создана двойная запись, не сообщены условия подготовки.
Данные пациента обсуждаются так, что их слышат посторонние.

🔴 Последствия: сорванные приемы и исследования, ошибки идентификации, риски нарушения конфиденциальности, дополнительные затраты времени сотрудников.

5⃣ Изменения расписания не доводятся до пациента
Врач заболел, прием перенесли, но пациент об этом не узнал.
Запись отменили, а подходящую замену не предложили.

🔴 Итог: пациент приходит напрасно, необходимая помощь откладывается, возникают конфликт и потеря доверия к клинике.

➡️Именно эти пять рисков должны стать основой стандартизации.
Не «инструкция ради инструкции», а понятный порядок, который помогает предотвращать конкретные сбои.

💡 ВКК
Поликлиника 2.0
Организация регистратуры

⚙️7.2.2. Порядок формирования расписания и записи на прием в МО
⚙️7.2.3. Порядок мониторинга и анализа доступности записи на прием к врачу

«Пациентов записали, врачи принимают - значит, процесс работает?»

❌Не всегда.
За внешне заполненным расписанием могут скрываться перегруженные специалисты, недоступные приемы, потерянные записи и пациенты, которые не получили помощь вовремя.

Для руководителя поликлиники это не просто проблема регистратуры.
✅ Это вопрос безопасности пациентов, нагрузки сотрудников, доступности помощи и устойчивой работы всей медицинской организации.

Поэтому при выстраивании системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности - ВКК и БМД - стоит начать не с написания инструкции, а с определения рисков.

Документы ВКК и БМД

В рамках выстраивания системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности необходимо стандартизировать текущие процессы по всем направлениям работы медицинской организации.

В качестве основы для стандартизации целесообразно использовать Практические рекомендации Росздравнадзора и содержащиеся в них критерии.
Такой подход позволяет последовательно описать порядок работы, установить единые требования к действиям сотрудников и организовать проверку их выполнения.

Как правило, один критерий можно рассматривать как основу для описания одного операционного процесса в клинике.

При этом важно обеспечить три взаимосвязанных условия:
✅Наличие утвержденного стандарта - документа, определяющего, как должен выполняться процесс.
✅Знание стандарта сотрудниками - понимание порядка действий, своих обязанностей и зон ответственности.
✅Применение стандарта в повседневной работе - фактическое выполнение установленных требований.

Таким образом, стандартизация не ограничивается разработкой документа.
❗️Необходимо также обучить сотрудников и убедиться, что установленный порядок действительно соблюдается на практике.

Для этого по каждому процессу целесообразно подготовить комплект из трех взаимосвязанных документов: СОП, алгоритм действий и проверочный чек-лист.

1. Стандартная операционная процедура - СОП
СОП - это основной документ, который устанавливает единый порядок выполнения конкретного процесса в медицинской организации.

В нем необходимо четко описать:
🔴цель процедуры и область ее применения;
🔴участников процесса и их ответственность;
🔴последовательность действий;
🔴условия и ресурсы, необходимые для выполнения процедуры;
🔴порядок документирования;
🔴способы контроля выполнения установленных требований.

СОП должен быть понятным, практически применимым и соответствовать реальным условиям работы медицинской организации.
После утверждения он становится единым стандартом для всех сотрудников, участвующих в данном процессе.

2. Алгоритм действий сотрудника
На основании СОП разрабатывается алгоритм - короткая пошаговая инструкция, которая помогает сотруднику быстро сориентироваться и выполнить необходимые действия в правильной последовательности.

Алгоритм не заменяет СОП, а представляет его основные положения в компактной и наглядной форме.
В нем следует отразить ключевые этапы работы, обязательные действия и, при необходимости, порядок действий в нестандартных ситуациях.

➡️Такую инструкцию удобно использовать при обучении сотрудников, а также разместить непосредственно на рабочем месте.
➡️Например, распечатанный и заламинированный алгоритм может служить памяткой, к которой сотрудник обращается при необходимости.

3. Проверочный чек-лист
Проверочный чек-лист разрабатывается на основании СОП и используется для оценки того, насколько сотрудники знают установленный порядок и соблюдают его в своей работе.

Он должен включать пункты, позволяющие проверить:
🟡знание основных требований СОП;
🟡понимание последовательности действий и своей ответственности;
🟡владение необходимыми практическими навыками;
🟡фактическое выполнение процедуры в соответствии с утвержденным стандартом;
🟡правильность оформления предусмотренной документации.

Пункты чек-листа должны быть конкретными и проверяемыми.
Важно оценивать не только способность сотрудника объяснить порядок действий, но и то, как он выполняет эти действия в реальной рабочей ситуации.

Единая логика стандартизации
СОП, алгоритм и проверочный чек-лист образуют единую систему:

СОП устанавливает порядок работы → Алгоритм помогает освоить и соблюдать этот порядок → Чек-лист позволяет проверить знания и фактическое выполнение требований.

Такой подход делает процессы понятными и воспроизводимыми, упрощает обучение сотрудников, помогает своевременно выявлять отклонения и создает основу для постоянного повышения качества и безопасности медицинской деятельности.

В команду главного врача (Луганская Народная Республика) требуются врачи-методисты и врачи-статистики.

Ищем специалистов в области организации здравоохранения, которым важны личностный рост и профессиональное развитие и которые хотят не просто вести отчётность, а влиять на то, как устроена работа больницы.

Чем предстоит заниматься
🔜Вместе с нами выстраивать интегрированную систему менеджмента качества во исполнение приказа Минздрава России № 785н, с опорой на практические рекомендации 🔜Росздравнадзора и международный стандарт ISO 7101 как систему управления медицинской организацией.

Что мы предлагаем
🌟Постоянное повышение уровня знаний: обучение и работу с современными инструментами управления качеством.
🌟Участие в республиканских проектах в области СМК.
🌟Участие в федеральных проектах по качеству: подготовку к Премии Правительства Российской Федерации в области качества и программы наставничества.
🌟Возможность развиваться как научный сотрудник: заниматься научной работой и готовить диссертационное исследование.
🌟Совместное участие в проектах медицинского университета.
🌟Достойную заработную плату.
🌟Обеспечение жильём.
🌟Опытного наставника, который поможет быстро войти в работу и расти дальше.

Кого мы ждём
🔴Врачей-методистов и врачей-статистиков, которые готовы учиться, мыслить системно и работать в команде над реальными изменениями.

🔴Также для полноценной системы менеджмента качества мы ждём
🔴Врачей-кардиологов, врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей-неврологов, врачей-рентгенологов которые, помимо клинической работы, станут экспертами при 🔴проведении экспертизы качества медицинской помощи.
🔴Врачей-эпидемиологов.
🔴Врачей — клинических фармакологов.

📞 Контакты: Александр Владимирович, тел. +7 (959) 546-87-02

📩 Резюме направляйте с пометкой «Команда СМК».
sherbinaleksandr@mail.ru