Ошибки в пилотировании и потеря осознанности: как А320 «Аэрофлота» оказался на грани сваливания в Нижнем.
Росавиация завершила расследование серьёзного авиаинцидента с А320 (RA-73753) «Аэрофлота», выполнявшего 22 июля рейс SU725 Анталья — Нижний Новгород. Комиссия подтвердила то, о чём мы
сообщали: командир воздушного судна при уходе на второй круг в условиях грозовой деятельности потерял ситуационную осознанность и допустил ошибки в пилотировании. В результате самолёт оказался в режиме, близком к сваливанию: тангаж достиг 30,59°, крен — 46°, приборная скорость поднялась до 196 узлов при пределе 185, перегрузка составила 1,92g. В этот момент в управление вмешался второй пилот и исправил избыточный крен. При этом к качеству проведённого расследования есть серьёзные претензии: комиссия Центрального МТУ Росавиации не установила, что именно происходило в кабине, какие сигнализации и системы защиты Airbus сработали, почему командир потерял осознанность и как избежать повторения подобного в будущем.
Командиру воздушного судна 50 лет, он выпускник Армавирского высшего военного авиационного училища лётчиков 1998 года. Его общий налёт — почти 10 тысяч часов, из них командиром на А320 — более 5700. Второму пилоту 29 лет, он выпускник Санкт-Петербургского государственного университета гражданской авиации 2019 года, его налёт — около 3600 часов, на А320 — 3426.
Погодные условия при заходе были сложными: гроза, ливневый дождь, кучево-дождевая облачность с нижней границей 1200 метров и порывистый ветер до 13 м/с. Экипаж наблюдал грозовую облачность восточнее и южнее ВПП, а на курсе захода — ливневые осадки, через которые просматривалась полоса. Высота полёта по схеме была ниже облачности более чем на 300 метров, что давало возможность пройти вне зоны осадков. Экипаж дополнительно обговорил действия на случай сдвига ветра и согласовал с диспетчером курс ухода на второй круг. Также было принято решение о смене ролей: командир, ранее выполнявший функции контролирующего пилота, взял на себя функции пилотирующего. При прослушивании внутрикабинных переговоров выяснилось, что второй пилот предлагал выполнить заход в промежуточной конфигурации механизации крыла CONF 3, однако командир счёл риски такого варианта превышающими риски от захода в выбранной ранее конфигурации.
В процессе снижения по глиссаде, находясь в CONF 3 с выпущенными шасси, самолёт начал набирать скорость. Автомат тяги был установлен в режим малого газа, дополнительных действий по гашению энергии пилотирующий пилот не предпринимал. В итоге на скорости, близкой к максимальной для данной конфигурации, на высоте около 1500 футов командир, не отключая автопилот, прервал заход и установил двигателям взлётный режим режим TOGA. После этого рост скорости усилился.
Со слов командира, в целях предотвращения выхода параметров скорости за максимально допустимые он инстинктивно потянул штурвальную ручку на кабрирование. Автопилот отключился автоматически, а тангаж увеличился выше допустимых для манёвра ухода значений. Набор высоты продолжился выше установленной схемой. Со слов второго пилота, именно рост скорости, отключение автопилота и резкое увеличение тангажа привели к тому, что им не была выполнена уборка механизации в положение CONF 2, как того требует процедура.
Для предотвращения входа в зону грозовой деятельности, выполняя пилотирование в ручном режиме в условиях значительной турбулентности, командир выполнил отворот на согласованный с диспетчером курс 220°. При выполнении этого манёвра за три секунды правый крен увеличился до 46°. Одновременно началась потеря высоты с ростом скорости выше максимально допустимой для данной конфигурации, со срабатыванием сигнализации MASTER WARNING. Чтобы остановить дальнейший рост скорости, командир резко увеличил тангаж до 30,59°, создав перегрузку 1,92g, при этом автоматически подключилась функция автомата тяги ALPHA FLOOR.
В момент ухода на второй круг самолёт находился в CONF 3, приборная скорость составляла 180 узлов, высота — 2088 футов. В первые полминуты манёвра скорость колебалась от 186 до 132 узлов, высота выросла до 3648 футов, двигатели вышли на TOGA, тангаж доходил до 25,312°, крен — до 9,844°. Затем, в течение следующих 43 секунд, при CONF-3 и пределе 185 узлов приборная скорость поднялась до 196 узлов — на 11 узлов выше ограничения. Тангаж в этом интервале менялся от 0,352° до 30,586°, крен — до 46°. Высота выросла с 3632 до 5100 футов, режим двигателей скакал между IDLE, CLIMB и FLX-MCT. Уборка механизации началась только почти через минуту после ухода на второй круг. К тому моменту скорость упала до 171–175 узлов. Позже, уже на CONF 1, скорость снова подскочила до 238 узлов при пределе 230.
Согласно материалам расследования, второй пилот на протяжении всего времени после начала ухода на второй круг передавал экипажу информацию о параметрах полёта в соответствии с технологией работы экипажа. По данным средств объективного контроля, он также вмешался в управление самолётом для исправления избыточного правого крена.
Члены комиссии пришли к выводу: командир не учёл возможность захода в промежуточной конфигурации CONF 3 в данных погодных условиях, недостаточно использовал возможности самолёта по гашению скорости с использованием SPEEDBRAKES на глиссаде, что привело к прерыванию захода. При уходе на второй круг им были допущены ошибки в пилотировании, которые привели к выходу параметров полёта за нормальный диапазон эксплуатации — неоднократному превышению максимально допустимой скорости и избыточному крену более 35°. Экипажем нарушены требования технологии работы при выполнении ухода на второй круг по порядку уборки механизации и шасси.
Причиной серьёзного авиаинцидента названы ошибки в технике пилотирования командира, выразившиеся в избыточных воздействиях на органы управления, нарушение последовательности процедур и требований технологии работы экипажа, а также потеря ситуационной осознанности и неготовность к уходу на второй круг.
Рекомендации Росавиации сводятся к тому, чтобы руководство «Аэрофлота» рассмотрело отчёт в рамках собственной СУБП, ознакомило лётный состав с материалами, уделило внимание условиям выполнения захода в промежуточной конфигурации, провело работу по определению косвенных признаков сдвига ветра, обеспечило контроль знаний процедур ухода на второй круг и действий при сдвиге ветра на А320 и А330, а также организовало внеплановую тренировку этих процедур.
В отчёте сказано, что недостатков при проведении расследования не было выявлено. Однако анализ документов свидетельствует об обратном.
После события «Аэрофлот» в добровольном донесении в Росавиацию сообщил только о срабатывании сигнализации превышения скорости OVERSPEED в течение 2–3 секунд при уходе на второй круг, не отразив дальнейшее развитие событий. Лишь после огласки Росавиация квалифицировала событие как серьёзный авиационный инцидент и начала расследование.
При этом содержание отчёта свидетельствует о формальности проведённого расследования. В основе документа — двухстраничный анализ действий пилотов, выполненный членом комиссии — ведущим пилотом-инспектором отдела лётного инспектирования ДУБП «Аэрофлота», — и справка с результатами обработки полётной информации. При этом в документе не анализируется работа сигнализаций и автоматических систем защиты Airbus, не раскрыта роль второго пилота и другие обстоятельства, необходимые для понимания и оценки развития события.
Комиссия не установила причинно-следственных связей: она лишь констатировала ошибки в пилотировании и потерю ситуационной осознанности, но не разобрала их причины и сопутствующие факторы. Расследование проведено с нарушением основополагающего принципа многофакторности, а рекомендации по его итогам сформулированы в общих выражениях.
